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CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
TRASTORNOS
Y
TERAPIAS DE HABLA
TERCER AÑO DE FONOAUDIOLOGÍA
VIÑA DEL MAR, 2002
ÍNDICE
ÍNDICE.......................................................................................................................................................................2
INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................................6
CONCEPTO DE HABLA........................................................................................................................................7
ASPECTOS DEL HABLA..............................................................................................................................8
DESARROLLO NORMAL DEL HABLA............................................................................................................8
2
CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA...................................................................................................73
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS....................................................................................................75
DISLALIA EN EL ADULTO.......................................................................................................................78
ANEXO.........................................................................................................................................................79
CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN.........................................................................................79
DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO....................................................81
CUADRO RESUMEN................................................................................................................................82
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA.........................................................................83
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO............................................................................................84
TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN.....................85
HABILIDADES PREARTICULATORIAS........................................................................................................91
RESPIRACIÓN.............................................................................................................................................92
SUCCIÓN......................................................................................................................................................92
Alimentación por succión ........................................................................................................................94
Succión de entretención.............................................................................................................................94
MASTICACIÓN............................................................................................................................................96
DEGLUCIÓN................................................................................................................................................97
Deglución Fetal.........................................................................................................................................98
Deglución Infantil......................................................................................................................................98
Deglución Adulta.......................................................................................................................................98
Fase Bucal ................................................................................................................................................99
TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN................................................................................................................101
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS..............................................................104
ANEXOS.....................................................................................................................................................106
EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN................................................................................................106
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS.........................................................................108
EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL..........................................................................................................112
EVALUACION FUNCIONAL..................................................................................................................114
ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO..........................................................................................116
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................119
3
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA......................................................................................................141
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN.............................................................................143
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.................................................146
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN......................................................................................................150
ANEXO.......................................................................................................................................................154
FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA..........................................................................154
PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE
NEUROLÓGICA..................................................................................................................................................160
DISFAGIA...................................................................................................................................................160
CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA...................................................................................168
FLUIDEZ.....................................................................................................................................................168
RITMO.........................................................................................................................................................169
PROSODIA.................................................................................................................................................171
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA..................174
EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ.........................................................................................174
EVALUACIÓN DE LA PROSODIA..........................................................................................................176
DISFLUENCIAS...................................................................................................................................................177
TAQUILALIA.............................................................................................................................................178
BRADILALIA.............................................................................................................................................178
TARTAMUDEZ....................................................................................................................................................180
TARTAMUDEZ..........................................................................................................................................181
FARFULLEO..............................................................................................................................................190
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO........................................................................194
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO......................................................................194
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA........................................................................194
TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA ............................................................................195
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO..................................................................197
TRATAMIENTO DEL FARFULLEO........................................................................................................200
ANEXO.......................................................................................................................................................203
ENCUESTA PARA LAS MADRES...........................................................................................................203
ENCUESTA PARA LOS NIÑOS..............................................................................................................204
PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS.....................................................................................................205
TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS......................................................................................207
TRASTORNOS MOTORES ORALES..............................................................................................................210
TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL..........................................................211
AGNOSIA................................................................................................................................................211
APRAXIA.................................................................................................................................................215
TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS.........................................................................................................218
APRAXIA DEL HABLA...........................................................................................................................219
DISPRAXIA................................................................................................................................................223
ALEXIA.......................................................................................................................................................226
AGRAFIA....................................................................................................................................................228
DISARTRIA...........................................................................................................................................................228
LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR...........................................................................231
LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR..................................................................................233
LESIONES MIXTAS..................................................................................................................................236
4
LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO............................................................238
OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS..............................................................240
LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL......................................................................................243
EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS............................................................................................................250
EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P.C....................................................................254
EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE
.....................................................................................................................................................................257
ANEXO.......................................................................................................................................................261
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN..........................................................................................................261
TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS........................................................................................................262
CONCLUSIONES.................................................................................................................................................267
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................................277
5
INTRODUCCIÓN
Hoy en día, una de las herramientas que permite al ser humano expresar
sus pensamientos, plantear sus necesidades y manifestar estados diferentes de
ánimo es el habla. Por esta razón, es de suma importancia que todas las personas
tengan una noción acerca de las características de su desarrollo, patología y
tratamiento.
