SITUACIÓN))CLÍNICA) DIAGNÓSTICO) TRATAMIENTO) SEGUIMIENTO)

Diabetes(tipo(2( Específico(( Completo( Completo(

Diabetes  Mellitus  es  un  trastorno  metabólico  caracterizado  por  hiperglicemia,  debido  a  un  defecto  
en  la  secreción  y/o  acción  de  la  insulina.  
La  diabetes  mellitus  se  clasifica  en  4  grandes  grupos:  
Diabetes   @po   1:   Destrucción   de   célula   B,   lo   que   conduce   a   una   deficiencia   absoluta   de  
insulina.  
Diabetes  @po  2:  Progresivo  defecto  de  la  secreción  de  Insulina,  en  el  contexto  de  resistencia  
a  la  insulina.    
-­‐Otros  @pos  específicos  de  Diabetes:  Secundaria  a  medicamentos  (Cor@coides,  tratamiento  
VIH,   Olanzapina),   defectos   en   el   páncreas   exocrino   (Fibrosis   quís@ca,   cáncer   de   páncreas,  
Pancrea@@s  crónica)  alteraciones  gené@cas  (  S.  Down)    
Diabetes   gestacional:   Definida   como   cualquier   grado   de   intolerancia   a   los   carbohidratos  
diagnos@cada  por  primera  vez  durante  el  embarazo.  
   
CLINICA  Y  DIAGNÓSTICO  
Es   fundamental   cuando   estamos   junto   a   un   paciente   con   DM,   una   anamnesis   y   examen   Xsico  
completo,  a  con@nuación  se  enfa@za  algunos  aspectos  claves:    
Historia  Clínica:    
Revisión  de  adherencia  a  tratamiento  y  control  metabólico  
Patrones  de  alimentación,  ac@vidad  Xsica,  estado  nutricional  
Episodios  de  Descompensación  Agudos  de  DM  (CAD*,  SHH*,  Hipoglicemia)  
Complicaciones  crónicas  de  la  DM  (Microvascula,  Macrovascular,  Pie  Diabé@co)  
Factores   de   riesgo   cardiovascular:   antecedentes   personales   y   familiares   de   enfermedad  
Cardiovascular,  tabaco,  hipertensión  arterial,  dislipidemia).  
Consumo  de  alcohol  y/o  drogas  
Antecedentes  familiares  de  diabetes.  
Nivel  de  escolaridad  y  condición  psicosocial.  
 
   
Examen  Xsico  
Peso,  Talla,  IMC,  circunferencia  de  cintura.  
Presión  arterial  (sentado  y  de  pie  à  en  busca  de  hipotensión  ortostá@ca  
Exploración  de  la  cavidad  oral.  
Palpación  Tiroides  
Examen   cardiovascular:   corazón,   caró@das,   arterias   periféricas   de   ambas   extremidades  
(femorales,  poplíteas,  @biales  posteriores  y  pedias).  
Examen   de   la   piel   (acantosis   nigricans,   acrocordones,   si@os   de   inyección   de   insulina,  
heridas,  micosis,  dermopa^a  diabé@ca  (manchas  pre@biales  color  pardo).  
Examen  de  los  pies  (Inspección,  determinación  de  la  sensibilidad  propiocepción,  vibración  y  
test  monofilamento,  presencia/ausencia  de  los  reflejos  rotuliano  y  Aquiles).  
   
Criterios  diagnós@cos:  
Glicemia    en  plasma  venoso    en  ayunas    igual  o  mayor  a  126  mg/dl        o  
Glicemia    en  plasma  venoso  igual  o  mayor  a  200  mg/dl,  2  horas  después  de  una  carga  oral  
de  75  g  de  glucosa    o  
Glicemia  igual  o  mayor  a  200  mg/dl,  en  paciente  con  síntomas  clásicos  (polidipsia,  poliuria,  
baja  de  peso)  
Actualmente  se  está  recomendando  como  otro  criterio  diagnós@co,  Hemoglobina  Glicosilada  >  6,5%,    
aún  no  validado  en  Chile.    
   
