TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO: Trastorno bipolar (TB) Manías secundarias a enf médica o tóxicos.

DSM: ubica el TB dentro de los trastornos afectivos que puede (o no) tener características
psicóticas en algún momento de su evolución.
El TB no es una “psicosis afectiva” (seria psicosis con características afectivas)
No sería lo mismo “estar” psicótico en el curso de una enf afectiva de características bipolares
que padecer una enfermedad que “es” una psicosis afectiva.
Es complejo poner sus límites… de hecho, figura en el DSM V como puente entre los capítulos
de Trastornos depresivos y Esquizofrenia.
Enf medicas: daño cerebral (acv, traumatismo) son frec en ptes de mayor edad, ánimo
irritable, < smas psicóticos, no responden a ttos usuales y si a la medicación anticonvulsiva.
Las lesiones cerebrales localizadas en el hemisferio derecho o en estructuras conectadas al
cortex orbitofrontal, de origen traumático, vascular, tumoral o inmunológico, son las que se
asocian con mayor frecuencia a manía secundaria.
Destacan las enf:
• neurológicas (epilepsia, Parkinson, Hugninton),
• endocrinológicas (cushing, Addison, hiper e hipotiroidismo),
• infecciosas (sida, meningoencefalitis)
• metabólicos (postoperatorios, uremia, hemodialisis).
• Sustancias: corticoides, andrógenos, ATD, estimulantes, antiparkinsonianos,
isoniacida, alucinógenos, cloroquina.

Sme Hipomaniaco
La hipomanía es una forma atenuada de manía que, no está asociada con psicosis o delirios.
Estado de ánimo anormal + smas leves-moderados de manía.
Las diferencias claves con respecto a la manía son:
SME MANIACO • que la hipomanía puede diagnosticarse luego de 4 días
Definición: es un trastorno crónico grave del estado de animo caracterizado por: • y no hay deterioro marcado.
Episodios/fases maniacas alternado con episodios/fases depresivas Puede ser difícil distinguir la hipomanía con la conducta habitual de una persona (personalidad
• hay smas de polos opuestos, pero el aspecto central a considerar es su carácter cíclico hipertimica)→ por ello la hipomanía por lo gral no es diagnosticada.
y no la polaridad de los episodios (van de una fase a otra, lo que dificulta el tto) Para algunos ptes, la hipomanía es un agradable estado de buen humor y productividad.
• luego de una fase maniaca o depresiva, el pte vuelve a ser el de antes, es decir, a su
nivel pre mórbido y puede retornar sus actividades habituales. Estados Mixtos
• La locura maniaco-incluye, Presencia simultánea de smas maníacos y depresivos, no es raro, 40 % de los episodios cursan
- por una parte, el dominio global de la “locura periódica y circular” con sintomatología mixta.
- por otra parte, la manía simple, la mayor parte de los estados “melancolía”… Los estados mixtos cuestionan la bipolaridad del trastorno bipolar.
• tener en cuenta las variaciones leves del estado de ánimo y predisposición personal. Se usa el término Enf Maníaco Depresiva como si fuese un sinónimo del Trastorno Bipolar del
DSM-IV→ pero la enf maníaco depresiva no es tan bipolar como solemos creer.
Smas más frecuentes de la Mania (Vallejo ruiloba) Bipolaridad: implica alternancia de polos que Enf Maníaco Depresiva: los smas de polos
•Hiperactividad (90%) •Locuacidad (89%) son mutuamente excluyentes: si está opuestos aparecen simultáneamente.
•↓necesidad de dormir (83%) •Irritabilidad (71%) presente la manía, no hay depresión, y
•Fuga de ideas (76%) •Distractibilidad (75%) viceversa.
•Ideas de grandeza (73%) •Animo elevado (63%) Kraepeling describió los diferentes cuadros clínicos que aparecían en los trastornos bipolares
A nivel conductual A nivel de pensamiento A nivel emocional en función de 3 ejes sintomáticos:
 La esfera motriz (asociada a la voluntad).