6
CONCEPTO DE HABLA
(afianzamiento del concepto de habla)
7
Por otro lado, la producción normal del habla debe presentar ciertas
características que se relacionan con la información que se entrega, la intención
comunicativa del sujeto y la eficacia de la producción.
8
DESARROLLO FONÉTICO (orden de aparición de los fonemas)
9
/i/ Inicial iglú
/o/ Inicial olla
/u/ Inicial uno
/ua/ - agua
2 años 6 /ñ/ Intervocalica niño
/p/ Intervocalica sopa
meses
/d/ Inicial dona
/s/ Intervocalica oso
/f/ Inicial e intervocálica foca, café
/x/ Intervocálica caja
/ch/ Intervocálica hacha
/y/ Inicial yate
3 años /l/ Inicial limón
/e/ Inicial elote
/ue/ - juego
/bl/ Inicial blanco
/ng/ - chango
/d/ Intervocalica rueda
/g/ Intervocalica lago
/x/ Inicial jabón
3 años 6 /sk/ - casco
/ls/ - bolsa
meses
/ie/ - miel
4 años /r/ - pera
/ei/ - peine
/pl/ - pluma
/kl/ - clavo
/fl/ - flor
5 años /tr/ - tren
/br/ - brisa
/kr/ - crin
/gr/ - grande
/rt/ - carta
/mbr/ - sombrero
/str/ - estrella
/r/ Final comer
/rr/ Inicial e intervocálica Rojo, carro
/au/ - jaula
10
DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL
PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
11
- Conocer el funcionamiento lingüístico del menor, determinando si su rendimiento
es esperado para su edad o si presenta características diferentes a los patrones
normales;
CONTENIDOS A EVALUAR
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
12
Una vez determinados los objetivos y seleccionados los contenidos de la
evaluación, se debe decidir cuál será el procedimiento evaluativo a seguir. La
literatura describe cuatro categorías básicas de procedimientos de evaluación:
Evalúan la producción lingüística del niño, y nos permite obtener una visión
más amplia de su desempeño. Para su aplicación, se debe determinar en qué
situación comunicativa se va a obtener dicha muestra, poseer algún medio que
nos permita registrarla y posteriormente transcribirla, para finalmente analizar la
información rescatada.
13
Se utiliza en niños más pequeños, por lo general, menores de tres años, y
su objetivo fundamental es determinar el nivel evolutivo del desarrollo del menor.
La forma de obtener la información puede ser según dos modalidades. En la
primera, son los padres quienes dan la información, y en la segunda, es el niño
quien realiza determinadas tareas solicitadas en algunas escalas (por ejemplo,
Escala REEL).
El procedimiento a usar dependerá del nivel evolutivo, del por qué se está
evaluando, y de la disponibilidad de tiempo para realizar la evaluación. Además,
dependerá de las características generales del niño, como edad, nivel de atención
y comprensión. Así también, el procedimiento estará influenciado por el contexto,
es decir, lugar, hora situación y por el examinador. Lo recomendable es utilizar
distintos procedimientos, ya que la mayoría de las veces, estos no son
excluyentes, sino más bien complementarios.
14
Es importante considerar una evaluación que abarque en forma completa
los aspectos del lenguaje, pues muchas veces, sólo se evidencias problemas
expresivos cuando el fonema se encuentra dentro de contextos de palabras y
oraciones. Así también, se recomienda comenzar una aproximación al menor
administrándole en primera instancia, un test con láminas (Gardner expresivo),
que promueva lenguaje expresivo, para de esta manera determinar si existen
problemas articulatorios que merezcan una evaluación con una prueba específica
para habla.
