SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO 2020 SG.SST

DROGUERÍA POLIFARMA
Versión: 1 Edición: Abril 2020 Página 1 de 4

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD ENFERMEDAD INFECTO CONTAGIOSA

COVID-19
Este autorreporte de síntomas es para prevenir el contagio de enfermedades
respiratorias como el COVID-19 la cual hace parte de las acciones de prevención
adoptadas por la empresa, orientadas a contener la expansión de la epidemia de
coronavirus -COVID-19 y preservar la salud de los trabajadores en nuestras
instalaciones.
Por favor entregue este cuestionario completamente diligenciado al personal de SST de
la empresa.

FECHA: 15/05/2020
NOMBRE COMPLETO: SINDY VANESSA CORREA PEÑA
N° DE DOCUMENTO: 1017181762
FECHA DE NACIMIENTO: 04/07/1990
EDAD: 30 AÑOS
TELÉFONO: 3146177516
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CALLE 47A # 101-26 INT 301
N° DE PERSONAS CON QUE HA TENIDO CONTACTO LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS: 4

ITEM SI N RESPUESTA
O

Ha visitado en los últimos 15 días algún país de Europa, ¿Asia, África, X

Norte América, América central, Sur América, Australia o cualquier otro
lugar del mundo? Si su respuesta es positiva, por favor indique el país.

¿El Trabajador ha visitado en los últimos 15 días alguna ciudad X

diferente a la suya? Si su respuesta es positiva, por favor indique la
ciudad.

¿El Trabajador ha estado en contacto en su casa, en el trabajo, o X

cualquier lugar de su comunidad con persona (s) con sospecha de
infección o infección confirmada por coronavirus (COVID-19) o ha
tenido algún contacto con personas que haya viajado en los últimos 14
días a algún País con COVID-19?

¿Se encuentra el Trabajador actualmente en tratamiento con algún tipo X

de medicamentos? Si su respuesta es positiva, por favor indique cuáles
medicamentos

¿Actualmente convive con personas que presten servicios de salud X

(Médicos, enfermeras, camilleros)?

Calle 47 # 45-36; Teléfono: 5398150

Correo: drogueriapolifarma@gmail.com
Medellín – Antioquia
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¿Actualmente convive con personas mayores de 60 años? X

¿Las personas mayores de 60 años con las que convive presentan X

alguna enfermedad de base? Si su respuesta es positiva indique cuales
son las enfermedades de base

¿Señale con una X si ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días?

Tos Escalofríos
Dolor de Garganta Congestión Nasal
Fiebre Conjuntivitis
Dificultad para Respirar Fatiga
Malestar General Ninguna de las Anteriores X

¿Señale con una X si presenta alguna de las siguientes enfermedades?

Diabetes Uso de corticoides o inmunosupresores

Enfermedad cardiovascular, incluye Hipertensión Enfermedades de la Tiroides
arterial- HTA y Accidente Cerebrovascular
VIH Anemia
Cáncer Tratamientos de Diálisis
Enfermedad Obstructiva crónica -EPOC Es usted Fumador
Malnutrición -(obesidad y desnutrición) Otra:

¿Tipo de Transporte que utiliza?

Público X Cual: METRO

Particular Cual:
Suministrado por la Empresa Cual:

Calle 47 # 45-36; Teléfono: 5398150

Correo: drogueriapolifarma@gmail.com
Medellín – Antioquia
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo SINDY VANESSA CORREA PEÑA identificado con CC: 1017181762,

trabajador de la empresa DROGUERIA POLIFARMA declaro que las
respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi
estado de salud actual.

Firma VANESSA CORREA P.

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas por el gobierno
nacional de Respuesta a COVID-19:
Se AUTORIZA ingreso: ___SI___

No se autoriza ingreso: ______

INGRESO AUTORIZADO/RECHAZADO POR:

Nombre:

Firma:

Fecha:

Criterios para la autorización o rechazo de ingreso a las instalaciones de la

empresa
● Si la totalidad de las respuestas a las preguntas es NO, el trabajador puede ingresar
a las instalaciones.

● Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es SÍ, no se puede autorizar el ingreso

a las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata al médico

Calle 47 # 45-36; Teléfono: 5398150

Correo: drogueriapolifarma@gmail.com
Medellín – Antioquia
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laboral de SST o al Coordinador del SG-SST, donde se le darán las

recomendaciones sobre las medidas que debe acoger el trabajador.

● Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos, como para trabajadores de
empresas contratistas y visitantes en este último caso cuando el trabajador no
cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se le notificará lo
correspondiente al personal de SST de su empresa; quien debe trasladar la
información a las entidades de salud correspondientes (EPS y ARL.) para que estas
apliquen las medidas definidas en su respectivo plan de respuestas a la emergencia
sanitaria.

CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN

1 Abril 2020 Se crea la encuesta.

Calle 47 # 45-36; Teléfono: 5398150

Correo: drogueriapolifarma@gmail.com
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