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Cardioversión para arritmias específicas

Autor: Bradley P Knight, MD, FACC
Editor de sección: Richard L. Page, MD
Editor adjunto: Susan B Yeon, MD, JD, FACC

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  abril de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 1 de  mayo de
2019.

INTRODUCCIÓN

La cardioversión y desfibrilación eléctricas se han convertido en procedimientos de rutina en el

tratamiento de pacientes con arritmias cardíacas. La cardioversión es la entrega de energía que
se sincroniza con el complejo QRS, mientras que la desfibrilación es la entrega asincrónica de
una descarga de forma aleatoria durante el ciclo cardíaco.

Los primeros desfibriladores suministraban energía en una forma de onda monofásica, lo que
significa que los electrones fluían en una sola dirección. Los desfibriladores más nuevos ofrecen
una forma de onda bifásica, lo que significa que durante el choque, la polaridad y el flujo de
electrones se invierten. Además de invertir la polaridad, los desfibriladores bifásicos también
entregan una magnitud de corriente más consistente ( Figura 1). En general, los
desfibriladores bifásicos terminan con éxito las arritmias a energías más bajas que los
desfibriladores monofásicos. La eficacia relativa de los desfibriladores bifásicos y monofásicos
se ha comparado en varios entornos y se analiza en detalle por separado. (Ver "Principios
básicos y técnica de cardioversión y desfibrilación eléctrica externa", sección sobre 'Formas de
onda monofásicas versus bifásicas' ).

Este tema revisará los entornos clínicos en los que se utilizan la cardioversión eléctrica y la
desfibrilación, junto con una breve discusión de las complicaciones que pueden ocurrir
independientemente de la arritmia que se esté tratando. Los principios básicos y la técnica de
la cardioversión y desfibrilación eléctrica, las indicaciones específicas para la cardioversión y
desfibrilación externas y el uso del desfibrilador externo automático se presentan por
separado. (Consulte "Principios básicos y técnica de cardioversión y desfibrilación eléctrica
externa" y "Desfibriladores externos automáticos" ).

CARDIOVERSIÓN / DESFIBRILACIÓN EXTERNA

Preparación y personal  :  idealmente, la cardioversión eléctrica que no es de emergencia debe

realizarse en un entorno controlado con capacidad de monitoreo y la disponibilidad cercana de
equipo de emergencia en caso de que surjan complicaciones. Los siguientes se consideran
parte de la preparación y el monitoreo de rutina involucrados en la cardioversión eléctrica:

● Monitoreo cardiorrespiratorio estándar, que incluye presión arterial, pulso, saturación de

oxígeno, monitoreo de CO2 al final de la espiración y telemetría cardíaca.

● Acceso intravenoso para la administración de sedación y para el manejo de cualquier

complicación relacionada con el ritmo (es decir, fibrilación ventricular, bradicardia sinusal,
etc.).

● Oxígeno suplementario, dispositivo de succión y equipo de intubación disponibles para el

tratamiento de las complicaciones respiratorias (aunque el oxígeno suplementario debe
eliminarse antes de la administración de la descarga eléctrica) (consulte "Oxígeno
suplementario" a continuación).

● Carro de código disponible con medicamentos utilizados en soporte vital cardíaco

avanzado en caso de arritmias potencialmente mortales (consulte "Soporte vital cardíaco
avanzado (ACLS) en adultos" ).

● Hay una activación considerable de los músculos esqueléticos torácicos durante un choque
transtorácico que hace que los pacientes y sus brazos se muevan durante un choque. Por
esta razón, y debido a que estos pacientes están anticoagulados, se debe colocar un
acolchado o almohadillado entre las extremidades del paciente y las barandillas duras de la
cama para evitar lesiones durante la cardioversión.

Si bien muchos cardiólogos están capacitados en la administración de sedación moderada, la

sedación también puede ser administrada por un anestesiólogo que puede ayudar de
inmediato en el manejo de las complicaciones respiratorias en caso de que surjan. Una ventaja
de que un anestesiólogo administre sedación de manera rutinaria para las cardioversiones
electivas es que en muchos hospitales, el uso de sedantes de acción ultracorta como el propofol
está restringido a los anestesiólogos. La compensación de dicha participación suele ser costos
adicionales y complejidad de programación. (Ver "Sedación para procedimientos en adultos
fuera del quirófano", sección sobre "Complicaciones" ).
Las cardioversiones electivas para la fibrilación auricular y el aleteo también pueden ser
realizadas de forma segura y autónoma por un proveedor de nivel medio. Con la capacitación
clínica adecuada, un protocolo que incluye una lista de verificación de procedimientos dirigida
por guías ( tabla 1), supervisión médica y sedación administrada por un anestesiólogo, una
enfermera de práctica avanzada puede realizar cardioversiones de forma segura y autónoma
con una excelente satisfacción y resultados para el paciente [ 1 ].

Suplementario de oxígeno  -  oxígeno suplementario es un peligro de incendio en caso de

arco eléctrico durante la cardioversión o desfibrilación externa. Debido a esto, se debe detener
el flujo de oxígeno suplementario o retirar del paciente el dispositivo de suministro de oxígeno
(p. Ej., Cánula nasal, mascarilla, etc.) antes de administrar una descarga externa. El flujo de
oxígeno se puede reiniciar después de que se haya administrado la descarga.

Colocación de la paleta / almohadilla  :  para la cardioversión eléctrica de taquiarritmias

auriculares, en particular la fibrilación auricular, se prefiere una posición de almohadilla
anteroposterior a la colocación anterolateral ( Figura 2) basado en la evidencia de varios
ensayos aleatorizados que han mostrado mayores tasas de éxito y menores requerimientos de
energía para una cardioversión exitosa con la configuración anteroposterior [ 2,3 ]. El
fundamento histórico de la superioridad de la posición anteroposterior es un vector de choque
más favorable a través de las aurículas, así como una impedancia transtorácica reducida.
Además, existe alguna evidencia de que la aplicación de fuerza externa a los electrodos
autoadhesivos puede disminuir aún más la impedancia transtorácica [ 4 ]. Sin embargo, la
colocación de la almohadilla puede no afectar significativamente los resultados de la
cardioversión con los dispositivos desfibriladores contemporáneos que emplean formas de
onda bifásicas compensadas por impedancia [ 5]. Para cardioversión / desfibrilación urgente de
ritmos inestables, se puede preferir una configuración de almohadilla anterolateral para
facilitar la aplicación, y se deben seguir las recomendaciones del fabricante del dispositivo en
todos los casos. (Consulte "Principios básicos y técnica de cardioversión y desfibrilación
eléctrica externa", sección sobre "Electrodos" ).

