PICU Up !

: Impacto de una intervención de mejora de la

calidad para promover la movilización temprana en niños
críticamente enfermos *
BethWieczorek, DNP, PNP-AC1; Judith Ascenzi, DNP, RN, CCRN2; Yun Kim, MS, OTR / L3;
Hallie Lenker, PT, DPT, STAR / C3; Caroline Potter, MS, CCLS, CIMI4; Nehal J. Shata, MBBS1;
LaurenMitchell, MS, CCLS4; Catherine Haut, DNP, CPNP-AC, CCRN5,6; Ivor Berkowitz, MBBCh, MBA1,7;
Frank Pidcock, MD3,7; Jeannine Hoch, MA, CCC-SLP7; Connie Malamed, MA8; Tamara Kravitz, MS8;
Sapna R. Kudchadkar, MD1,7

Objetivo: Determinar la seguridad y viabilidad de un programa de Intervención: Este proyecto de mejora de la calidad incluyó una fase de referencia de

movilización temprana en una UCIP. atención habitual, seguida de una fase de mejora de la calidad que implementó un plan

Diseño: Diseño observacional pre-post. de actividades multicomponente, interdisciplinario y escalonado para promover la

Configuración: UCIP en un hospital académico terciario de Estados Unidos. movilización temprana de los niños críticamente enfermos.

Pacientes: Pacientes pediátricos críticamente enfermos ingresados en UCIP.
* Ver también p. 1194.
1Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Centro
Infantil Charlotte R. Bloomberg, Facultad de Medicina de la Universidad Johns
Hopkins, Baltimore, MD.
2 Departamento de Enfermería Pediátrica, Centro Infantil Charlotte R.
Bloomberg, Hospital Johns Hopkins, Baltimore, MD.
3 Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.
4 Departamento de Vida Infantil, Centro Infantil Charlotte R. Bloomberg,
Hospital Johns Hopkins, Baltimore, MD.
5Escuela de Enfermería de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD.
6 Pediatrix Medical Group, Hospital de Niños Herman-Walter Samuelson en
Sinai, Baltimore, MD.
7Departamento de Pediatría, Centro Infantil Charlotte R. Bloomberg,
Hospital Johns Hopkins, Baltimore, MD.
8 Aprendizaje interactivo, Johns Hopkins Medicine, Baltimore, MD.
Mediciones y resultados principales: Los datos se recopilaron y
analizaron de julio a agosto de 2014 (fase de preimplementación) y de julio
a agosto de 2015 (posimplementación). La muestra del estudio incluyó a
200 niños de 1 día a 17 años que ingresaron en la UCIP y tuvieron una
estadía de al menos 3 días. PICU Up! la implementación condujo a un
aumento en las consultas de terapia ocupacional (44% vs 59%;p = 0,034) y
consultas de fisioterapia (54% vs 66%; p = 0,08) en el día 3 de la UCIP. La
mediana del número de movilizaciones por paciente en el día 3 de la UCIP
aumentó de 3 a 6 (p < 0,001). Más niños participaron en actividades de
movilización después de la UCIP Up! intervención en la UCIP el día 3,
incluida la colocación activa de la cama (p < 0,001) y deambulación (p =
0,04). No se produjeron eventos adversos como resultado de las primeras
actividades de movilización. Las barreras más comunes para la
movilización temprana después de la UCIP Up! la implementación fue la
disponibilidad de equipo apropiado. El programa fue recibido
positivamente por el personal de la UCIP.

PICU Up! es una marca registrada de Johns Hopkins University. Conclusiones: La implementación de un programa estructurado y estratificado

El contenido digital complementario está disponible para este artículo. Las citas de URL
de movilización temprana en la UCIP fue factible y no generó eventos adversos.
directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las versiones HTML y PDF PICU Up! mayor participación de la fisioterapia y la terapia ocupacional en el
de este artículo en el sitio web de la revista (http://journals.lww.com/pccmjournal). cuidado de los niños y aumento de las actividades de movilización temprana,
La Dra. Malamed reveló otro apoyo: produjo el curso de eLearning como incluida la deambulación. Una intervención combinada para crear un entorno de
consultora y se le pagó por el trabajo de programación y gráficos. Recibió fondos
curación en la UCIP con actividad estructurada puede tener beneficios para los
de Johns Hopkins Medicine. El Dr. Kravitz recibió apoyo para la investigación de
artículos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), Wellcome Trust / COAF, resultados a corto y largo plazo de los niños críticamente enfermos. (Pediatr Crit
Austrian Science Fund (FWF), Bill & Melinda Gates Foundation, Banco Mundial, Care Med 2016; 17: e559 – e566)
Research Councils UK (RCUK), Howard Hughes Medical Institute (HHMI) y otros.
Palabras clave: rehabilitación aguda; niños; movilización temprana; unidades de
El Dr. Kudchadkar recibió el apoyo del premio Johns Hopkins CTSA número
5KL2RR025006 del Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales cuidados intensivos; dormir
de los Institutos Nacionales de Salud y el Programa de Becas Sommer de la
Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg. Los autores restantes han
revelado que no tienen ningún conflicto de intereses potencial.