Existe  otra  en@dad  que  se  incluye  dentro  de  los  pacientes  con  Diabetes    llamada  MODY  (Maturity  
Onset  Diabetes  of  the  Young)  se  caracteriza  por:  
Pacientes  <  25  años.  
Herencia  autosómica  dominante  (por  lo  menos  3  generaciones  en  una  familia).  
Sin  necesidad  de  insulina  en  forma  precoz.  
Exámenes  de  an@cuerpos  habitualmente  nega@vos.  
Niveles  de  C-­‐pép@do  normales.  
   
 
   
TRATAMIENTO  
La  terapia  debe  ser  personalizada,  dinámica  y  segura,  se  efectúa  junto  a  un  equipo  mul@disciplinario  
(enfermera,   nutricionista,   médico,   asistente   social   psicóloga),   quienes   mo@van   un   es@lo   de   vida  
saludable,  guían  una  alimentación  adecuada  (4  comidas  y  2  colaciones  (una  a  media  mañana  y  otra  
nocturna)),   enfa@zan   la   importancia   de   realizar   ejercicio   (150min/semanales)   y   el   médico   indica  
ADO*  y/o  insulina  según  los  requerimientos  del  paciente.  
El   obje@vo   es   mantener   la   glicemia   lo   más   cercana   al   valor   normal,   para   evitar   o   retrasar     las  
complicaciones.  Las  metas  terapéu@cas  son:    
 
    HbA1c&& <7%&&
 
<8%&(adultos&mayores)&
Glicemia& de& Ayunas& o& Pre< <130mg/dl&
      prandiales&
Glicemia&Post<prandiales&
  <180mg/dl&
Presión&arterial&&
    <140/80&mmHg&
Colesterol&Total& <&200mg/dl&
  Colesterol&LDL&& <&100&mg/dl&&<70mg/dl&en&enfermedad&
cardiovascular&
HDL& >&40&♂&>&50&&♀&&&
Triglicéridos& <&150&mg/dl&

Para  indicar  el  tratamiento  adecuado  se  debe  considerar  si  el  paciente  está  clínicamente  estable  o  
inestable  (  baja  de  peso,  poliuria,  polidipsia,  cetosis).  
   
1.   Clínicamente   estable:   Educar   sobre   cambios   en   el   es@lo   de   vida   e   iniciar   An@diabé@cos   orales  
(Melormina   de   elección),   se   debe   considerar   sus   indicaciones   y   contraindicaciones   (ver   tabla),  
además   de   es@mar   el   descenso   de   hemoglobina   que   se   quiere   lograr   (se   es@ma   una   disminución   de  
la  Hemoglobina  glicosilada  de    1,5%  con  an@diabé@cos  orales).  
   
 
     
 
   
2.   Clínicamente   inestable:   Educar   sobre   cambios   en   el   es@lo   de   vida   e   iniciar   insulina   de   manera  
transitoria,   hasta   lograr   compensación   metabólica   en   que   puede   iniciar   Melormina.   Existen   otras  
circunstancias  en  que  está  indicada  la  insulina:  
-­‐Pacientes   que   estén   cursando   con   una   enfermedad   intercurrente,   hospitalizado   o   que   será  
some@do   a   una   cirugía,   uso   de   medicamentos   hiperglicemiantes   (Cor@coides,   algunos  
inmunosupresores).  
-­‐  Falla  en  el  logro  de  las  metas  terapéu@cas  con  los  ADO*,  por  disfunción  progresiva  de  la  célula  B.  
-­‐  Contraindicaciones  a  ADO  
-­‐  Descompensaciones  agudas  severas  (CAD,  SHH)  
-­‐  Embarazo  –  Lactancia  
 