Selección de energía para desfibrilación  :  la cantidad de energía seleccionada para los
intentos iniciales de desfibrilación ha sido controvertida. La energía seleccionada debe ser
suficiente para lograr una desfibrilación rápida porque las fallas repetidas exponen al corazón a
daños por isquemia prolongada y descargas múltiples. Por otro lado, debe evitarse el exceso de
energía, ya que en estudios experimentales se ha demostrado el daño miocárdico por
descargas de alta energía, aunque se desconoce la frecuencia con la que esto ocurre en
humanos [ 6,7 ].
En 2010, la American Heart Association emitió directrices para la reanimación cardiopulmonar y
la atención cardiovascular de emergencia en las que se discutían los niveles de energía iniciales
detallados para el tratamiento de varios tipos de arritmias [ 8 ]. En las directrices de la AHA /
ACC / HRS de 2014 sobre el tratamiento de la fibrilación auricular, no se discuten niveles de
energía específicos para la cardioversión o desfibrilación, pero se presentan algunos conceptos
generales. Estamos de acuerdo con la selección de energía inicial sugerida para arritmias
específicas como se aborda en las directrices de la sociedad, con los siguientes requisitos de
energía inicial sugeridos para formas de onda monofásicas y bifásicas [ 8 ]:

● Cuando está disponible, se prefiere un desfibrilador bifásico debido a su mayor eficacia.

● Para fibrilación auricular, 120 a 200 julios para dispositivos bifásicos y 200 julios para
dispositivos monofásicos ( algoritmo 1).

● Para el aleteo auricular, 50 a 100 julios para dispositivos bifásicos y 100 julios para
dispositivos monofásicos.

● Para taquicardia ventricular con pulso, 100 julios para dispositivos bifásicos y 200 julios
para dispositivos monofásicos.

● Para fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, 120 a 200 julios para
dispositivos bifásicos y 360 julios para dispositivos monofásicos ( algoritmo 2).

● Para aumentar la probabilidad de éxito de la descarga inicial y reducir la duración de la

sedación, se puede considerar una energía inicial más alta, particularmente en pacientes
obesos o en pacientes que se sabe que son difíciles de cardiovertir.

Cuando se está preparando un desfibrilador externo para administrar una descarga de rescate
en caso de que un desfibrilador implantable no convierta a un paciente durante la prueba del
umbral de desfibrilación, la energía debe establecerse en la salida máxima y en el modo
asíncrono.

La cardioversión con niveles de energía más altos puede ser eficaz cuando los intentos previos
de cardioversión con una energía máxima de 360 julios no han logrado restaurar el ritmo
sinusal. En un estudio, 55 pacientes que no recuperaron el ritmo sinusal después de al menos
dos intentos de cardioversión externa con 360 julios se sometieron a una cardioversión con 720
julios, que se realizó mediante el uso de dos cardioversores externos, cada uno conectado a su
propio par de parches [ 9 ]. . El ritmo sinusal se restauró en el 84 por ciento de estos pacientes
sin complicaciones importantes, compromiso hemodinámico o accidentes cerebrovasculares
después del procedimiento.
Como otra opción además de la cardioversión de alta energía, el pretratamiento con un
fármaco antiarrítmico puede facilitar la cardioversión a niveles de energía más bajos. Se ha
demostrado que el pretratamiento con ibutilida antes de la cardioversión eléctrica mejora
significativamente la tasa de cardioversión exitosa al ritmo sinusal y también se asoció con el
uso de niveles de energía significativamente más bajos para lograr la cardioversión [ 10 ].
También se ha demostrado que la amiodarona , el sotalol , la quinidina y la procainamida
aumentan la probabilidad de una cardioversión satisfactoria o reducen el umbral de energía
necesario para la cardioversión [ 11]. Sin embargo, cuando se elige un fármaco antiarrítmico, se
deben considerar cuidadosamente los posibles efectos secundarios. (Consulte "Amiodarona:
efectos adversos, posibles toxicidades y enfoque de seguimiento" y "Usos clínicos del sotalol" ).

Eficacia  - La cardioversión y desfibrilación externas se han utilizado en el tratamiento de una

variedad de arritmias, con resultados variables según la cronicidad de la arritmia, los factores
desencadenantes de la arritmia y el estado clínico general del paciente. Por ejemplo, las tasas
de éxito de la cardioversión eléctrica se acercan al 100 por ciento en pacientes con aleteo
auricular o fibrilación auricular de corta duración y sin cardiopatía estructural, mientras que las
tasas de éxito son mucho más bajas en pacientes con fibrilación auricular crónica y valvulopatía
mitral concomitante. El término "cardioversión fallida" puede indicar la imposibilidad de
restaurar el ritmo sinusal o una recurrencia inmediata de la arritmia. Es importante diferenciar
estos dos mecanismos de falla porque se pueden utilizar diferentes enfoques para abordar
cada tipo de falla.

Si bien los medicamentos antiarrítmicos a veces pueden resultar en la restauración del ritmo
sinusal sin cardioversión eléctrica, se utilizan principalmente en un esfuerzo por mantener el
ritmo sinusal después de una cardioversión eléctrica exitosa. Sin embargo, muchos fármacos
antiarrítmicos pueden alterar el umbral de desfibrilación, es decir, la cantidad mínima de
energía necesaria para la reversión de una arritmia ( Tabla 2). La amiodarona , quinidina ,
flecainida y fenitoína pueden provocar un aumento significativo de los umbrales de
desfibrilación [ 12-15 ]. (Consulte "Amiodarona: usos clínicos" y "Amiodarona: efectos adversos,
posibles toxicidades y método de seguimiento" ).

Fibrilación auricular  - La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente tratada con
cardioversión eléctrica. La cardioversión es parte del enfoque de tratamiento general de la FA,
que también incluye control de frecuencia y anticoagulación. Para reducir el riesgo de
tromboembolismo después de la cardioversión, generalmente se recomienda la
anticoagulación terapéutica durante al menos tres o cuatro semanas antes y después de la
cardioversión. Alternativamente, la presencia de trombo intracardíaco existente debe excluirse
mediante ecocardiografía transesofágica antes de la cardioversión si no se ha logrado la
anticoagulación terapéutica durante un tiempo adecuado. Sin embargo, una ETE negativa no
excluye la necesidad de anticoagulación en el momento de la cardioversión o después.
Discusiones detalladas sobre la decisión de realizar cardioversión versus control de frecuencia,
así como el enfoque óptimo para la anticoagulación, se proporcionan en otra parte.
(Ver"Fibrilación auricular: cardioversión" y "Control del ritmo versus control de la frecuencia en
la fibrilación auricular" y "Prevención de la embolización antes y después del restablecimiento
del ritmo sinusal en la fibrilación auricular" y "Fibrilación auricular: terapia anticoagulante para
prevenir la tromboembolia" y "Función de la ecocardiografía en fibrilación auricular ", sección
sobre 'Ecocardiografía transesofágica' ).

El requerimiento de energía para una cardioversión exitosa de la FA varía según el tipo de onda
eléctrica y la cronicidad de la FA ( algoritmo 1) [ 8 ]. (Consulte "Principios básicos y técnica de
cardioversión y desfibrilación eléctrica externa", sección sobre "Selección de energía para
cardioversión y desfibrilación" ).