T
Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo electrónico a: skudcha1@jhmi.edu

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estabilización, manejo de procesos críticos de enfermedades,
Mundial de Sociedades de Cuidados Intensivos y Críticos de Pediatría El enfoque central
y reversión de la atención
de la insuficiencia en laComo
orgánica. UCIPresultado,
es la reanimación,
los niños son
DOI: 10.1097 / PCC.0000000000000983 a menudo sedado, restringido y confinado a la cama durante un período prolongado

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 Wieczorek y col.
períodos debido a los beneficios percibidos de seguridad, comodidad y
estabilidad hemodinámica (1). Una cultura de inmovilidad puede tener
varias implicaciones a corto y largo plazo para los niños críticamente
enfermos y sus familias (2-4), afectando negativamente los ritmos
circadianos y aumentando potencialmente el riesgo de delirio (5-10). El
posicionamiento ineficaz y la movilidad limitada contribuyen a una alta
frecuencia de úlceras por presión tanto en bebés como en niños (11-13).
Además, los niños que sobreviven a su enfermedad pueden experimentar
problemas residuales perceptivo-motores, psiquiátricos y de
comportamiento como secuelas de una enfermedad crítica (8).
Los datos de las UCI de adultos demuestran que los enfoques
estructurados e interdisciplinarios para la movilización temprana se
asocian con una reducción de la estancia hospitalaria y en cuidados
intensivos, una mejora de la fuerza muscular y la autopercepción del
estado funcional y una disminución de la sedación, el delirio y la duración
de la ventilación mecánica (14-17) . Aunque la literatura pediátrica con
respecto a las prácticas de movilización temprana está emergiendo, los
datos disponibles indican que las actividades de movilización temprana
para el niño críticamente enfermo son probablemente seguras y factibles y
pueden tener beneficios a corto y largo plazo (18-21).
El objetivo general de este proyecto de mejora de la calidad (QI)
fue evaluar un protocolo estructurado e interdisciplinario de
rehabilitación temprana y movilidad progresiva, “PICU Up!” Para todos
los niños críticamente enfermos en una PICU académica grande de
atención terciaria. Anteriormente, la derivación de niños para terapia
y movilización quedaba a discreción de los proveedores médicos sin
estandarización ni pautas. Los objetivos de PICU Up! iban a
proporcionar un mecanismo interdisciplinario estandarizado, basado
en la evidencia para aumentar el nivel de actividad de cada niño de
manera segura y al mismo tiempo iniciar y promover una cultura de
movilidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Descripción general de la configuración, el diseño y los pacientes del proyecto
El PICUUp! La iniciativa se desarrolló utilizando un marco de MC
establecido y estructurado (que se describe a continuación en “Proceso de
MC”) y se evaluó mediante un diseño pre-post (22). El escenario fue la UCIP
Johns Hopkins, una unidad combinada médico-quirúrgica académica, de
atención terciaria, con 40 camas y habitaciones para un solo paciente que
brinda atención a niños de 1 día a 21 años. Las proporciones de
enfermeras registradas por pacientes son 1: 1 o 1: 2, según la agudeza del
paciente. Las consultas y los tratamientos con el terapeuta ocupacional
pediátrico (OT), el fisioterapeuta (PT) y el patólogo del habla / lenguaje
están disponibles cuando lo solicita un proveedor médico. El personal de
fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales que atiende a los niños en la
UCIP también trabaja en otras unidades del hospital. PICU Up! se
implementó sin ningún recurso adicional de personal o equipo.
Se utilizó una estrategia de muestreo de conveniencia y no
probabilística para la evaluación del programa. Los criterios de inclusión
fueron niños de 1 día a 17 años que requirieron ingreso en UCIP durante
tres o más días. Los criterios de exclusión incluyeron oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO), tórax o abdomen abiertos, fracturas
inestables u órdenes médicas que especifiquen actividades alternativas.
Los gráficos de los primeros 100 niños consecutivos que cumplieron con
los criterios de inclusión se revisaron retrospectivamente antes (de julio a
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Agosto de 2014) y después (julio a agosto de 2015) implementación
del protocolo de movilidad. PICUUp! se implementó entre marzo y
mayo de 2015. Este proyecto de QI fue revisado exhaustivamente y
reconocido por la Junta de Revisión Institucional (IRB) de Johns
Hopkins como “QI” y no requirió la aprobación del IRB.
Proceso de QI
El modelo de QI estructurado utilizado para el PICU Up! iniciativa destinada
a generar un cambio en la práctica a través del enfoque de las “cuatro E”:
involucrar, educar, ejecutar y evaluar (22). Para lograr esto, un equipo
colaborativo interdisciplinario de QI, el PICU Up! Se creó el Grupo de
Trabajo. Participación en el PICU Up! El grupo de trabajo estuvo abierto a
todo el personal de la UCIP interesado. Los participantes activos incluyeron
al menos un campeón de cada uno de los siguientes grupos: médicos,
enfermeras practicantes, enfermería, terapeuta ocupacional,
fisioterapeuta, especialistas en vida infantil, patología del habla y el
lenguaje, terapia respiratoria y medicina de rehabilitación. Este grupo
central de personas se reunió semanalmente durante 18 meses para
planificar (involucrar y educar) el proyecto de MC antes de su ejecución y
evaluación.
Primero, los campeones del equipo interdisciplinario llevaron a cabo grupos
focales con todas las partes interesadas de sus respectivas disciplinas para
presentar el problema e identificar los facilitadores basados en la UCIP y las
barreras para la movilización temprana. En segundo lugar, el grupo trabajó en
conjunto para desarrollar pautas para la movilización en la UCIP basadas en la
retroalimentación proporcionada por los grupos focales y la literatura previa
sobre la movilización temprana (14, 22). En tercer lugar, se desarrollaron
recursos educativos para todo el personal de la UCIP (descritos a continuación en
“Recursos educativos para el personal”). Finalmente, el equipo interdisciplinario
determinó medidas de resultado válidas y factibles basadas en estudios de MC
de movilización temprana de adultos previamente publicados para evaluar el
desempeño.
El PICU Up! Programa
Componentes de PICU Up! incluyó un plan de actividades escalonado
basado en variables clínicas y criterios de exclusión (Tabla 1).
Una base de PICU Up! fue la implementación de la promoción de la
higiene del sueño y la detección sistemática del delirio en todos los
niños. Cada nivel de actividad se conectó con un conjunto de
intervenciones, escritas para promover la individualización basada en
las necesidades únicas del niño. También se incluyeron criterios para
pausar la actividad y reevaluar al niño antes de continuar la actividad (
Tabla 2).
Se determinó que el nivel de actividad de cada niño se discutiría y
establecería durante las rondas matutinas, y la enfermera de cabecera
informaría el PICU Up! nivel (1, 2 o 3) en base a los criterios establecidos
(Tabla 1). El equipo interdisciplinario que atiende al paciente consideró el
nivel de actividad y el objetivo de actividad del día durante las rondas. La
enfermera de cabecera registró esta información en la nota de objetivos
diarios del registro electrónico, que estaba disponible para todos los
proveedores, y evaluó la idoneidad del nivel de actividad a lo largo del día.
Las actividades pueden ser implementadas por enfermeras y / o terapeutas
en función de sus habilidades específicas y las necesidades del niño. El
PICU Up! Los niveles estaban destinados a proporcionar pautas para las
actividades apropiadas, con la opción de realizar actividades más
avanzadas (es decir,
Diciembre de 2016 • Volumen 17 • Número 12
 Investigaciones clínicas en línea