ANEXO
FICHA FONOAUDIOLÓGICA
Nombre:_______________________________________________________
Edad: ______________
Domicilio: ____________________________________________
Escolaridad: _________________________________
Motivo de consulta:
__________________________________________________________________
15
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes clínicos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Procedencia: _______________________________________________
Examinador: ________________________________________________
Respiración:
• Tipo: Costal superior – Costodiafragmática – Abdominal – Mixta
• Modo: Nasal – Bucal
• Coordinación fono-respiratoria
3.- AUDICIÓN
a) Voz cuchicheada
16
b) Voz hablada
c) Voz gritada
Labios:
Superior:__________________________Inferior________________________
Fuerza labial: Normal ______________________ Débil ___________________
Lengua:
Tamaño: ________________________________________________________
Fuerza: _________________________________________________________
Forma__________________________________________________________
Frenillo: Funcional: _________________No Funcional:___________________
PRAXIAS LINGUALES
Propulsión Lingual:________________________________________________
Colocar lengua arriba: _____________________________________________
Colocar lengua abajo:______________________________________________
Colocar lengua en comisuras: _______________________________________
Llevar lengua a Derecha e izquierda rápido:____________________________
Vibración de lengua alta: ___________________________________________
Paladar:
17
Óseo: __________________________________________________________
Velo del Paladar: _________________________________________________
Úvula: __________________________________________________________
Mordida:
Amígdalas:
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________
5.- VOZ
Timbre: Normal Disfónico Nasal
Intensidad: Normal Débil Fuerte
Altura Tonal: Normal Aguda Grave
6.- RITMO
7.- HABLA:
Articulación de palabras
B C CH D F G J L LL M N Ñ P R RR S T
BALA CEBOLLA HABA
CASA PAQUETE SACO
CHALECO CUCHILLO LECHE
18
DEDO CADENA NIDO
FOTO TELÉFONO JIRAFA
GATO LAGUNA JUGO
JOVEN TIJERAS HIJO
LANA PALETA PALO
LLAVE GALLINA POLLO
MAMÁ CAMISA CAMA
NUBE ANILLO MANO
ÑATO MUÑECA MOÑO
PELOTA CEPILLO TAPA
MARIPOSA LORO
REMOLINO SERRUCHO PERRO
SAPO ASIENTO MESA
TOMATE TETERA PATO
Dífonos Consonánticos
BL BR CL CR DR FL FR GL GR PL PR TL TR
BLANCO LIBRO CLAVO
MICRO MADRE FLACO
FRESCO GLOBO NEGRO
PLÁTANO PREMIO ATLAS
TRAMPA
Sílabas trabadas
B C D F G J L M N P R S T
SUBMARINO INYECCIÓN PARED
DIFTERIA IGNORANTE RELOJ
BALDE CAMPANA ANDA
ÓPTICA MARTILLO CANASTA
ASTUTO ROBOT
Dífonos vocálicos
AI IA OI IO IE EI AU UA UE EU UI IU UO
Palabras polisilábicas
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PANADERO MANIPULADORA
CRISANTEMOS CARICATURA
ESPLENDOROSO REFRIGERADOR
BIBLIOTECA INSIGNIFICANTE
TRIGONOMETRÍA ESTUPEFACIENTE
Oraciones
La señora lava___________________________________________________
Relato Espontáneo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
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8.- LENGUAJE EXPRESIVO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
10.- CONCLUSIONES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
11.- INDICACIONES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________
EVALUADOR
21
TRASTORNOS DEL HABLA
Las alteraciones del habla son parte de los trastornos de comunicación que
afectan, específicamente, la producción de los fonemas y, por lo tanto, la
estructura de la palabra. Ahora bien, en la clínica siempre se verá involucrado
alguno de los aspectos del habla nombrados con anterioridad.
- Succión
- Alimentación
- Masticación
- Deglución
22
En otras palabras puede definirse como un trastorno de la programación de los
músculos que ejecutan la articulación siempre que no exista parálisis ni debilidad o
descoordinación de la musculatura del habla.