● Cuando se utilizan formas de onda monofásicas, a menudo es suficiente con 100 a 200
julios (vatios-segundos) para restaurar el ritmo sinusal, aunque pueden requerirse> 200
julios, en particular para la FA de larga duración. La tasa global de éxito (a cualquier nivel
de energía) de la cardioversión eléctrica para la FA es del 75 al 95% y está relacionada
inversamente tanto con la duración de la FA como con el tamaño de la aurícula izquierda [
16,17 ].

● La mayoría de los desfibriladores modernos emiten formas de onda bifásicas. Cuando se

utilizan formas de onda bifásicas, los requerimientos de energía son menores
(generalmente el 50 por ciento de la requerida con formas de onda monofásicas) y la
eficacia es mayor [ 18,19 ]. En un estudio de 912 pacientes con FA o aleteo auricular, la
restauración del ritmo sinusal fue mayor con el uso de formas de onda bifásicas (94 frente
a 84 por ciento para formas de onda monofásicas) y la energía acumulada fue menor (199 J
frente a 554 J) [ 18 ]. El uso de formas de onda bifásicas puede resultar especialmente
beneficioso en pacientes que no pueden revertir con el uso de formas de onda
monofásicas [ 20 ].

Aunque se esperaba que la cardioversión y el mantenimiento del ritmo sinusal mejorarían el

pronóstico y reducirían el riesgo embólico en pacientes con FA, este concepto no se confirmó
en los dos ensayos aleatorizados más grandes que comparan el control de la frecuencia más
anticoagulación versus el control del ritmo para la FA (el Ensayos AFFIRM y RACE) [ 21,22 ].
Ambos estudios mostraron una tendencia hacia una menor incidencia del criterio de valoración
principal con control de frecuencia y anticoagulación (índice de riesgo 0,87 para la mortalidad
en AFFIRM y 0,73 para un criterio de valoración combinado en RACE). Además, la embolización
se produjo con la misma frecuencia independientemente de si se adoptó una estrategia de
control del ritmo o de control de la frecuencia. En ambos grupos, la embolización se produjo
principalmente después de suspender la warfarina o cuando el INR fue subterapéutico.
(Ver"Control del ritmo versus control de la frecuencia en la fibrilación auricular" .)

Aleteo auricular  : la  cardioversión eléctrica es muy eficaz en el tratamiento del aleteo
auricular típico (tipo I), que surge de un único circuito reentrante en la aurícula derecha (
forma de onda 1 y figura 3). El requerimiento de energía para la cardioversión exitosa del
aleteo auricular típico (tipo I) suele ser menor que el requerido para la fibrilación auricular (
algoritmo 1) [ 8 ]. Muchos pacientes con aleteo auricular de tipo I pueden cardiovertirse con
50 a 100 julios o menos, en particular con desfibriladores bifásicos [ 23-26 ]. En una revisión que
incluyó 985 cardioversiones en 840 pacientes con aleteo auricular, el nivel medio de energía
para una cardioversión exitosa fue de 50 julios con un desfibrilador bifásico y 200 julios con un
desfibrilador monofásico [ 24 ]. (Consulte "Restauración del ritmo sinusal en el aleteo auricular"
y "Características electrocardiográficas y electrofisiológicas del aleteo auricular" y "Principios
básicos y técnica de cardioversión y desfibrilación eléctrica externa", sección sobre "Selección
de energía para cardioversión y desfibrilación" ).

En contraste con el aleteo auricular típico (tipo I), el aleteo auricular atípico (tipo II) puede
resultar de circuitos reentrantes en varios lugares y tiende a requerir niveles de energía más
altos para la cardioversión, pero en la mayoría de los casos el ritmo sinusal puede restaurarse
con éxito. Si bien comenzar con 50 a 100 julios puede ser efectivo para la cardioversión del
aleteo auricular atípico (tipo II), particularmente con desfibriladores bifásicos, este enfoque
tiene el efecto adverso potencial de requerir descargas adicionales [ 23 ]. (Consulte
"Características electrocardiográficas y electrofisiológicas del aleteo auricular" ).

La función de la anticoagulación durante y después de la cardioversión es similar a la de la

fibrilación auricular y se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Riesgo embólico y función
de la anticoagulación en el aleteo auricular" ).

Taquicardia supraventricular  -  Los mecanismos más comunes para la taquicardia

supraventricular son atrioventricular reentrada (AV) nodal, taquicardia por reentrada AV, y la
taquicardia auricular. Estas arritmias a menudo terminan con maniobras vagales o terapia
antiarrítmica intravenosa con adenosina o verapamilo cuando son dependientes del nódulo AV;
como tal, generalmente no se requiere cardioversión eléctrica. Sin embargo, si estas arritmias
persisten y se intenta la cardioversión eléctrica, la cardioversión suele tener éxito, pero puede
requerir niveles de energía relativamente altos, probablemente debido a la ubicación profunda
de la vía reentrante. Si el ritmo sinusal no se restaura después de una descarga inicial de 50 a
100 julios, las descargas posteriores deben tener niveles de energía más altos ( algoritmo 1).
Aunque no se han informado los requisitos de energía con las formas de onda bifásicas, es
probable que sean menores que con las formas de onda monofásicas según la experiencia con
otras arritmias. (Ver "Taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular" ).

Taquicardia ventricular  : la  cardioversión eléctrica suele tener éxito en el tratamiento

agudo de la taquicardia ventricular (TV), que normalmente surge de un circuito reentrante en el
ventrículo. Si se identifica un QRS y una onda T distintos, lo que permite sincronizar el
suministro de energía con el complejo QRS, la VT monomórfica a menudo se puede terminar
con un choque de baja energía. A pesar de la posibilidad de interrumpir la TV con descargas de
muy baja energía, se debe considerar la gravedad de la arritmia y el deseo de evitar descargas
repetidas. Como resultado, se recomienda que la descarga sincronizada inicial en estas
circunstancias sea de 100 julios con una forma de onda bifásica o monofásica ( algoritmo 1) [
8 ]. (Consulte "Taquicardia ventricular monomórfica sostenida en pacientes con cardiopatía
estructural: tratamiento y pronóstico" y "Principios básicos y técnica de cardioversión y
desfibrilación eléctrica externa", sección sobre "Selección de energía para cardioversión y
desfibrilación" ).

Por el contrario, la cardioversión sincronizada puede ser imposible o peligrosa si la VT es rápida

y no se identifican complejos QRS distintos, si los complejos QRS son anchos y extraños o si la
VT es polimórfica. En estos entornos, existe la posibilidad de que se produzca una descarga en
la onda T, que posiblemente provoque fibrilación ventricular. En estas circunstancias, la
desfibrilación no sincronizada debe realizarse comenzando con 120 a 200 julios para un
dispositivo bifásico o 360 julios para un dispositivo monofásico. (Ver "Taquicardia ventricular
polimórfica catecolaminérgica" .)