Tabla 1. PICU Up! Niveles y plan de actividades por niveles

Excluido de Oxigenación por membrana extracorpórea
PICU Up! niveles
Tórax abierto
y actividades
Abdomen abierto

Fractura inestable

Órdenes médicas que especifican una actividad alternativa

PICU Up! Nivel Parámetros de inclusión Ocupaciones

Nivel 1 Intubado con Fio2> 60% o Luces encendidas / sombreado a las

09:00 Cama / baño / peso a las 23:00

Intubado con PEEP> 8 o Luces atenuadas / apagadas a las 23:00

aumentar la iluminación según sea necesario para los cuidados / intervenciones

Vía aérea difícil intubada o Televisión limitada a 30 minutos a la vez y un objetivo

de <2 h / d para niños> 2 años
Nueva traqueotomía Cabecera de cama elevada ≥ 30 °

o Gire cada 2 horas durante el día y cada 4 horas por la noche

Evento neurológico agudo Colocado en una posición de apoyo al desarrollo o según lo

recomendado por OT / PT
o
Consulta de OT por UCIP el día 3
Sedado y SBS –3 a –2 o
Consulta de PT según sea necesario

Vasopresor distinto de milrinona

Nivel 2 Intubado o traqueotomía con Fio2 ≤ 60% + / o Actividades de nivel 1 más

PEEP ≤ 8 y SBS –1 a +3 Toque positivo para bebés / niños pequeños
o Sentados en la cama TID
Soporte no invasivo con Fio2> 60% o El equipo considerará OOB para presidir + / o ambulación Consulta

de OT / PT antes del día 3 de la UCIP

Diálisis / terapia de reemplazo renal Evaluar la dificultad de comunicación o fonación y
o consultar SLP
Acceso femoral Evaluar la disposición para tragar en niños de alto riesgo y
consultar a SLP
Evaluar la necesidad de un horario diario
Método de evaluación de la confusión preescolar-UCI o método de
evaluación de la confusión pediátrica-UCI BID

Nivel 3 Soporte pulmonar no invasivo con Fio2 ≤ 60% Nivel 1 y 2 más

o OOB a la silla TID o sentado en la cama TID si la silla adecuada
Soporte pulmonar basal o no está disponible
Ambular BID si el control del maletero está presente

Drenaje ventricular externo despejado por

neurocirugía y SBS –1 a +3
BID = dos veces al día, OOB = fuera de la cama, OT = terapeuta ocupacional, PEEP = presión positiva al final de la espiración, PT = fisioterapeuta, SBS = State Behavioral
Escala, SLP = patología del habla y lenguaje, TID = tres veces al día.

deambulación de un paciente intubado) con discusión en equipo
interdisciplinario individualizada para el niño.
Recursos educativos para el personal
Los recursos educativos se presentaron en reuniones, presentaciones y comunicaciones
en línea para garantizar la participación de todas las partes interesadas de la UCIP. Se
dispuso de un procedimiento formal escrito para el personal a través del portal de
políticas en línea de Johns Hopkins. Los materiales educativos formales incluyeron un
módulo de aprendizaje en línea obligatorio de 10 minutos sobre la rehabilitación
temprana en pacientes críticamente enfermos, que incluía una breve descripción
general de los temas relevantes para adultos y niños.
literatura. Luego, el módulo pasó a escenarios interactivos basados
en casos para ilustrar la aplicación de PICU Up! criteriosFigura
complementaria 1, Contenido digital suplementario 1, http://
links.lww.com/PCC/A326—leyenda, Contenido digital suplementario
7, http://links.lww.com/PCC/A332; Figura complementaria 2,
Contenido digital complementario 2, http://links.lww.com/ PCC / A327
— leyenda, Contenido digital complementario 7, http: // links.lww.com/
PCC/A332; Fig.3 complementario, Contenido digital suplementario 3,
http://links.lww.com/PCC/A328—legend, Contenido digital
suplementario 7; yFig.4 complementaria,
Contenido digital complementario 4, http://links.lww.com/PCC/