ANTIDIABÉTICOS+ORALES+
   
+
  + Mecanismos+de+ Contraindicación+ Reacciones+
    acción+ Adversas+
Inhibidores+de+la+
    Disminuye+digestión+ + Síntomas+
α+glucosidasa+ de+polisacáridos+en+ gastrointestinales+
   
(Acarbosa)+ intestino+delgado+
  proximal.+
NO#produce#
hipoglicemia!+
Biguanidas+ LDisminuye+la+ Clearence+<+60ml/min.+ Intolerancia+
(Metformina)+ producción+hepática+ Situaciones+clínicas+que+ digestiva+(dosis+
de+glucosa+ predisponen+a+la+hipoxia+ dependiente)++
LReduce++resistencia+ o+integridad+renal+ Diarrea!!!+++++++++
periférica+a+insulina+ (insuficiencia+ náuseas,vómitos,+
+ respiratoria,+ sabor+metálico.+
NO#produce# insuficiencia+cardiaca,+ Acidosis+Láctica+
hipoglicemia!# alcoholismo,+fiebre,+
trauma,+infección,+
cirugía,++falla+renal,+uso+
medio+contraste,+
deshidratación)+
Tiazolidinedionas+ Aumenta+sensibilidad+ Insuficiencia+Cardíaca+ Aumento+de+peso+
(Pioglitazona+ de+la+insulina+en+el+ (3B6+Kgs),+edema,+
Rosiglitazona)+++++ hígado,+músculo,+ falla+cardíaca,+
+ + +++ tejido+adiposo+al+ riesgo+de+fracturas.+
estimular+receptores+ Cáncer+de+
PPAR+gamma+ vejiga(Pioglitazona)+
Posible+>+riesgo+
IAM*+
(Rosiglitazona)++++++
Sulfonilureas+ Estimula+secreción+ Insuficiencia+Renal++y+ Hipoglicemia,+
(Glibenclamida+ insulina,+al+estimular+ Hepática+ Aumento+de+peso+
Tolbutamida+ receptores+específicos+ (2Kgs.+Aprox.+al+
Glimepirida+ de+célula+B+no+ inicio+terapia)+
Glipizida)+ dependiente+de+
glucosa.+
Meglitinidas+ Estimula+secreción+ Insuficiencia+Hepática+ Hipoglicemia+
(Repaglinida+ insulina,+al+estimular+ severa+ (menos+frecuente+y+
Nateglinida)+ receptores+específicos+ menos+severa+
de+célula+B+ comparada+con+
(diferentes+a+ Sulfonilureas)+
Sulfonilureas)+ Aumento+de+peso+
principalmente+post+ (2Kgs.+Aprox.+al+
prandial,+no+ inicio+terapia)+
dependiente+de+
glucosa.+
Incretinas+ BEstimula+secreción+ + No+genera+
1.Análogos+de+ insulina+dependiente+ Hipoglicemias+de+
GLP1+(péptido+ de+glucosa+ importancia,+
glucagón+likeB1)+ BInhibe+célula+alfa+ porque+se+activa+
(Exenatide+ pancreática+que+ frente+a+niveles+de+
Liraglutide)+ sintetiza+Glucagón+ glicemia+elevados.+
2.Inhibidores+de+ BDisminuye+apoptosis,+ 1.+Síntomas+
la+DPP4+ neogénesis+célula+B+ Gastrointestinales,+
(Sitagliptina+ (en+animales)+ >+riesgo+
Vildagliptina+ Pancreatitis.+
Saxagliptina+ 2.+Nasofaringitis,+
Linagliptina)+ Infección+Urinaria,+
cefalea,+mareos,+
aumento+GOT+y+
GPT,+urticaria,+
angioedema+
INSULINA  
   
Para   iniciar   insulina,   se   debe   considerar   el   estado   nutricional   del   paciente   e   indicar   una   dosis   que  
varía   entre   0,2   U/Kg   de   peso   real   (pacientes   enflaquecidos)   a     0,5   U/Kg   de   peso   real   (pacientes  
obesos)  y  evaluar  la  estabilidad  del  paciente:  
   