Fibrilación ventricular  :  el único tratamiento definitivo para la fibrilación ventricular (FV) es
la desfibrilación. Cuando la desfibrilación se realiza rápidamente, la tasa de éxito para
interrumpir la fibrilación ventricular puede llegar al 95% [ 27-30 ]. Sin embargo, la tasa de éxito
disminuye sustancialmente a medida que aumenta la duración de la fibrilación ventricular,
probablemente debido a isquemia miocárdica, acidosis y otros cambios metabólicos. Estos
cambios celulares se asocian con un deterioro electrofisiológico de la fibrilación ventricular, que
conduce a un aumento de la duración del ciclo de fibrilación y una duración diastólica
prolongada entre los potenciales de acción de la fibrilación [ 31 ].

Por estas razones, se ha considerado que la desfibrilación lo antes posible es el estándar de

atención para la FV ( algoritmo 2). Algunos estudios sugieren que cuando la FV ha estado
presente durante más de cuatro a cinco minutos, los resultados son mejores si la reanimación
cardiopulmonar se realiza antes de la desfibrilación [ 32,33 ]. La energía inicial recomendada
para desfibrilar la FV de forma eficaz es de 360 julios cuando se utilizan formas de onda
monofásicas y de 120 a 200 julios con formas de onda bifásicas ( algoritmo 1) [ 8 ]. No se ha
informado de ningún beneficio al usar más de 360 julios, y puede haber daños, ya que las
descargas de alta energía pueden estar asociadas con daño miocárdico y el riesgo de
desarrollar nuevas arritmias. (Consulte "Datos de apoyo para el soporte vital cardíaco avanzado
en adultos con paro cardíaco repentino", sección sobre "Desfibrilación" y "Soporte vital cardíaco
avanzado (ACLS) en adultos", sección sobre "Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin
pulso" y "Principios básicos y técnica de cardioversión y desfibrilación eléctrica externa ",
sección sobre 'Selección de energía para cardioversión y desfibrilación' y 'Complicaciones' a
continuación).

Poblaciones especiales

Cardioversión durante el embarazo  : la  cardioversión se puede realizar durante el

embarazo sin afectar el ritmo del feto [ 34,35 ]. Sin embargo, se recomienda que se controle la
frecuencia cardíaca fetal durante el procedimiento utilizando técnicas estándar de control fetal.
(Consulte "Prueba en reposo y prueba de esfuerzo por contracción" ).

Cardioversión en pacientes con marcapasos permanente / DAI  :  son necesarias varias
precauciones al intentar una cardioversión o desfibrilación eléctrica externa en un paciente con
un marcapasos permanente o un desfibrilador cardioversor implantable (DAI). La desfibrilación
en estos pacientes puede dañar el generador de impulsos, el sistema de cables o el tejido
miocárdico, provocando una disfunción del dispositivo [ 36 ]. La paleta del electrodo (o parche)
debe estar al menos a 12 cm del generador de impulsos y se recomienda una posición de
paleta anteroposterior [ 37,38]. La cardioversión electiva debe iniciarse con la energía más baja
indicada (que variará según la arritmia) para evitar daños en los circuitos del dispositivo y en la
interfaz electrodo-miocardio. Después de la cardioversión, el marcapasos debe ser interrogado
y evaluado para asegurar su funcionamiento normal. Cuando se han tomado estas
precauciones, la cardioversión con descargas monofásicas o bifásicas es segura y eficaz en
pacientes con un dispositivo implantable [ 39 ].

Alternativamente, en pacientes con un ICD, un electrofisiólogo puede intentar la cardioversión

interna utilizando el programador del dispositivo para administrar la descarga. (Consulte
'Cardioversión / desfibrilación interna' a continuación).

Cardioversión en pacientes con toxicidad por digitálicos  : los  pacientes con sobredosis o
intoxicación por digitálicos pueden presentar casi cualquier tipo de arritmia, incluidas
taquiarritmias y bradiarritmias. En particular, es más probable que ocurran arritmias
ventriculares (incluida la FV) en pacientes que tienen toxicidad por digitálicos, especialmente si
el paciente también es hipopotasémico. Existe una contraindicación relativa para la
cardioversión en el contexto de la toxicidad digitálica, ya que la digital sensibiliza al corazón al
estímulo eléctrico y, por tanto, la cardioversión podría desencadenar arritmias adicionales,
sobre todo fibrilación ventricular.

● Arritmias supraventriculares: la cardioversión debe aplazarse hasta que los niveles de

digitálicos hayan vuelto a un rango normal y se haya resuelto la toxicidad clínica. Si es
necesaria la restauración urgente del ritmo sinusal para una arritmia supraventricular
hemodinámicamente inestable, se debe utilizar la energía más baja que probablemente
tenga éxito. Además, la estimulación auricular rápida puede tener éxito en determinadas
arritmias (p. Ej., Aleteo auricular) y es probablemente el método más seguro. (Consulte
"Fibrilación auricular: cardioversión", sección sobre "Cardioversión eléctrica" y
"Restauración del ritmo sinusal en el aleteo auricular", sección sobre "Estimulación
auricular" ).

● Arritmias ventriculares: si se debe realizar una cardioversión por una arritmia ventricular
potencialmente mortal, se debe administrar lidocaína profiláctica (1 mg / kg hasta una
dosis máxima de 100 mg de presión intravenosa) y utilizar los niveles de energía más bajos
indicados.

Cuando el tiempo lo permita, la hipopotasemia debe corregirse antes de la cardioversión.

(Consulte "Intoxicación con digitálicos (glucósidos cardíacos)" ).

Complicaciones  : si  bien la cardioversión eléctrica y la desfibrilación generalmente se toleran

bien, pueden ocurrir complicaciones. La mayoría de las complicaciones son autolimitadas (p. Ej.,
Cambios en el electrocardiograma, hipotensión relacionada con sedación y / o vasodilatación) o
relativamente benignas (p. Ej., Irritación de la piel). Sin embargo, los proveedores deben ser
conscientes de las posibles complicaciones potencialmente mortales, como las arritmias
posteriores a la cardioversión y la posibilidad de tromboembolismo.

Cambios en el segmento ST y la onda T  :  pueden producirse cambios

electrocardiográficos (ECG) inmediatamente después de la cardioversión, que suelen consistir
en cambios en el segmento ST y la onda T [ 40-44 ]. Los cambios en el ECG, incluida la elevación
del segmento ST, son hallazgos inespecíficos y no deben utilizarse como el único criterio para
identificar un evento isquémico agudo como causa de la taquiarritmia ventricular [ 44 ].