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Tabla 2. Criterios para "Descansar y reevaluar" ¡Desde
PICU Up! Tarjeta de bolsillo distribuida a todo el
personal
Cambio en la frecuencia cardíaca, 20% Cambio en la
presión arterial, 20% Cambio en la frecuencia
respiratoria, 20% Disminución de la saturación de
oxígeno arterial, 15%
Incrementar Fio2, 20%
Aumentar C al final de la mareao2, 20%
de asincronía del ventilador
Asincronía de presión positiva continua / binivel en las vías respiratorias
Dificultad respiratoria
Nueva arritmia
Preocupaciones hemodinámicas
Cambio en el estado mental
Preocupación por el dispositivo de las vías respiratorias, el acceso vascular o la
integridad del drenaje ventricular externo
Comportamiento que interfiere con una actividad segura
Cambios en los signos vitales basados en el valor de referencia antes del inicio de la actividad.
A329 — leyenda, Contenido digital suplementario 7, enlaces http: //.
lww.com/PCC/A332), que muestra los componentes del módulo en línea.
Debido a que identificamos una necesidad simultánea de educación sobre
el delirio pediátrico entre el personal (23), se desarrolló un módulo
educativo paralelo para el delirio pediátrico utilizando los mismos casos
interactivos. Se distribuyó una tarjeta de bolsillo que resumía los niveles y
actividades a todos los miembros del personal.
Medidas de resultado de la UCIP
El equipo definió la movilización temprana como cualquier actividad pasiva o
activa que ocurriera dentro de los primeros 3 días de la admisión en la UCIP y
estuviera destinada a mantener o restaurar la fuerza y la función
musculoesqueléticas. En nuestra institución, tanto el fisioterapeuta como el
terapeuta ocupacional deben ser consultados formalmente por médicos o
enfermeras practicantes para trabajar con los pacientes. Los fisioterapeutas
facilitan la deambulación y la movilidad, mientras que la inmovilización, el rango
de movimiento, el asiento y el posicionamiento son competencia de los
terapeutas ocupacionales, con la colaboración del fisioterapeuta según sea
necesario. Las medidas de resultado primarias fueron las siguientes: 1) la
proporción de pacientes con consultas de TO y / o PT en el día 3 de la UCIP y 2) el
número y los tipos de actividades de movilización realizadas en el día 3 de la
UCIP. Las actividades se clasificaron como terapias en la cama o terapias de
movilidad. Las terapias en la cama incluían rango de movimiento pasivo, rango
de movimiento activo, posicionamiento activo o pasivo de la cama y entablillado.
Las actividades de movilidad incluían sentarse al borde de la cama, sentarse para
pararse, trasladarse, deambular y jugar. Las medidas de resultado secundarias
fueron las siguientes: 1) el número de veces y las razones por las que se
interrumpieron las actividades; 2) barreras a las actividades; y 3) eventos
adversos relacionados con la movilización, incluida la extubación o extracción
inadvertida de la vía. Se recopilaron datos para todas las medidas de resultado,
incluidas las actividades de movilización, los eventos adversos y las barreras para
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cada día de ingreso a la UCIP en todos los pacientes. Después de la
implementación, se envió un cuestionario de respuesta anónima y
voluntaria de cuatro preguntas estilo Likert a todo el personal de la UCIP
para recopilar comentarios generales sobre la UCIP Up! y barreras
continuas para movilizar al niño críticamente enfermo.
Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas se resumieron como proporciones para datos
binarios y categóricos. Las variables continuas se presentan como medias ±
Dakota del Sur o como medianas con rangos intercuartílicos (IQR), a menos que
se indique lo contrario. Comparaciones no ajustadas antes y después de la
implementación de PICU Up! se realizaron mediante el análisis de chi-
cuadrado, la prueba exacta de Fisher o la prueba de rango con signo de
Wilcoxon, según corresponda. A dos caraspag valor menor que
Se utilizó 0,05 para determinar la significación estadística. Todos los
datos fueron analizados con el paquete de software estadístico STATA
versión 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX).
RESULTADOS
Características del paciente
Se recopilaron datos de 100 niños con criterios de inclusión en el
grupo de preimplementación (675 días en UCIP) y de 100 niños en el
grupo de postimplementación (737 días en UCIP). Las características
de los grupos de pre y post implementación se resumen enTabla 3.
Los grupos fueron similares con respecto a la edad, el peso, los
diagnósticos de ingreso a la UCIP y las puntuaciones de riesgo de
mortalidad pediátrica. El PICU Up! El nivel no difirió entre los grupos
de pre y post implementación en el día 3 de la UCIP (p = 0,79).
Consultas de fisioterapia y ocupacional
Las consultas de TO aumentaron significativamente desde la fase
previa a la implementación hasta el día 3 de la UCIP (44% vs 59%; p =
0,034). El número de consultas de fisioterapia en la UCIP el día 3
aumentó pero no alcanzó significación (54% vs 66%;p = 0,08).
Ocupaciones
El número total de actividades de movilización de la UCIP en los primeros 3
días de ingreso fue de 465 antes de la implementación y 769 después de la
implementación, respectivamente. Como se muestra enCuadro 4, para el
día 3 de la UCIP, el número medio de actividades de movilización por
paciente antes y después de la UCIP Up! la implementación se duplicó de 3
a 6 (IQR, 2–5 y 3–7,5, respectivamente;p < 0,001). La proporción de niños
que reciben al menos una actividad en la cama aumentó significativamente
del 70% al 98% (p < 0,001). Aunque no hubo cambios en el rango de
movimiento pasivo, el posicionamiento pasivo de la cama, la inmovilización
o el rango de movimiento activo, hubo un aumento significativo en el
número de niños que recibieron posicionamiento activo de la cama (26% vs
57%;p < 0,001).
Más niños participaron en al menos una actividad de movilidad el día 3
después de PICU Up! implementación (63–76%;p = 0,05). Sin embargo, no
hubo un aumento en la proporción de niños que participaron en sentarse
en el borde de la cama, sentarse para pararse, trasladarse o jugar. Después
de PICU Up! implementación, el 27% de todos los niños habían
deambulado el día 3, aumentó desde el 15% antes de la implementación (p
= 0,04). Entre los niños mayores de o
Diciembre de 2016 • Volumen 17 • Número 12
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Tabla 3. Características de los pacientes antes y después de la UCIP Up! Implementación

Preimplementación Post-implementación
Característica (n = 100) (n = 100) paga

Edad, año, media (Dakota del Sur) 7,7 (5,6) 7,7 (5,4) 0,99
Peso, kg, media (Dakota del Sur) 26,8 (19) 27,3 (22) 0,86
Género, norte 0,02B

Masculino 67 51
Mujer 33 49
Categorías de admisión, norte 0,26
Médico 58 50
Quirúrgico 42 50
Intubado al ingreso 39 46 0,32
Condiciones preexistentes, norte

Deterioro motor 29 26 0,63

Discapacidad intelectual 32 27 0,44
Puntuación de riesgo de mortalidad pediátrica, media (Dakota del Sur) 4,9 (4,4) 5,4 (4,5) 0,36
Duración de la estancia en la UCIP, media (Dakota del Sur) 6,8 (5,4) 7,6 (6,9) 0,34
PICU Up! nivel: día 3,norte 0,79
1 7 11
2 18 17
3 64 60
Excluido 11 12
aDescriptivo, t prueba y pruebas de chi-cuadrado utilizadas para el análisis.