• Alteraciones de la fluidez
• Alteraciones del ritmo
• Alteraciones de la prosodia
• Tartamudez
23
EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES
Cuando nos encontramos frente a un menor con una alteración del habla,
es indispensable indagar las características de ésta y su causa. Lo anterior se
lleva a cabo por medio de una evaluación detallada de todos los factores que
intervienen en su producción y ésta será específica para cada individuo. Es muy
diferente evaluar a un paciente normal que a uno con otras patologías. Así, serán
considerados niños normales aquellos que se encuentren fisiológicamente y
neurológicamente bien, o sea, que no presentes trastornos asociados al problema
de habla.
REQUERIMIENTOS
• Pruebas: se requiere contar con las pruebas necesarias para llevar a cabo la
evaluación antes de que comience la terapia para optimizar el tiempo del que
se dispone para administrarlas.
24
Los test más usados en la práctica son TAR (test de repetición a la articulación) y
TEPROSIF (test que evalúa la existencia de procesos fonológicos de
simplificación en el lenguaje). El último, tiene por objetivo verificar la posibilidad de
que este comprometido un aspecto del lenguaje como lo es la fonología.
PROCEDIMIENTOS
25
• Examen de OFA: consiste en la evaluación de la apariencia (tamaño, simetría
y estado), tono muscular y funcionalidad (movilidad) de todos los órganos que
participan en la articulación de los sonidos donde se incluyen: mandíbula,
labios, dientes, lengua, paladar duro y paladar blando. Cabe destacar que la
evaluación se relaciona directamente con el tipo de órgano. Ejemplo: el tono
muscular lo evaluaremos sólo en labios, velo y lengua. Esta evaluación puede
llevarse a cabo por medio de la palpación o tacto y la observación detallada de
los OFA con la ayuda de “bajalengua”, guantes y linterna.
• Aplicación de test: las pruebas que se apliquen tienen como fin la obtención
de información objetiva acerca del desarrollo fonético de paciente y, en algunos
casos, de otros aspectos si fuere necesario.
26
ANEXO
N° Ficha:
Fecha:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO :
SEXO : FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD : ESCOLARIDAD :
ADULTO RESPONSABLE:
DIRECCIÓN :
TELÉFONO :
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES
• PRENATALES
• PERINATALES
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Inducido : Fórceps :
Presentación fetal :
Peso : Talla : Apgar :
• POSTNATALES
- Desarrollo Psicomotor
Sonrisa : Balbuceo :
Vocalizaciones : Respuesta al nombre :
Primeras sílabas : Primeras consonantes :
Combinación silábica : Primeras palabras :
- Desarrollo Alimenticio
- Desarrollo Social
• ESCOLARIDAD
28
• PERCEPCIÓN
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Escolaridad : Ocupación :
Horacio con el niño :
• NÚCLEO FAMILIAR
ANTECEDENTES MORBIDOS
• PERSONALES
• FAMILIARES
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OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30
TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA
Por otra parte, esta habilidad puede ser medida de diversas formas. Es así
como existen diferentes test, algunos que son específicos y otros que sin serlo nos
sirven para ver como esta la articulación.
31
También se dispone de pautas de evaluación que son más generales pero que
dan una rápida visión de esta habilidad.
T.A.R
32
Hay que tener en cuenta que ambos test, por ser semi- estructurados no
estandarizados, sólo pueden ser analizados desde una perspectiva cualitativa, es
decir, lo importante no es cuantos errores comete sino como es la producción.
BARRIDO ARTICULATORIO
TEST DE ARTICULACIÓN
1.- Este nivel evalúa niños de entre 3 a 5 años, midiendo los fonemas en las
distintas posiciones. Se basa en láminas de gran tamaño con dibujos a color
donde cada vez aumenta la complejidad de las imágenes. De este test solamente
es posible realizar una evaluación cualitativa, ya que no existe un puntaje para
cada edad, homologable a una tabla de normalidad.