En un estudio de 56 pacientes con arritmias ventriculares tratados con descargas monofásicas,

los cambios en el segmento ST y la onda T fueron comunes inmediatamente después de la
cardioversión, pero generalmente se resolvieron en cinco minutos [ 40 ]. Los cambios en el ECG
incluyeron elevación del segmento ST en un 15 por ciento, depresión del segmento ST en un 35
por ciento o un aumento en la amplitud de la onda T.
También se ha informado de elevación transitoria del ST en una serie de pacientes sometidos a
cardioversión con formas de onda monofásicas para arritmias auriculares [ 41 ]. Estos cambios
se observaron principalmente en las derivaciones precordiales y se normalizaron en 1,5
minutos. La aparición de elevación del segmento ST se asoció con una tasa de conversión más
baja y una tasa más baja de mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal.

La patogenia de la elevación del ST es incierta, ya que las elevaciones de las enzimas cardíacas
(es decir, CK-MB y troponina) son poco frecuentes y, cuando ocurren, suelen ser mínimas [ 45-
47 ]. Sin embargo, tanto la incidencia como la extensión de los cambios del segmento ST
parecen ser menores con el uso de formas de onda bifásicas [ 48,49 ].

Arritmias y anomalías de la conducción  : las  arritmias se observan con frecuencia

después de la cardioversión [ 16,40,50-52 ]. En muchos casos, estas arritmias son benignas (p.
Ej., Taquicardia sinusal, taquicardia ventricular no sostenida [TV]), pero en otros casos las
arritmias pueden ser clínica y / o hemodinámicamente significativas (p. Ej., Fibrilación
ventricular [FV], TV sostenida).

● Arritmias ventriculares: se observan rachas de taquicardia ventricular (TV) no sostenida

hasta en un cinco por ciento de los pacientes, y pueden ocurrir en pacientes con o sin
cardiopatía estructural [ 40 ]. Por otra parte, una arritmia ventricular sostenida suele
producirse sólo en pacientes con TV clínicamente documentada o FV de larga duración [
16,40 ]. La cardioversión también puede inducir FV, generalmente, pero no siempre,
después de la administración de un choque asincrónico [ 16 ]. La aparición de arritmias
ventriculares no parece estar relacionada con el número de descargas y no puede
prevenirse con terapia antiarrítmica. Por el contrario, los fármacos antiarrítmicos pueden
contribuir al desarrollo de nuevas arritmias [ 53 ].

● Arritmias auriculares: las arritmias auriculares también pueden ocurrir después de la

cardioversión. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes tienen una taquicardia
supraventricular, principalmente taquicardia sinusal. Sin embargo, se han observado
taquicardia reentrante del nódulo AV y aleteo auricular después de intentos de
cardioversión por fibrilación auricular (FA) crónica [ 51 ].

● Bradiarritmias y anomalías de la conducción: las bradiarritmias posteriores a la

cardioversión eléctrica son relativamente raras. En un estudio de cohorte multicéntrico
retrospectivo de 6906 cardioversiones eléctricas en 2868 pacientes con fibrilación auricular
y menos de 48 horas de síntomas, se identificaron bradiarritmias después de 63
cardioversiones (0,9%) en 54 pacientes [ 54 ]. El uso de digoxina , betabloqueantes o
antiarrítmicos antes del procedimiento no afectó el desarrollo de bradiarritmias después de
 la cardioversión. No obstante, es razonable anticipar una bradicardia clínicamente
significativa en pacientes sometidos a cardioversión que han estado en FA durante más de
un año, tienen frecuencias ventriculares muy lentas durante la FA o en quienes se
administró recientemente una carga de amiodarona .

En ocasiones se observa un bloqueo transitorio de rama izquierda después de la cardioversión,

pero el bloqueo auriculoventricular de alto grado es más común. En un estudio de 75 pacientes
que se sometieron a 112 descargas, se produjo bradicardia sinusal en 18 pacientes y bloqueo
AV de alto grado en 11 [ 50 ]. La estimulación temporal fue necesaria en 10 pacientes. La
probabilidad de requerir estimulación cardíaca externa o transvenosa inmediatamente después
de una cardioversión es mucho menor en la práctica clínica de lo que sugiere este estudio. La
incidencia parece ser inferior al 1 por ciento. Los pacientes que reciben fármacos antiarrítmicos
son más propensos a desarrollar bradicardia y asistolia, y en estos pacientes debería
disponerse de un marcapasos externo [ 16,50 ]. (Consulte "Estimulación cardíaca temporal" ).

Tromboembolismo  : la  cardioversión puede asociarse con tromboembolismo pulmonar o

sistémico. El tromboembolismo después del retorno de la contracción auricular sincrónica
puede ocurrir debido al desplazamiento de los trombos de la aurícula izquierda presentes en el
momento de la cardioversión o un trombo que se forma después de la cardioversión debido a
una disfunción mecánica auricular izquierda transitoria posterior a la conversión. Es más
probable que esta complicación ocurra en pacientes con fibrilación auricular (FA) que no han
sido anticoagulados antes de la cardioversión. Los pacientes con una embolia previa no tienen
un mayor riesgo de embolización si se administra anticoagulación de intensidad y duración
adecuadas [ 55]. La incidencia estimada de tromboembolismo varía, pero en una gran serie no
aleatorizada que incluyó a 437 pacientes, el tromboembolismo ocurrió en el 5,3% de los
pacientes que no estaban anticoagulados en comparación con el 0,8% de los que estaban
recibiendo anticoagulación [ 56 ]. Para los pacientes con FA de al menos 48 horas de duración,
la recomendación actual es anticoagular a los pacientes durante varias semanas antes y
después de la cardioversión. (Consulte "Prevención de la embolización antes y después de la
restauración del ritmo sinusal en la fibrilación auricular" ).

Necrosis miocárdica  :  puede producirse una necrosis miocárdica mínima, en particular del
epicardio, como resultado de descargas de alta energía. Esto es típicamente asintomático y se
manifiesta por pequeños aumentos en los niveles séricos de CK-MB y troponina. Por el
contrario, las elevaciones sustanciales de CK-MB o troponina después de la cardioversión
eléctrica, o el desarrollo de dolor torácico sugestivo de angina, sugieren la presencia de lesión
miocárdica por causas no relacionadas con el procedimiento. Como tal, no monitoreamos
rutinariamente las enzimas cardíacas después de la cardioversión eléctrica en pacientes
asintomáticos.
Aunque se desconoce la causa, se ha sugerido que la necrosis miocárdica puede deberse a la
despolarización sostenida de una masa crítica de células miocárdicas [ 42 ]. El riesgo de
necrosis miocárdica parece estar relacionado con la cantidad de energía administrada con cada
descarga más que con el número de descargas, aunque muchas descargas repetidas pueden
provocar daño miocárdico y cicatrices.

● En un estudio de 30 pacientes sometidos a cardioversión, sólo se observó un aumento de la

CK-MB sérica en dos pacientes, a pesar de la liberación sustancial de CK del músculo
esquelético [ 57 ]. Además, la pequeña liberación de CK-MB en este informe no puede
considerarse diagnóstica de daño miocárdico, ya que la CK total del músculo esquelético
incluye aproximadamente el 1% de CK-MB [ 58 ]. (Consulte "Prueba de troponina: uso
clínico" ).