1.Paciente  clínicamente  estable  con  ADO,  con  hiperglicemias  de  ayunasà  Mantener  ADO,  agregar  
insulina  NPH  a  las  23:00hrs  (dosis  de  0,1U/Kg),  controlar  con  glicemias  de  ayunas.    
Se   jus@fica   la   dosis   a     las   23   hrs.   porque   el   mayor   efecto   de   la   insulina,   coincide   con   una   mayor  
resistencia  fisiológica  a  esta  hormona  y  si  además  se  indica  una  colación  nocturna,  se  disminuye  el  
riesgo  de  hipoglicemia,  que  habitualmente  es  mayor  alrededor  de  las  3:00  am.  Para  ejemplificar  lo  
anterior,  se  muestra  el  siguiente  esquema.  
   
Resistencia  Fisiológica  a  la  Insulina  durante  24  horas  
   
   
   
 
.  
   
    !
!
 
!
   
!!!!!!!!!!6:00!!!!!!!!!!10:00!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17:00!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3:00!!!!!6:00!
 
En  suma:  
Mayor  resistencia  a  la  acción  de  insulina:  Madrugada  principalmente  alrededor  6:00  am,  segunda  
parte  de  la  tarde,  segunda  parte  de  la  noche.  
Menor  resistencia  a  la  acción  de  insulina:  Mañana,  primera  parte  de  la  tarde,  primera  parte  de  la  
noche  principalmente  alrededor  3:00  am.  Por  lo  tanto,  mayor  riesgo  de  hipoglicemia  si  coincide  el  
peak   de   la   insulina   con   estos   horarios.   Por   lo   anteriormente   descrito   se   sugiere   colación   a   media  
mañana   y   colación   nocturna   alrededor   de   las   23:00   hrs.   lo   ideal   son   lácteos   o   frutas,   ya   que  
con@enen  carbohidratos  de  lenta  absorción.  
   
2.   Cuando   no   se   ha   logrado   un   buen   control   glicémico   con   los   ADO   e   insulina   NPH   nocturna,   se  
sugiere  suspender  los  primeros  y  agregar  insulina  NPH  repar@das  en  2  dosis  (2/3  en  la  mañana  1/3  
noche)  o  3  dosis  (mañana,  antes  de  almuerzo  y  a  las  23:00hrs)  o  indicar  análogos  de  insulina.  
   
3.  Si  a  pesar  de  lo  anterior  no  se  logra  buen  control,  el  paso  a  seguir,  es  un  esquema  intensivo,  con  
insulina  basal  y  prandial.  
 (Para  mayor  detalle  sobre  la  insulina  revisar  resumen  de  DM-­‐1).  
   
   
   
 
.  
   
   
 
   
 
SEGUIMIENTO  
Se   debe   controlar   al   paciente   periódicamente   con   exámenes   para   valorar   factores   de   riesgo  
cardiovascular,   enfermedades   intercurrentes,   adherencia     y   efec@vidad   de   tratamiento,   realizar  
constante  educación  y  evaluar    complicaciones  microvasculares  (nefropa^a,  re@nopa^a,  neuropa^a  
(sensi@vas,   autonómicas   (gastropa^a   diabé@ca,   disfunción   sexual,   enteropa^a   diabé@ca,     vejiga    
neurogénica)),   macrovasculares   (aterosclerosis   coronaria,   aterosclerosis   cerebrovascular,  
enfermedad  vascular  oclusiva  de  EEII*)  y  otras  de  e@ología  mul@factorial  como  el  pie  diabé@co.  
Los  exámenes  que  se  deben  solicitar  en  los  controles  médicos  son:  
Glicemia  en  ayunas  y  2  hrs  post-­‐prandial.  
Hemoglobina  A1c.  
Perfil  lipídico    
Crea@nina  sérica,  para  es@mar  la  velocidad  de  filtración  glomerular  (VFG)  según  fórmula.  
Orina  completa    
Microalbuminuria/crea@ninuria  en  muestra  aislada  de  orina.  En  pacientes  con    proteinuria  
solicitar  Proteinuria/  crea@ninuria  en  muestra  aislada  de  orina  
Fondo   de   Ojo   primer   examen   al   diagnós@co.   (Repe@r   al   menos   cada   2   años   en   personas   sin  
re@nopa^a;  intervalos  más  cortos  según  el  número  y  gravedad  de  otros  factores  de  riesgo).  
   