33
2.- Consiste en un cuadernillo con frases donde aparece el fonema a evaluar con
su respectiva imagen, más un dibujo que sirve de distractor. La figura no va en
color y solamente aparece su contorno. En este nivel también se evalúan otras
categorías como los dífonos consonánticos - vocálicos y los polisílabos.
3.- Consta de tres cuentos a evaluar por medio de la lectura. Uno de ellos evalúa
todos los fonemas en sus distintas posiciones, más los dítonos vocálicos y
consonánticos. Los otros dos unidos complementan el registro fonético fonológico.
SAF
TEPROSIF
34
Es aplicable a niños menores de cuatro años mediante la emisión de frases que el
menor debe completar. El registro de su respuesta se analiza y confronta con los
resultados del T.A.R.
35
ANEXO
Nombre:......................................................................................Edad........................
....................................................................................................................................
Fecha del examen:.................................
Examinador:................................................
FONEMAS
LABIODENTALES
/f/ foca............. búfalo............... café.............. aftosa................
fino............. zafiro................ mofa............... difteria..............
POSTDENTALES
/d/ dama............ cadena............... codo................ pared................
dato............. madera.............. nudo................ admite..............
/t/ tapa............. botella............... mata................ etna.................
tina.............. tetera............... lote.................. istmo................
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ALVEOLARES
/s/ sapo............ cocina............... tasa................. pasto.................
sala............. pesado.............. peso................ pasta.................
/n/ nido............. panera............... maní................ canto.................
nota............ canoso................ mono............... punta.................
/l/ luna............. caluga................ pala................. dulce..................
losa............. pelota................ tela................. papel..................
/r/ marino............... pera................ corto..............
poroto............... coro................ torta..................
/r/ rosa............ carreta.............. perro..............
remo........... parrilla............... tarro...............
PALATALES
/y/ llave........... payaso.............. malla..............
yema.......... tallado............. pollo...............
/ñ/ ñato........... puñete............. caña...............
ñoqui.......... muñeca............. moño.............
/c/ chala............. lechuga.............. noche.................
chino............. cachorro........... ficha..................
VELARES
/k/ casa............ paquete............. taco.................. acto.................
queso.......... maquina............. peca................. secta..............
/g/ gato........... laguna................ jugo................. signo..................
goma........... pegado............... soga................. magno.................
/x/ José............. tejido................. caja................. reloj..................
gitano........... mojado............... teja.................
37
DÍFONOS VOCÁLICOS
Piano.................... pie....................... ciudad................. suave.......................
Diario.................... tiene.................... diuca....................guata.......................
Violín.................... nuevo................... fui........................cuota.......................
Piojo..................... fuego.................... ruin...................... fatuo.......................
Vaina.................... peineta................. boina...................auto.........................
Laico.................... rey........................ Moisés................pauta........................
Peumo.................. reuma..................
DÍFONOS CONSONÁNTICOS
Tabla.................... clavo.................... ladra...................flecha.......................
Blusa.................... tecla..................... dragón................ flaco.........................
Regla................... brazo..................... micro.................. fruta........................
Globo................... cabra.................... crema..................cofre........................
Grano.................. soplo..................... premio.................atlas.........................
Tigre.................. plato...................... lepra....................atleta........................
Tren................... potro.....................
POLISILÁBICAS
Carabinero........................................... ametralladora.....................................
Temperatura.......................................
submarino............................................
Panadería............................................. refrigerador.......................................
Mariposa..............................................
helicóptero..........................................
Caperucita...........................................
bicicleta...............................................
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ORACIONES
El perro salta.........................................................................................................
La niña rubia come................................................................................................
Ana fue al jardín con su gatito..............................................................................
La guagua lloraba porque teníahambre.................................................................
El mono que estaba dentro de la jaula se comió el maní......................................
.............................................................................................................................
Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillaran..............................
.........................................................................................................................
OBSERVACIONES: ...................................................................................................
..........................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................