● El deseo de mejorar la especificidad en el diagnóstico de lesión miocárdica ha llevado a

medir los niveles de troponina sérica. Entre los 38 pacientes sometidos a cardioversión
electiva, sólo tres pacientes tenían elevaciones mínimas de troponina I (0,8 a 1,5 mcg / L), lo
que sugiere una lesión miocárdica sutil [ 46 ]. Sin embargo, otros dos estudios no
informaron elevaciones de la troponina T después de la cardioversión [ 47,59 ].

Disfunción miocárdica  - La disfunción global del ventrículo izquierdo debido al

aturdimiento del miocardio se puede observar en pacientes con paro cardíaco que se han
sometido a una reanimación cardiopulmonar satisfactoria. Esto está relacionado en parte con la
desfibrilación, pero también es el resultado de la propia arritmia y debido a la ausencia de
gasto cardíaco y flujo sanguíneo coronario durante el período de parada con isquemia
resultante. La disfunción miocárdica debida al aturdimiento puede revertirse dentro de las
primeras 24 a 48 horas después del paro cardíaco. Es de rutina tomar imágenes del corazón y
evaluar la función ventricular poco después de que un paciente sufre un paro cardíaco para
determinar si hay evidencia de enfermedad cardíaca estructural. Esta evaluación no debe
retrasarse. Sin emabargo,60 ].

En los animales, la gravedad de la disfunción miocárdica posterior a la reanimación está

relacionada, en parte, con la energía utilizada para la desfibrilación [ 61 ]. Otro apoyo a esta
observación proviene de otro estudio en animales que compara formas de onda bifásicas y
monofásicas para la reversión de la fibrilación ventricular [ 62 ]. Aunque las formas de onda
bifásicas de menor energía fueron tan efectivas como las formas de onda monofásicas de
mayor energía para restaurar el ritmo sinusal, hubo menos disfunción miocárdica después de
la desfibrilación con el uso de formas de onda bifásicas.
El proceso de cardioversión eléctrica también puede lesionar o "aturdir" transitoriamente las
aurículas [ 63,64 ].

Edema pulmonar  -  Edema pulmonar es una complicación poco frecuente de la

cardioversión, que es probablemente debido a paro auricular izquierda transitoria o disfunción
ventricular izquierda. No está relacionado con la cantidad de energía utilizada. El edema
pulmonar puede ser más común en pacientes con FA asociada a valvulopatía cardiaca o
disfunción ventricular izquierda. En este contexto, el retorno de la sístole auricular después de
la cardioversión puede provocar una elevación significativa de la presión auricular izquierda y
edema pulmonar [ 65 ].

Hipotensión transitoria  -  hipotensión transitoria puede ocurrir por varias horas después
de la cardioversión. La mayoría de los pacientes no requieren terapia; si es necesario, la caída
de la presión arterial suele responder a la reposición de líquidos [ 66 ]. Aunque el mecanismo
no es seguro, la hipotensión puede estar relacionada con la vasodilatación o el uso de sedantes
durante el procedimiento.

Quemaduras cutáneas  :  después de la cardioversión o desfibrilación, las quemaduras

cutáneas se producen en el 20 al 25 por ciento de los pacientes y son más probables con una
técnica y una colocación de electrodos inadecuadas [ 67 ]. El riesgo de quemaduras es menor
con el uso de formas de onda bifásicas y el uso de almohadillas de gel [ 68 ]. El uso de crema
con esteroides, crema de sulfadiazina de plata o ibuprofeno tópico reduce el dolor y la
inflamación [ 69,70 ].

CARDIOVERSIÓN / DESFIBRILACIÓN INTERNAS

Técnica y eficacia  :  la cardioversión interna o intracardíaca es una técnica eficaz para los
pacientes en los que la cardioversión externa no ha logrado restaurar el ritmo sinusal. Sin
embargo, la necesidad de cardioversión interna ha disminuido en gran medida debido a la
eficacia de los desfibriladores de forma de onda bifásica y la disponibilidad de ibutilida para
restaurar el ritmo sinusal. Además, dada la naturaleza invasiva del procedimiento, se requiere
una formación especializada para realizar la cardioversión interna. Un grupo de trabajo de la
ACC / AHA sobre competencia clínica ha publicado recomendaciones sobre las habilidades
técnicas y cognitivas necesarias para realizar la cardioversión interna de corriente continua (
tabla 3A-B) [ 71 ].

La cardioversión interna se puede realizar de varias formas:

 ● Usar un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) preexistente para administrar una
descarga dirigida por el médico.

● Utilizando alambres epicárdicos colocados durante la cirugía o palas internas aplicadas

directamente sobre el epicardio en un paciente con una esternotomía [ 72 ].

● Se colocan dos electrodos de desfibrilación en la aurícula derecha y el seno coronario o en

la aurícula derecha y la arteria pulmonar izquierda, respectivamente, y luego se
administran descargas intracardíacas mediante un desfibrilador externo.

La cardioversión interna parece ser más eficaz para la restauración del ritmo sinusal en
pacientes con fibrilación auricular (FA) que han fallado en la cardioversión externa convencional
[ 73-76 ]. Como ejemplo, un estudio prospectivo evaluó la cardioversión interna en 141
pacientes con FA que habían fracasado en la cardioversión externa o habían tenido FA inducida
durante un estudio electrofisiológico [ 73 ]. La FA terminó con éxito en el 92% de los pacientes
con FA paroxística (≤7 días de duración), el 89% de los pacientes con FA de duración intermedia
(8 a 30 días) y el 70% de los pacientes con FA crónica (> 30 días de duración). No se indujeron
arritmias ventriculares durante los choques sincronizados con la onda R de 1779.

Otro estudio de cohorte prospectivo comparó la cardioversión externa e interna en 187

pacientes con una duración media de FA de 10 meses [ 77 ]. La cardioversión interna fue
significativamente más efectiva que la externa para restaurar el ritmo sinusal (93 frente a 79
por ciento). Además, la cardioversión interna logró restablecer el ritmo sinusal en el 88 por
ciento de los pacientes en los que había fallado la cardioversión externa.

Al igual que con la cardioversión externa, la probabilidad de restauración del ritmo sinusal con
cardioversión interna disminuye con la duración de la fibrilación auricular y el aumento del
tamaño de la aurícula izquierda [ 73 ]. La tasa de recurrencia es similar después de ambos tipos
de cardioversión. (Consulte "Fibrilación auricular: cardioversión" ).