B Estadísticamente significante.

igual a 3 años, 20% (10/50) ambulado antes de PICUUp! implementación,
mientras que el 39% (22/56) deambularon después de la implementación (
p = 0,03). Ninguno de los 39 niños intubados oralmente deambulaba antes
de la UCIP Up !, mientras que cuatro de los 40 niños intubados oralmente
(10%) deambulaban después de la UCIP Up! implementación (Fig.5
complementario, Contenido digital complementario
5, http://links.lww.com/PCC/A330—legend, Contenido digital
suplementario 7, http://links.lww.com/PCC/A332).
barreras a las actividades y eventos adversos
Barreras a las actividades antes y después de la UCIP Up! implementación
en los primeros 3 días de ingreso a la UCIP se muestran enCuadro 5.
La preimplementación, la barrera informada con más frecuencia para las
actividades de movilización temprana según lo documentado por
enfermeras y / o terapeutas incluyó procedimientosn = 19), estado del
paciente (n = 10) y órdenes de reposo en cama (n = 3). Después de la
implementación, la barrera más frecuentemente reportada fue la falta de
equipo, específicamente dispositivos para sentarse y materiales de
No se informaron eventos adversos relacionados con la movilidad,
incluidas extubaciones no planificadas o desplazamientos de línea, en
ninguna de las fases del programa. Además, no hubo eventos
documentados de aborto de actividades de movilización una vez iniciadas
por criterios hemodinámicos, respiratorios, de dolor, de comportamiento o
de dolor.
Comentarios del personal de la UCIP
Noventa y cinco miembros del personal de la UCIP respondieron al cuestionario
de retroalimentación posterior a la implementación y el 58% de los encuestados
eran enfermeras. La mayoría del personal (95%) indicó que el PICUUp! Los
niveles fueron útiles en la planificación de actividades. El setenta y tres por ciento
informó que la tarjeta de bolsillo era el recurso más útil para el uso diario para
aumentar el conocimiento sobre la movilización del niño críticamente enfermo, y
el 68% estuvo de acuerdo en que tenían el apoyo necesario de los miembros del
equipo para aumentar la actividad del paciente. El apoyo de los fisioterapeutas y
terapeutas ocupacionales se informó como un valioso recurso de personal para

posicionamiento apropiados para la edad y el tamaño (n = 22), que se la movilización. Las barreras incluían no tener el personal adecuado para

informó solo dos veces antes de la implementación. Los procedimientos se movilizar al niño mientras se continuaba cuidando a los otros pacientes. Los

informaron con menos frecuencia como una barrera (n = 10) después de encuestados también indicaron que el equipo médico no siempre fue sensible a

PICUUp! La implementación y el estado del paciente continuaron las demandas competitivas de los cuidadores de cabecera cuando se discutió la
notificándose con una frecuencia similar (n = 11). movilización.

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TABLA 4. Actividades de movilización temprana: primeros 3 días de admisión a la UCIP

Actividad (número de niños que participan Preimplementación Post-implementación

en esa actividad) n = 100 n = 100 paga

Actividades en la cama, norte

Rango de movimiento pasivo 13 17 0,43

Colocación pasiva de la cama 41 47 0,39
Ferulización 3 9 0,08
Rango de movimiento activo 2 (2) 2 (1) 0,99
Posicionamiento activo de la cama 26 57 <0,001B
Al menos una actividad de cama 70 98 <0,001B
Actividades de movilidad, norte

Siéntese al borde de la cama 6 11 0,20

Sentarse para pararse 24 30 0,34
Transferir 48 46 0,77
Deambular 15 27 0,04B

Tocar 6 3 0,78
Otro 5 3 0,31
Al menos una actividad de movilidad 63 76 0,05B
a Pruebas descriptivas, exactas de Fisher y de chi-cuadrado utilizadas para el análisis, según corresponda.

B Estadísticamente significante.

TABLA 5. barreras a las actividades: primeros 3 días de admisión a la UCIP

Cantidad de veces que se informó de la barrera Preimplementación Post-implementación paga

Barrera <0,001
Niño rechazado 0 3
El padre se negó 1 3
Prueba / estudio / procedimiento / 19 10
cirugía Estado del paciente 10 11
Disponibilidad de equipo 2 22
Orden de reposo en cama 3 0
aPrueba exacta de Fisher utilizada para el análisis.

