ENTREVISTA PREVIA A LA

ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA
CONTRA COVID-19
Fecha
Unidad Médica de adscripción / /20

DATOS GENERALES
Nombres Apellidos
Fecha de nacimiento Edad (años) Sexo F M
Ocupación
Etnia maya: Mestizo Garífuna Xinca Otro
Lugar de residencia

INFORMACIÓN RELACIONADA A COVID-19

¿Ha presentado síntomas como fiebre, tos, dolor de garganta o dificultad para respirar en los S No
últimos 14 días? í

¿Ha tenido contacto cercano con alguna persona con síntomas respiratorios o que haya sido
diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días? S No
í
En caso de responder “Si”, especifique el parentesco con la persona sospechosa o confirmada de COVID-19

S No
En caso de responder “Si”, especifique ¿Cuándo fue la fecha de diagnóstico? í

INFORMACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

¿Padece de alguna enfermedad crónica? No En caso de responder “Si”, especifique ¿qué enfermedad crónica padece?

Diabetes Mellitus Hipertensión arterial inmunocomprometido Cáncer Enfermedad Renal Crónica Otros

¿Está embarazada o cree estarlo? Sí No

En caso de responder “Si”, especifique ¿cuántas semanas de embarazo tiene?

¿Está en período de lactancia materna? Sí No

INFORMACIÓN SOBRE INMUNIZACIONES PREVIAS

¿Ha recibido alguna dosis de la vacuna contra COVID-19 previamente? S No
í
En caso de responder “Si”, especifique:

¿Cuántas dosis de la vacuna contra COVID-19 ha recibido? Fecha de última dosis:

¿Presentó alguna reacción alérgica grave después de la administración de la vacuna contra COVID-19? Sí No
En caso afirmativo, mencione ¿Cuáles fueron los síntomas/signos que se presentaron luego de la administración de la vacuna?

¿Ha presentado reacciones alérgicas graves a cualquier otra vacuna o terapia inyectable, previo a
vacunarse contra el COVID-19? S No
í
En caso de responder “Si”, mencione ¿Cuál fue la vacuna o terapia inyectable que provocó la reacción alérgica?