CONCLUSIONES: .....................................................................................................
...............
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................
39
RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO
DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS
LABIOS
• Estructura: El labio se compone por un labio superior y otro inferior, cada uno
de los cuales posee una cara anterior cutánea y una posterior, mucosa.
Además poseen un borde libre. Ambos labios forman el orificio bucal y la
comisura labial; en la parte media del labio superior, se encuentra el surco
subnasal.
• Inervación:
Porción Motora: VII par.
Porción Sensitiva: V par.
La rama maxilar del trigémino, inerva desde la comisura de los párpados hasta
la comisura de los labios. En tanto que la rama mandibular, se encarga de toda la
zona inferior a la comisura labial.
• Función:
- Succión. (prioritariamente)
40
- Articulación de la palabra
- Mímica
• Movilidad:
- Ascenso Descenso
- Protrusión Retracción
- Vibración Lateral
• Otros: La irrigación de los labios está dada por las arterias coronarias labiales
que son una rama de la arteria facial. Esta ultima proviene de la arteria carótida
interna.
DIENTES
• Inervación:
- Porción Sensitiva: Nervios alveolares, ramas del trigémino.
41
• Función: Los dientes tiene como función, la masticación, articulación y la
estética facial. En cuanto a la masticación, los dientes actúan de acuerdo a su
ubicación y forma dentro de la cavidad bucal. De este modo, los incisivos
permiten cortar los alimentos, los caninos desgarran y los premolares y
molares trituran y muelen el alimento.
42
Por otra parte, la dentición definitiva comprende un total de 32 dientes,
distribuidos de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º premolar-2º premolar-
1º molar-2º molar-3º molar.
• Alteraciones:
- Maloclusiones Sagitales:
Clase I: neutroclusión. (dientes chuecos)
Clase II: distoclusión, los arcos dentarios inferiores están hacia
atrás.
Clase III: mesioclusión, los arcos dentarios inferiores están hacia
adelante.
- Maloclusiones Verticales:
Sobremordida: los dientes superiores tapan a los inferiores.
Mordida Abierta: los dientes no alcanzan a contactarse en sentido
vertical.
- Maloclusiones Transversales:
Mordida cruzada.
43
• Otros:
- Cronología de la dentición:
- Dentición primaria:
Erupción (mes):
Incisivo medial: 6-8
Incisivo Lateral: 8-10
Canino: 16-20
1º molar: 12-16
2º molar: 21-30
Caída (año):
Incisivo medial: 6-7
Incisivo Lateral: 7-8
Canino: 10-12
1º molar: 9-11
2º molar: 10-12
- Dentición definitiva:
Erupción (año)
Incisivo medial: 6-8
Incisivo Lateral: 7-9
Canino: 9-12
1º Premolar: 10-12
2º Premolar: 10-12
1º molar: 6-7
2º molar: 12-13
3º molar: 17-21
44
LENGUA
Porción Motora: los músculos intrínsecos son inervados por el nervio hipogloso
(XII), en tanto que los extrínsecos son inervados mediante la rama lingual del
facial (VII) y el hipogloso.
• Función:
- Ayuda en la formación del bolo alimenticio.
- Gusto: Distribución de sus cuatro sabores básicos de la siguiente forma:
45
• Movilidad:
- Lateralización
- Vibración
- Protrusión
- Retracción
• Alteraciones:
- De la apariencia: macroglosia, bífida, frenillo sublingual disfuncional.
- De la movilidad: ausencia o disminución de las praxias. (movimientos con
intención).
- Del tono: hiper o hipotonía
• Otros:
- Músculos Extrínsecos: palatogloso, Estilogloso, hiogloso, geniogloso,
faringogloso.
PALADAR
46
• Funciones:
- Separa las fosas nasales de la cavidad oral.
- Alimentación: permite la trituración de los alimentos sólidos
- Punto articulatorio.
- Resonador
• Evaluación:
Se realiza mediante la observación y palpación de:
Apariencia:
1.- Forma (ojival, alto, normal)
2.- Presencia de fisuras o adherencias.