Complicaciones de la cardioversión interna  :  aunque la cardioversión interna es un enfoque

eficaz para restaurar los ritmos sinusales en pacientes con fibrilación auricular refractaria a la
cardioversión farmacológica o eléctrica externa, un estudio informó que ocurrieron
complicaciones en el 19 por ciento de los pacientes, incluido un gasto cardíaco bajo por
aturdimiento ventricular, derrame pericárdico y un breve período de asistolia ventricular que
requiere estimulación ventricular [ 78 ]. Otro informe de 25 pacientes encontró que el 36%
desarrolló bradicardia transitoria, relacionada con depresión sinusal y del nódulo
auriculoventricular, que requirió estimulación ventricular temporal [ 79 ]. Las descargas de
hasta 20 julios no afectaron la función de los marcapasos permanentes.
Desfibriladores automáticos implantables  : los  desfibriladores automáticos implantables
(DAI) se utilizan ampliamente en pacientes con antecedentes de taquicardia ventricular
sostenida o fibrilación ventricular y también para la prevención primaria en pacientes
seleccionados. En pacientes con un DAI, un cardiólogo puede intentar la cardioversión interna
utilizando el programador del dispositivo para administrar la descarga. La ventaja de utilizar el
ICD es que evita el riesgo de irritación de la piel por una descarga externa y la pequeña
posibilidad de dañar el sistema ICD por la descarga. La desventaja de usar el DAI es que
consume parte de la batería del dispositivo y no siempre funciona para la cardioversión de
arritmias auriculares. Las indicaciones y la eficacia de los DAI se analizan en detalle en otra
parte. (Ver"Desfibriladores automáticos implantables: descripción general de indicaciones,
componentes y funciones" y "Prevención primaria de muerte súbita cardíaca en pacientes con
miocardiopatía e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida" .)

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las guías
de la sociedad: Fibrilación auricular" y "Enlaces a las guías de la sociedad: Arritmias en adultos"
y "Enlaces a las guías de la sociedad: Arritmias ventriculares" y "Enlaces a las guías de la
sociedad: Arritmias supraventriculares" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
 ● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: insuficiencia cardíaca y fibrilación
auricular (conceptos básicos)" )

● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: cardioversión
(más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: desfibriladores automáticos
implantables (más allá de los conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La cardioversión y desfibrilación eléctricas se han convertido en procedimientos de rutina

en el tratamiento de pacientes con arritmias cardíacas. La cardioversión es la entrega de
energía que se sincroniza con el complejo QRS, mientras que la desfibrilación es la entrega
asincrónica de una descarga de forma aleatoria durante el ciclo cardíaco. (Ver
'Introducción' arriba).

● Las tasas de éxito de la cardioversión eléctrica se acercan al 100% en pacientes con aleteo
auricular o fibrilación auricular de corta duración y sin cardiopatía estructural, mientras que
las tasas de éxito son mucho más bajas en pacientes con fibrilación auricular crónica y
valvulopatía mitral concomitante. El término "cardioversión fallida" puede indicar la
imposibilidad de restaurar el ritmo sinusal o una recurrencia inmediata de la arritmia. Es
importante diferenciar estos dos mecanismos de falla porque se pueden utilizar diferentes
enfoques para abordar cada tipo de falla. (Consulte 'Eficacia' arriba y 'Fibrilación auricular'
arriba y 'Aleteo auricular' arriba).

● La cardioversión eléctrica suele tener éxito en el tratamiento agudo de la taquicardia

ventricular. Si se identifican un QRS y una onda T distintos, se puede intentar la
cardioversión sincronizada. Por el contrario, la cardioversión sincronizada puede ser
imposible o peligrosa si no se identifican distintos complejos QRS. Como tal, en estas
circunstancias, se debe utilizar la desfibrilación asíncrona. (Consulte 'Taquicardia
ventricular' más arriba).

● La desfibrilación es el único tratamiento definitivo para la fibrilación ventricular (FV), con

altas tasas de éxito cuando se realiza con prontitud. Sin embargo, la tasa de éxito
disminuye sustancialmente a medida que aumenta la duración de la fibrilación ventricular,
probablemente debido a isquemia miocárdica, acidosis y otros cambios metabólicos. Por
estas razones, se ha considerado que la desfibrilación lo antes posible es el estándar de
atención para la FV ( algoritmo 2). (Consulte 'Fibrilación ventricular' más arriba).
● Una vez que se ha identificado una arritmia, el factor más importante en la probabilidad de
una cardioversión o desfibrilación exitosa es la elección del nivel de energía inicial que se
administrará al paciente. A continuación, se sugieren los requisitos de energía inicial para
formas de onda monofásicas y bifásicas (consulte "Principios básicos y técnica de
cardioversión y desfibrilación eléctrica externa", sección sobre "Selección de energía para
cardioversión y desfibrilación" ):

• Cuando está disponible, se prefiere un desfibrilador bifásico debido a su mayor

eficacia.

• Para la fibrilación auricular, 120 a 200 julios para dispositivos bifásicos y 200 julios para
dispositivos monofásicos.

• Para el aleteo auricular, 50 a 100 julios para dispositivos bifásicos y 100 julios para
dispositivos monofásicos.

• Para taquicardia ventricular con pulso, 100 julios para dispositivos bifásicos y
monofásicos.

• Para fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, 120 a 200 julios para
dispositivos bifásicos y 360 julios para dispositivos monofásicos.

• Para aumentar la probabilidad de éxito de la descarga inicial y reducir la duración de la

sedación, se puede considerar una energía inicial más alta.

● Si bien la cardioversión y desfibrilación eléctricas generalmente se toleran bien, pueden

ocurrir complicaciones. La mayoría de las complicaciones son autolimitadas (p. Ej., Cambios
en el electrocardiograma, hipotensión relacionada con sedación y / o vasodilatación) o
relativamente benignas (p. Ej., Irritación cutánea). Sin embargo, los proveedores deben ser
conscientes de las posibles complicaciones potencialmente mortales, como las arritmias y
tromboembolias posteriores a la cardioversión. (Consulte 'Complicaciones' más arriba).

● La cardioversión interna o intracardíaca es una técnica eficaz para los pacientes en los que
la cardioversión externa no ha logrado restaurar el ritmo sinusal. La necesidad de
cardioversión interna ha disminuido en gran medida debido a la eficacia de los
desfibriladores de forma de onda bifásica para restaurar el ritmo sinusal. Dada la
naturaleza invasiva del procedimiento, se requiere una formación especializada para
realizar la cardioversión interna. (Consulte 'Cardioversión / desfibrilación interna' más
arriba).
RECONOCIMIENTO

Los editores de UpToDate desean agradecer a Ramsey Wehbe, MD, quien contribuyó a las
versiones anteriores de esta revisión del tema.

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Topic 983 Version 43.0
GRAPHICS

Defibrillation waveforms in implantable cardioverter-defibrillators

Figure A shows the monophasic, exponentially decaying pulse was the waveform used in the first
generation of ICDs. Figure B shows the biphasic waveform, which is generated with a single capacitor by
switching the output polarity during discharge. Each division is 2 milliseconds.

ICD: implantable cardioverter-defibrillator.

Graphic 51842 Version 3.0

Protocol for direct current cardioversion (CV) for atrial fibrillation (AF) when performed
autonomously by a mid-level provider and when sedation is administered by anesthesiologist

Pre-procedure
1. Obtain medical history that includes the indication for CV and review records.

