FICHA DE CONSULTA

NOMBRE: FECHA DE CONSULTA:

DIRECCION:
DISTRITO: E-Mail: TELEFONO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: años. meses. SEXO:
NOMBRE DEL PADRE:
PROFESION: TELEFONO:
DIRECCION COMERCIAL:

NOMBRE DE LA MADRE:
PROFESION: TELEFONO:
DIRECCION COMERCIAL:

DENTISTA: TELEFONO:
RECOMENDADO POR:
COLEGIO: PROFESOR:
MOTIVO DE CONSULTA:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

EPICRISIS:
TIPO SICOLOGICO: VOLUNTAD DE CORREGIR:
ADENOIDES: AMIGDALAS:
HIGIENE BUCAL: FRECUENCIA DE CARIES:
ERUPCION DENTARIA: OBTURACIONES:
RESPIRACION: TONO MUSCULAR:
DEGLUCION: FONACION:
HABITOS: PERFIL:
OVERJET: SOBREMORDIDA:
1/3 INFERIOR: ATM:
LINEA MEDIA: SUP: INF:
ARCOS: SUP: INF:
CLASIFICACION:

PLAN DE TRATAMIENTO PROVISIONAL:

EXAMENES AUXILIARES SOLICITADOS:

OBSERVACIONES:

PLAN DE TRATAMIENTO DEFINITIVO:

OPERADOR:

UNMSM Facultad de Odontología ORTODONCIA

 HISTORIA MEDICO-FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS: Nº C:

FECHA DE NACIMIENTO: PESO: TALLA:

TIPO DE ALIMENTACION (LECHE MATERNA O ARTIFICIAL):

CUANTO TIEMPO:

COMO SE COMPORTA EN CASA?

HACE LO QUE SE LE PIDE CON BUENA VOLUNTAD Y RESPONSABILIDAD ?

TALLA ACTUAL: PESO ACTUAL:

TALLA DE LOS PADRES:

PADRE: MADRE:

PESO DE LOS PADRES:

PADRE: MADRE:

TALLA DE LOS ABUELOS:

PATERNOS: MATERNOS:

TALLA DE LOS HERMANOS(ESPECIFICAR):

A QUÉ EDAD ERUPCIONARON LOS PRIMEROS DIENTES?

CITE CUALQUIER OTRO DATO QUE QUIERA ACLARAR (SUS GUSTOS, APTITUDES)

CITE LAS ENFERMEDADES DE QUE FUE PORTADOR:

HA SIDO OPERADO? DE QUE?

A QUE EDAD? EN QUE HOSPITAL?