MODELO DE HISTORIA PSICOLOGICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Estado civil
Grado de instrucción
Ocupación
Derivado por
Dirección
Teléfono
Persona responsable
Parentesco
Dirección
Teléfono
Fecha de entrevista
Lugar de entrevista
Psicoterapeuta

Observaciones

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta: “…………………………………………”

Problema 1:_________________________
(Presentación actual del problema, se toma en cuenta los últimos 60 días)
a) Descripción: a nivel motor, fisiológico, emocional, cognitivo, social
b) Medición: frecuencia, intensidad, duración, latencia
c) Mantenimiento: situación antecedente, consecuencias ambientales

Desarrollo cronológico del problema (a través de los años, considerando)

a) Inicio: adquisición por condicionamiento clásico o vicario
b) Descripción
c) Medición: frecuencia, intensidad, duración, latencia
d) Mantenimiento: situación antecedente, consecuencias ambientales

Problema 2:_________________________
(Presentación actual del problema, se toma en cuenta los últimos 60 días)
a) Descripción: a nivel motor, fisiológico, emocional, cognitivo, social
b) Medición: frecuencia, intensidad, duración, latencia
c) Mantenimiento: situación antecedente, consecuencias ambientales

Desarrollo cronológico del problema (a través de los años, considerando)

a) Inicio: adquisición por condicionamiento clásico o vicario
b) Descripción
c) Medición: frecuencia, intensidad, duración, latencia
d) Mantenimiento: situación antecedente, consecuencias ambientales

Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos previos

Opinión del paciente sobre su problema actual

III. HISTORIA PERSONAL

3.1. Desarrollo inicial (embarazo, parto, etc.)
3.2. Conductas inadecuadas resaltantes de la infancia (rabietas, tartamudeo, fobias, tics,
enuresis, hiperactividad, conducta antisocial, etc.)
 3.3. Actitudes de la familia frente al niño (reforzamiento, castigo, intermitencia, otros)
3.4. Educación (describir situaciones relevantes)

Estudios Concluyo Presento problemas de Rendimiento

SI NO Adaptación Aprendizaje Conducta Bajo Promedio Alto
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior
Técnico
Superior
Universitario

3.5. Área laboral

Historia de trabajos (inicio, tiempo, motivo de abandono)
Trabajo actual
3.6. Desarrollo psicosexual (primeras informaciones; masturbación, relaciones sexuales,
disfunciones, alteración del objeto sexual)
3.7. Educación y actitudes religiosas
3.8. Historia de interacción social
3.9. Enfermedades

IV. HISTORIA FAMILIAR

4.1. Datos familiares

Familiar Nombres Edad Instrucción Trabajo Procedencia

Padre
Madre
Hermano N°1
Hermano N°2
Hermano N°3
Hermano N°4
Hermano N°5
Esposa
Hijo N°1
Hijo N°2
Hijo N°3
Otros

4.2. Relaciones familiares

Relaciones entre padres
Relaciones padres – paciente
Relación paciente – hermanos
Relación paciente – esposa
Relación paciente – hijos
Relación hijos entre si
Otras personas integradas al grupo familiar

4.3. Antecedentes familiares (en consumo de drogas, en problemas psiquiátricos, otros)

V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Resumen (incluye explicación de los problemas identificados)
VI. DIAGNOSTICO FUNCIONAL
Problema 1:_____________________
Exceso Debilitamiento Déficit

Problema 2:_____________________
Exceso Debilitamiento Déficit

VII. ANALISIS FUNCIONAL

Problema 1:_____________________
Definición operacional

Antecedentes Conducta Consecuencias

Estímulos discriminativos  Motor Reforzadores y/o Castigos
 Externo  Fisiológico  Externo
 Interno  Social  Interno
 Emocional
 Cognitivo

Problema 2:_____________________
Definición operacional

Antecedentes Conducta Consecuencias

Estímulos discriminativos  Motor Reforzadores y/o Castigos
 Externo  Fisiológico  Externo
 Interno  Social  Interno
 Emocional
 Cognitivo

VIII. ANALISIS COGNITIVO

Problema 1:______________________

8.1. Repertorio básico conductual (autoestima, control de emociones, motivaciones, toma

de decisiones, solución de problemas)

8.2. Pensamientos distorsionados

Errores cognitivos Discurso

Filtraje
Pensamiento polarizado
Sobregeneralización
Interpretación del pensamiento
Visión catastrófica
Personalización
Falacia del control externo
Falacia de justicia
Culpabilidad
Debería
Razonamiento ilógico
Falacia de cambio
Etiqueta global
Tener razón
Falacia de la recompensa divina
 8.3. Creencias

Esquemas que tienen que Esquemas que tienen que ver Esquemas que tienen que
ver con la autonomía con el contacto ver con el valor personal
 De dependencia  De privación emocional  De ser defectuoso
 De sometimiento  De abandono  De ser incompetente
 De miedo a perder el  De desconfianza  De culpa
control de sí mismo  De aislamiento social  De vergüenza

IX. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES (Incluye sugerencias de programas de tratamiento

a desarrollarse para cada conducta