DISCUSIÓN
A través de un proceso de QI estructurado, el PICU Up! El Programa de
Rehabilitación Temprana y Movilidad Progresiva estableció una
intervención interdisciplinaria, multicomponente y estratificada para niños
críticamente enfermos ingresados en la UCIP. La implementación de una
intervención combinada para crear una cultura de movilidad en la UCIP fue
segura y factible y facilitó la participación formal de los fisioterapeutas y los
terapeutas ocupacionales en el cuidado de los niños en estado crítico.
Aunque PICUUp! condujo a un aumento en las actividades de movilización
temprana de niños críticamente enfermos, nuestra iniciativa de MC
identificó varias áreas para la educación y modificación continua.
Se ha demostrado que un enfoque estructurado y estratificado para la
rehabilitación de la UCI de adultos aumenta el éxito de la implementación
del programa de movilidad (14, 16, 24-28). En línea con
literatura para adultos, factores clave que fomentaron una cultura de
movilidad después de la UCIP Up! la implementación incluyó lo siguiente:
1) estandarización del flujo de trabajo, 2) facilitación de discusiones sobre los
objetivos de movilidad durante las rondas de trabajo matutinas, y 3)
identificación de actividades seguras para cada paciente en función de su nivel
de agudeza y necesidades específicas. A diferencia de la literatura para adultos,
los datos que respaldan la rehabilitación temprana en la UCIP se limitan a
estudios piloto, series de casos e informes de casos (21). Hasta donde sabemos,
este es el primer informe de una intervención de MC a gran escala y multifacética
destinada a promover una cultura de movilidad en el entorno de la UCIP.
PICU Up! aumentó significativamente la participación formal de los
terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas en el cuidado de niños críticamente
enfermos. Todo el personal determinó que estos recursos eran los más valiosos