• Hiperactividad, • taquipsiquia, fuga de ideas • Sensacion de
 El estado de ánimo.
agitacion • falta de autocritica bienestar
 La esfera ideatoria.
• locuacidad, verborrea • > autoconfianza (activ arriesgadas) • sonrie, hace bromas
En función del carácter “inhibición” o “excitación” de estas 3 dimensiones, es posible clasificar
• distrabilidad • percibe menos riesgo • Euforia
distintas combinaciones de estados mixtos.
• insomnio • no es conciente de la enf • ↑autoestima
E. Vieta: la manía es la exaltación de todas las emociones, positivas como negativas. EJ un pte
• ↑sexualidad • puede alucinaciones y delirios • si se lo limita o
puede estar eufórico pero también se pueden exaltar emociones negativas ej tristeza, ira y
• gestos exagerados (megalómanas, místicas, grandeza, etc) contradice se torna
entonces está eufórico y pasar a estar contrariado, irritable o agresivo…
• abuso de sustancias • ↑atención espontanea y ↓atencion irritable, peleador,
Cuando un trast bipolar comienza por un estado mixto (31 %), la mejoría es más lenta, los
• vestimenta exagerada voluntaria (paraproxesia) agresivo
episodios más prolongados y peor pronóstico (x la gravedad de los episodios y > recurrencia)
 Depresión + smas maniacos Definición según DSM IV TB (Trastorno Bipolar)
“Depresión agitada” es un estado mixto, criterios: cumplir al menos 2 de 3 smas: Trast bipolar (o llamado depresión maniaca, trast afectivo bipolar, trast del espectro bipolar)
1. Agitación motora. junto con un episodio Definición: trastorno crónico grave del estado de ánimo caracterizado por episodios de manía o
2. Irritabilidad, tensión interna. depresivo mayor hipomanía alternados o combinados con episodios de depresión (no atribuible al abuso de
3. Fuga de ideas o aceleración del pensamiento substancias ni enf medica)
“Episodio depresivo mixto”: ocurrencia de un sme depresivo + co-ocurrencia de un El aspecto central a considerar en el TB es su carácter cíclico y no la polaridad de los episodios.
subsindrome maniaco o hipomaniaco. Criterios DSM V: cumplir al menos 3 smas maniacos o Clasificaciones: incluye 4 categorías en el espectro bipolar
hipomaniacos. Con más frecuencia son: 1. Trastorno bipolar I: por lo menos 1 episodio maniaco o mixto; los episodios de depresión
 Irritabilidad mayor son característicos pero no requeridos para esta categoría.
 Tendencia a la distracción, pensamientos acelerados y grandiosos, 2. Trastorno bipolar II: por lo menos 1 episodio de hipomaniaco y por lo menos 1 episodio
 Labilidad del estado de animo depresivo mayor; sin episodios maniacos o mixtos.
 ↑ libido 3. Trastorno ciclotimico: smas hipomaniacos y depresivos a largo plazo; sin depresión mayor o
 Aceleración psicomotriz que puede llegar a la agitación. manía. Son oscilaciones anímicas menos severas pero fuera de los limites del animo normal.
4. Trastorno bipolar no especificado: smas maniacos que no cumplen con los criterios para
Manía + smas depresivos. bipolar I, bipolar II o ciclotimia; sin smas depresivos.
Manía mixta (manía disforica): representa1/3 de las manias. Hay exaltación del ánimo,
asociada a conducta de irritabilidad, hostilidad, agresividad, smas psicóticos, conmorbilidad de
alcohol y > prevalencia de suicidio. La depresión e irritabilidad son más frec que la euforia.

Depresión Bipolar
Episodio depresivo que se presenta en el contexto del trastorno bipolar.
El dx diferencial es importante porque tiene implicancias clínicas, terapéuticas y pronosticas.