 
.  
   
   
 
   
 
CONCEPTOS  CLAVES                      
Diagnós@co:   2   glicemias   de   ayunas   ≥   126mg/dl   o   glicemia   ≥   200mg/dl   más   polidpsia,  
polifagia,  poliuria,  baja  de  peso  o  glicemia  ≥200mg/dl  2  horas  después  de  una  carga  oral  de  
75  g  de  glucosa.  
Tratamiento:  Equipo  mul@disciplinario.  
En   forma   progresiva:   Melormina   à   Agregar   otro   An@diabé@co   oral   à   Agregar   Insulina  
NPH   nocturna   àDejar   solo   con   Melormina   +   Insulina   2-­‐3   dosis   àEsquema   Intensivo  
(Insulina  basal  +  prandiales)  
Recordar:   La   primera   causa   de   muerte   en   pacientes   Diabé@cos   es   la   enfermedad  
Cardiovascular!!!  
   
PREGUNTA  EJEMPLO  
Mujer   56   años,   con   antecedentes   de   Diabetes   Mellitus   @po   2,   en   tratamiento   con   Glibenclamida  
20mg/d   y   Melormina   1700mg/d,   presenta   glicemias   de   ayunas   alrededor   de   200mg/dl.  
Actualmente  asintomá@ca  ¿Cuál  es  su  conducta  terapéu@ca?  
 
a)   Suspender   An@diabé@cos   orales   e   indicar   Insulina   NPH   antes   del   desayuno   y   antes   de  
cena    
b)  Suspender  An@diabé@cos  orales  e  indicar  esquema  intensificado  de  Insulina  consistente  
en  NPH  antes  del  desayuno  y  antes  de  cena  más  Insulina  Cristalina  antes  de  las  comidas  
c)  Mantener  Glibenclamida  y  aumentar  Melormina  a  2550mg/d  
d)  Mantener  An@diabé@cos  orales  y  agregar  Insulina  NPH  nocturna  
e)    Suspender  An@diabé@cos  orales  e  indicar  insulina  Cristalina  antes  de  las  comidas.  
   
Respuesta  correcta:  d)  
   
 
   
   
   
Abreviaciones  *  
DM-­‐2:  Diabetes  Mellitus  @po  2  
CAD:  Cetoacidosis  Diabé@ca  
SHH:  Síndrome  Hiperglucémico  Hiperosmolar  
HbA1c:  Hemoglobina  Glicosilada  
IAM:  Infarto  Agudo  Miocardio  
EEII:  Extremidades  Inferiores  
ADO:  An@diabé@cos  Orales  
   
BIBLIOGRAFÍA  
American   Diabetes   Associa@on.   Standards   of   Medical   Care   in   Diabetes.   Diabetes   care,   volume  
36,  supplement  1,  january  2013  
Management   of   Hyperglycemia   in   Type2   Diabetes:   A   Pa@ent-­‐Centered   Approach.   Posi@on  
Statement  of  the  American  Diabetes  Associa@on  (ADA)  and  the  European  Associa@on  for  the  
Study  of  Diabetes  (EASD).  Diabetes  care.  2012  
Guía  Clínica  Minsal  Diabetes  Mellitus  @po  2.  2010  
     
   
 
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