e564 www.pccmjournal.org Diciembre de 2016 • Volumen 17 • Número 12

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en la creación de una cultura de movilidad en UCIP. Como muchos adultos y UCIP a nivel nacional, nuestra UCIP no
cuenta con personal de PT / OT dedicado (29), y debido a que los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales atienden
a niños en todo el hospital, deben ser consultados formalmente por médicos o enfermeras practicantes para trabajar
con pacientes de la UCIP. Por lo tanto, antes de la implementación, observamos que las consultas de fisioterapia /
terapia ocupacional se demoraban comúnmente para los niños más gravemente enfermos. Esta observación
concuerda con una encuesta canadiense reciente en la que los fisioterapeutas identificaron la necesidad de una
orden médica como la principal barrera para la rehabilitación de la UCIP (30). Antes de PICU Up! implementación,
incluso cuando las consultas de PT / OT se ordenaban temprano, las enfermeras y / o médicos a menudo rechazaban
al personal de terapia porque percibían que la agudeza del paciente era una contraindicación para las terapias de
rehabilitación. Esto fue particularmente cierto para los niños intubados. Además de crear un marco para la consulta
oportuna de PT / OT para todos los pacientes de la UCIP, fue crucial educar al personal sobre la amplitud de las
actividades de movilización temprana y capacitar al personal de PT / OT para abogar por la terapia. Las enfermeras
también utilizaron sesiones de fisioterapia / terapia ocupacional para aprender intervenciones simples de los
terapeutas que podrían facilitar entre sesiones. Las pautas para detener y reevaluar a los niños durante las
actividades de terapia también permitieron a todo el personal involucrado tener un modelo mental compartido. Las
enfermeras también utilizaron sesiones de fisioterapia / terapia ocupacional para aprender intervenciones simples
de los terapeutas que podrían facilitar entre sesiones. Las pautas para detener y reevaluar a los niños durante las
actividades de terapia también permitieron a todo el personal involucrado tener un modelo mental compartido. Las
enfermeras también utilizaron sesiones de fisioterapia / terapia ocupacional para aprender intervenciones simples
de los terapeutas que podrían facilitar entre sesiones. Las pautas para detener y reevaluar a los niños durante las
actividades de terapia también permitieron a todo el personal involucrado tener un modelo mental compartido.
El aumento de consultas de TO para el día 3 de la UCIP es consistente con los
estudios de movilidad previos y posteriores a la implementación que investigan
la actividad temprana en las UCI. A diferencia de los programas que demuestran
un aumento de las actividades de movilidad medidas por las unidades de
fisioterapia facturables, no observamos un aumento significativo en las
derivaciones de fisioterapia para el día 3 de la UCIP (31). Sin embargo, más niños
deambularon, lo que sugiere que PICU Up! facilitó una transición a la
deambulación temprana a través de un flujo de trabajo y debates optimizados.
Al igual que otros estudios pediátricos, nuestra intervención de MC a gran
escala no produjo ningún evento adverso relacionado con la movilización, como
la extubación involuntaria (18-20). Tampoco hubo informes de que un niño
necesitara terminar sus actividades antes de tiempo debido a una disminución
del estado fisiológico o del comportamiento. Este hallazgo probablemente esté
relacionado con el hecho de que diseñamos los niveles de movilidad en función
del nivel fisiológico y de desarrollo de cada niño.
Las barreras para la implementación de programas de
movilización temprana han sido bien documentadas en la literatura
para adultos (17). Para este estudio de MC, no se asignaron recursos
adicionales para personal o equipo y, de acuerdo con la experiencia
de la UCI para adultos, el personal de la UCIP indicó a través de la
documentación y los comentarios que la falta de equipo apropiado
fue un gran impedimento para movilizar a los pacientes después de la
UCIP! implementación. Aunque el PICU Up! El programa proporcionó
un enfoque simplificado para la movilización temprana, no se