¿Puede diferenciarse la depresión unipolar de la depresión bipolar?
Aunque todos los smas de un episodio depresivo mayor pueden presentarse tanto en la
depresión unipolar como en la bipolar, algunos smas son más frecuencia en la bipolar, lo que
ayuda a identificarla (antec fliares, clinica y edad temprana)
Ante un episodio depresivo mayor: debemos descartar, por una cuestión de gravedad,
• 1ª un cuadro orgánico,
• 2ª luego por consumo de sustancias, bipolar
• 3ª y finalmente, unipolar.

DSM 5: Trastorno bipolar y trastornos relacionados
TBP I: Para un dx de trastorno bipolar I, es necesario que se cumplan los criterios para un
episodio maníaco. Antes o después del episodio maníaco pueden haber existido episodios
hipomaníacos o episodios de depresión mayor.
Especificar: Con ansiedad, Con características mixtas, Con ciclos rápidos, Con características
melancólicas, Con características atípicas, Con características psicóticas congruentes o no con
el estado de ánimo, Con catatonía, Con inicio en el periparto, Con patrón estacional.
Gravedad: leve, moderado, grave, en remisión parcial o remisión total.
Trastorno bipolar II: Para dx es necesario que se cumplan los criterios siguientes para un
episodio hipomaníaco actual o pasado y los criterios siguientes para un episodio de depresión
mayor actual o pasado.
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica.
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado
Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado
Epidemiologia: Según DSM V:
Edad de inicio: 1ª episodio en la 2da o 3era década (21,2-20,5 años para el TBP I y II). Sin
embargo, por lo gral hay un intervalo de 5-10 a entre la edad de inicio y el 1ª tto o internación
Sexo: TBP I (igual en hombres y mujeres), TBP II (> en mujeres, los cuadros afectivos postparto
muchas veces son episodios de un TB), Ciclotimia (igual en hombres y mujeres)
Suicidio: sin tto posee alto riesgo de mortalidad. 25-50 % intentara el suicidio. El riesgo es >en:
• los episodios mixtos y depresivos.
• historia de hospitalización.
• jóvenes y en los hombres ancianos. Mas hombres que mujeres.
• La tasa es similar entre tipos I y II, pero los del tipo II realizan tentativas mas letales.
¿Porque si al parecer los datos epidemiológicos sobre el dx del TBP mejoran, las cifras
también evidencian que el trastorno sigue sub- diagnosticado?
• demora en el dx
• Error dx “por debajo”: por desconocimiento clínico del TBP, < atención suficiente en
episodios hipomaniacos, maniacos breves o subsimdromicos.
a) 10 años de demora entre la aparición de smas depresivos y el dx TBP.
b) 41 % de los ptes que refirieron inicialmente episodio depresivo, resultaron ser bipolares
c) error dx “por arriba”: los smas psicóticos que pueden aparecer llevan a confundir el episodio
maniaco con una psicosis delirante crónica (esquizofrenia)
d) Comorbilidad y patología concurrente que enmascara el TBP: los + frec son los trastornos de
ansiedad, consumo de sustancias o trast alimentarios
“El dx de TBP es dificultoso en cualquiera de sus fases, ya sea por confundir el episodio
maniaco o mixto con la esquizofrenia o bien el episodio depresivo con la depresión unipolar”
Comorbilidad
Psiquiátricas: trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (asociadas con edad temprana de inicio)
TB ↑ riesgo de alcoholismo, abuso de drogas ilícitas, trast de alimentación (anorexia o bulimia)
No psiquiátrica: TBP esta asociado con obesidad y sobrepeso (58%) causadas por trast
alimentarios, inactividad, hipotiroidismo subclinico por litio, ↑peso por EA de antipsicoticos
Otros: endocrino-metabólicas (DBT, obesidad, tiroideas e hipercolesterolemia), IC e HTA
¿Cómo hacer el dx de los Trastornos Bipolares?