2. Document that NPO status is at least 6 hours prior to procedure.

3. Confirm appropriate anticoagulation unless onset of AF is <24 to 48 hours:

For warfarin, document therapeutic INRs (>2.0) for last 4 weeks.
For non-warfarin oral anticoagulants, confirm no doses missed for last 4 weeks.
Document therapeutic INR and/or NOAC dose within 12 hrs.
Perform TEE if OAC has not been therapeutic for at least 4 weeks prior to procedure or if there is a history of prior atrial
thrombus.

4. Complete ECG to confirm presence of AF or flutter.

5. Obtain consent: review indications, discuss risks and benefits, including potential skin irritation, stroke, abnormal rhythms,
and inform patient of the role of each care team member.

6. Interrogate any CIED before CV.

7. Review case with supervising physician.

Procedure
1. Apply cardioversion skin pads using anterior-posterior or base-apex placement.

2. Connect the pads to a synchronized biphasic defibrillator.

3. Complete a Time-Out procedure pursuant to hospital policy.

4. Anesthesia team provides deep sedation.

5. Select initial shock energy:

AF – begin at 200 to 360 joules.
Atrial flutter – begin at 50 to 100 joules.
Atrial tachycardia – begin at 50 joules.

6. If sinus rhythm was restored but there is an IRAF:

Resynchronize defibrillator and repeat CV at same energy.
If IRAF continues, contact supervising physician.
Consider ibutilide 1 mg IV over 10 minutes with repeat CV after 10 additional minutes.

Post procedure
1. Perform ECG.

2. Interrogation of any CIED post procedure.

3. Document post procedure note including appropriate discharge medications.

4. Continue anticoagulation for a minimum of 4 weeks.

5. Update family or friends accompanying patient.

6. Ensure follow-up is arranged.

NPO: nothing by mouth; INR: internal normalized ratio; NOAC: non-vitamin K oral anticoagulants; TEE: transesophageal
echocardiography; OAC: oral anticoagulant; ECG: electrocardiogram; CIED: cardiac implantable electronic device; IRAF: immediate
reoccurrence of atrial fibrillation; IV: intravenous.

Original figure modified for this publication. From: Strzelczyk TA, Kaplan RM, Medler M, Knight BP. Outcomes Associated With Electrical
Cardioversion for Atrial Fibrillation When Performed Autonomously by an Advanced Practice Provider. J Am Coll Cardiol 2017; 3:1447. Table used
with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

Graphic 121196 Version 1.0

Options for hands-free pacemaker/defibrillator pad positioning

Positioning options for hands-free pacemaker/defibrillator pads showing anterior/lateral positioning

(left) and anterior/posterior positioning (right).

Graphic 103268 Version 2.0

Adult tachycardia with a pulse algorithm 2020 update

Reprinted with permission. ACLS Provider Manual. Copyright © 2020 American Heart Association, Inc.

Graphic 130747 Version 1.0

Adult cardiac arrest algorithm
Reprinted with permission. Highlights of the 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Copyright © 2020 American Heart Associati

Graphic 129983 Version 2.0

The effect of antiarrhythmic agents on cardioversion energy requirements

Antiarrhythmic agent Energy requirement

Lidocane Increased or no change

Quinidine Increased

Phenytoin Increased

Amiodarone Increased

Flecainide Increased

Ibutilide Decreased

Graphic 81781 Version 3.0

12 lead ECG of atrial flutter

The 12 lead electrocardiogram (ECG) of atrial flutter shows a regular rhythm with a narrow QRS
complex. Flutter waves are present, best seen in leads II, III, and aVF (*). In this ECG, the flutter
waves are negative in leads II, III, and aVF, and positive in lead V1. One flutter wave is obvious
between the QRS complexes, while the second one is superimposed on the terminal portion of
the QRS complex; hence there is 2:1 atrioventricular nodal block, which is the most common
presentation for atrial flutter.

Reproduced with permission by Samuel Levy, MD.

Graphic 75931 Version 3.0

Reentrant circuit of typical atrial flutter within the right atrium

Schematic representation of reentrant circuit (red arrow) of typical (type 1) atrial flutter. The reentrant
impulse rotates in a counterclockwise direction around the tricuspid annulus. The crista terminalis
(CT) and eustacian ridge (ER) serve as lines of block, preventing the impulse from short-circuiting the
annulus. Ablation is performed in the isthmus between the IVC and TA, which is an obligatory part of
the circuit.

SVC: superior vena cava; CS: coronary sinus; IVC: inferior vena cava; FO: foramen ovale

Graphic 52904 Version 5.0

Cognitive skills necessary to perform internal DC cardioversion

Physicians should have knowledge of the following:

Cognitive and technical skills for performing intracardiac electrophysiologic study

Principios de cardioversión intracavitaria con tecnología de catéter, catéteres, electrodos torácicos o cualquier variante que el
operador planee utilizar

Indicaciones y complicaciones asociadas con el cateterismo transvenoso y con la administración intracavitaria de choque DC

La administración segura de descargas de CC y el límite de energía que se puede administrar a través de catéteres de electrodos.

El uso de sedación consciente o, cuando sea apropiado, anestesia.

El uso de medicamentos antiarrítmicos intravenosos.

Habilidades cognitivas necesarias para la cardioversión DC externa

Datos de Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP, et al. Circulation 2000; 102: 2309.

Gráfico 57223 Versión 2.0

Habilidades técnicas necesarias para realizar cardioversión DC interna

Competencia en la realización de estudios diagnósticos de electrofisiología cardíaca.

Capacidad para colocar catéteres de electrodos en ubicaciones adecuadas para la sincronización intracardíaca y la cardioversión
de CC

Familiaridad con las características del catéter, la sincronización y el equipo de cardioversión de CC.

Capacidad para confirmar el momento y la energía de la descarga para una administración segura de la descarga.

Equipo adecuado de monitorización electrocardiográfica y del ritmo.

Capacidad para manejar complicaciones, incluido el uso de desfibrilación y estimulación temporal

Competencia en el uso apropiado de la sedación durante los procedimientos, incluido el manejo de las vías respiratorias.

Datos de Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP, et al. Circulation 2000; 102: 2309.

Gráfico 65048 Versión 2.0

Divulgaciones del colaborador
Bradley P Knight, MD, FACC Grant / Research / Clinical Trial Support: BSCI; MDT; Abbott; Biotronik;
Biosense Webster [EP]. Consejos de consultores / asesores: BSCI; MDT; Abbott; Biotronik; Biosense
Webster; Apama Medical [EP]; CVRx [insuficiencia cardíaca]; Sanofi [Arritmias]. Mesa de Oradores: BSCI;
MDT; Abbott; Biotronik; Biosense Webster [EP]; Baylis Medical [cateterismo transeptal]. Richard L Page,
MD Nada que revelar Susan B Yeon, MD, JD, FACC Nada que revelar

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