pudieron realizar actividades específicas a pesar de la planificación del
equipo multidisciplinario en las rondas matutinas debido a las
barreras del equipo. Los desafíos de los equipos se magnifican aún
más en la población pediátrica debido a la naturaleza heterogénea de
las alturas y pesos de los pacientes. Los procedimientos se informaron
con menos frecuencia como una barrera después de PICUUp!
Finalmente, los criterios de exclusión para PICU Up! se basaron en
varios factores. Primero, para facilitar la implementación
Medicina pediátrica de cuidados intensivos
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Investigaciones clínicas en línea
, abordar los problemas de seguridad y optimizar la aceptabilidad del
programa entre el personal, decidimos excluir a los pacientes con
ECMO en la UCIP inicial Up! implementación dadas las necesidades
únicas de esta población de pacientes. Después de completar este
estudio, comenzamos a traducir el PICU Up! principios a los pacientes
con ECMO y están aumentando con éxito las actividades de
movilización en esta población. (Fig.6 complementario, Contenido
digital suplementario 6, http://links.lww.com/PCC/A331—legend,
Contenido digital suplementario 7, http://links.lww.com/PCC/ A332). El
PICU Up! Los criterios se modificarán después de una fase piloto con
directrices de actividad específicas de ECMO desarrolladas en
conjunto con el equipo de ECMO. En segundo lugar, los pacientes
posquirúrgicos con órdenes específicas que describen restricciones de
movilización fueron excluidos de la implementación inicial, aunque la
higiene del sueño y la detección del delirio estaban vigentes para
todos los pacientes. Lo mismo se aplica a los cofres abiertos y al
abdomen abierto. Con todo, la gran mayoría de los pacientes
quirúrgicos fueron incluidos en la UCIP Up! programa que fue bien
recibido por nuestros cirujanos.
Este estudio tuvo varias limitaciones importantes. En primer lugar, los datos
recopilados a partir de una muestra de conveniencia en un solo hospital
pediátrico académico pueden limitar la generalización. En segundo lugar, la
naturaleza retrospectiva de la recopilación de datos está limitada por la calidad
de la documentación, específicamente en lo que respecta a las barreras. En
tercer lugar, solo se incluyeron los niños que permanecieron en la UCIP durante
tres o más días, lo que limita la generalización para los pacientes con estadías
cortas. En cuarto lugar, no pudimos determinar los cambios en la incidencia de
delirio debido a que la detección del delirio aún no era una rutina en la fase
previa a la implementación. En quinto lugar, ¡no medimos el impacto de PICUUp!
implementación sobre la utilización de recursos y la carga de trabajo, una
dirección futura importante para la investigación dado que la mayoría de las
UCIP no tienen fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales dedicados.
Finalmente, no se recopilaron datos sobre la dosificación de sedantes-
analgésicos.
CONCLUSIÓN
Un enfoque multicomponente e interdisciplinario para la movilización
temprana de los niños ingresados en la UCIP es factible y no generó
eventos adversos. PICU Up! aumentó la participación formal de los
fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y aumentó las actividades de
movilización temprana, incluida la deambulación. Promover y mantener
una cultura de movilidad en la UCIP crea una base sólida para investigar
los efectos de la movilización temprana sobre los resultados funcionales en
niños críticamente enfermos para mejorar potencialmente los resultados a
corto y largo plazo al tiempo que proporciona un entorno de recuperación
de la UCIP.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos a las enfermeras, los médicos y el personal de la UCIP
de Hopkins que hicieron posible la implementación de la UCIP Up!
programa con su apoyo y pasión por la iniciativa. Agradecemos a los
Dres. Dale Needham y Michael Friedman por su apoyo integral a
nuestro trabajo para mejorar la cultura de la movilidad de los niños
críticamente enfermos. También nos gustaría agradecer a Claire
Levine por su ayuda editorial.
www.pccmjournal.org e565
 Wieczorek y col.
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