• En el examen clínico siempre debe incluirse a un fliar u allegado para brindar
información (sin info de terceros el examen es invalido para el dx) ya que los ptes no
suelen recordar los episodios como situaciones negativas, al contrario, pueden
recordarlos como momentos buenos o normales.
• no existen marcadores biológicos de ayuda para el dx o tto
• “El interrogatorio debe ser activo y céntrese en buscar cambios de humor, confianza,
energía, patrón de sueño, apetito y deseo sexual habituales”
Primeras señales de alerta: Pródromo.
• ↑cantidad y magnitud de los smas comparados con la remisión.
◦ pródromos maniacos presentan más smas conductuales
◦ prodromos depresivos: mezcla de smas cognitivos, conductuales y somáticos.
• duración de los pródromos maniacos es > que los depresivos (28,9/18,8 días)
 El médico de familia debe sospechar un trastorno bipolar ante un pte con:
 Smas depresivos y antec de smas maníacos o hipomaníacos.
 Una vida de características muy inestable.
 Antec fliar de enf bipolar.
 Ante un pte deprimido con características que no concuerdan con el cuadro o que recaen
con frecuencia a pesar del tto instaurado.
ante ptes que inicien smas de manía o hipomanía al iniciar tto con antidepresivos. Por ello es
importante no medicar ptes con cuadros depresivos con sospecha enf bipolar, para evitar esto
 Interrogatorio puede ser poco fiable ya que los ptes no recuerdan los episodios de manía o
hipomanía ya que no padece malestar, sino bienestar. Ayuda la presencia de un fliar o conocido

Pronóstico:
• Recaídas en 75% de los ptes.
• Déficit psicosociales luego de episodios: ↓nivel educacional o laboral, deterioro social
• Puede ser fatal por complicaciones de conducta riesgosa, enf médicas previas, suicidio
• Factores de mal pronóstico: antec fiar de TBP I, ciclación rápida, > nª de episodios
previos, smas mixtos, smas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo,
objetivación de un patrón estacional, abuso de sustancias, presencia de un trastorno
de la personalidad, mal cumplimiento del tto farmacológico.

Dx Diferencial:
 trast estado de ánimo x enf medica: ACV, tumor cerebral, encefalitis, cushing, tirotoxicosis
 trast del estado de ánimo por sustancias
 episodio hipomaniaco: cuadro muy parecido a la manía
 episodio mixto
 esquizofrenia: La ESQ se parece a la manía se diferencian en:
1) Antec fliares muy frecuentes de bipolaridad
2) Personalidad premorbida normal o ciclotímica a diferencia de la retraída o
esquizoide de muchos EQZ.
3) Comienzo más temprano en la manía, a veces precedido por un episodio depresivo
4) Fuerte triada de elementos favorables a la manía: humor maniaco/discurso rápido
o logorreico/hiperactividad que nos obliga a pensar en manía. La ausencia de
disgregación y aplanamiento afectivo en la manía también hacen la diferencia
5) El análisis del curso longitudinal es revelador, pues en la manía hay periodos libres y
alternancia bifásica, con deterioro solo en la esfera social. En cambio en la
esquizofrénico el curso se produce hacia un estado defectual mas o menos evidente.
Trast esquizoafectivo: requiere un periodo continuo de smas de tipo esquizofrénico
• episodio maniaco o mixto, pero hay delirio y alucinaciones como mín por 2 sem en
ausencia de smas afectivos marcados.
• Los smas afectivos deben estar presentes durante gran parte del transcurso de las
fases activa y residual de la enf y no ser consecuencia de sustancias o enf médica.
• Esta mezcla de smas afectivos y EZQ se distingue bien de la manía cuando el
predominio es claro y se presenta el estado defectual.
• El dx es difícil ante equilibrada mezcla de smas esquizofrénicos y afectivos
Trast bipolar enmascarado: por alcoholismo y abuso de estimulantes pueden enmascarar el
trastorno afectivo de base