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• Inervación:
- Porción Sensitiva: Velo del paladar por el Trigémino.
Pilares anteriores y posteriores por el Glosofaríngeo
Paredes laterales y posteriores de la faringe por
Glosofaríngeo y Vago.
- Porción Motora: Músculo Periestafilino Externo por Trigémino.
Los demás músculos del velo y la faringe, son inervados por el nervio
vago y el plexo faríngeo (nervios espinales).
• Función:
- Alimentación ( deglución)
- Respiración
- Fonación
- Audición ( Periestafilino externo abre y cierra la trompa de Eustaquio)
• Movilidad:
- Ascenso
- Descenso
- Tensión
• Alteraciones:
- Insuficiencia velofaríngea
- Incompetencia velofaríngea
- Fisuras
- Síndrome de Webbing (implantación anómala de los pilares posteriores,
traccionando la úvula)
- Parálisis ( uni y bilateral)
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• Evaluación: Se debe evaluar de acuerdo a los siguientes parámetros:
- Funcionalidad (fuerza y movimiento)
- Apariencia (simetría)
• Otros: Músculos del velo del Paladar:
- Periestafilino Externo e Interno
- Faringoestafilino
- Palatoestafilino
- Palatogloso
MANDÍBULA
• Inervación:
Porción motora: Trigémino
• Función:
- Masticación
- Apertura y cierre de la cavidad oral
- Soporte de piezas dentarias inferiores
- Permite la articulación de fonemas
• Movilidad:
- Elevación
- Movimientos laterales
49
- Apariencia
- A.T.M (funcionalidad de la articulación)
- Oclusión
• Alteraciones.
- Anquilosis Temporomandibular
- Disfunción temporomandibular
- Mesoclusión
- Distoclusión
MAXILAR
• Innervación:
- Porción sensitiva: Rama maxilar del Trigémino.
• Función:
- Sustenta las piezas dentarias superiores
- Permite la masticación
- Forma el seno maxilar, actuando como resonador
• Movilidad: No tiene
50
• Evaluación: De acuerdo a los siguientes parámetros:
- Estructura (simetría y tamaño)
- Oclusión
• Alteraciones:
- Fracturas
- Maloclusiones
- Anquilosis temporomandibular
- Hipoplasia maxilar leve
- Artritis temporomandibular
• Movilidad:
- Descenso
- Ascenso
51
- Protrusión y Retracción
- Lateralización
• Evaluación:
- Estructura: simetría, tamaño
- Funcionalidad: descenso, ascenso, protrusión, retracción y
lateralización
- Mordida: Abierta, cruzada, borde a borde.
• Alteraciones:
- Dolor sordo alrededor del oído
- Ruido de chasquido cuando se abre o cierra la boca
- Cefalea
- Debilidad dentaria
- Desgaste anormal de dientes
52
EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:__________________________Edad:____________
Escolaridad:_____________________Fecha:______________
ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
Maxilar
Estructura:
• Simetría _____________
• Tamaño _____________
Funcionalidad:
Protrusión ______________
Retracción ______________
Ascenso ______________
Descenso ______________
Lateralización ______________
53
Mordida:
Abierta _______________
Cruzada _______________
Bis a bis _______________
Normal _______________
Labios:
Estructura:
Fisura ________________
Simetría ________________
Adherencias ________________
Cicatrices ________________
Funcionalidad:
Protrusión _________________
Retracción _________________
Ascenso _________________
Descenso _________________
Lateraliza _________________
Vibración _________________
Tono:
Hipertónico_______ Inferior _______ Superior _____
Hipotónico ________ Inferior _______ Superior _____
Normal ___________ Inferior ______ Superior _____
Lengua:
Estructura:
54
Tamaño: grande______ Mediano_______ Pequeño _____
Bífida:_____________
Geográfica:_________
Frenillo: funcional____________ No funcional ________
Adherencias_________
Funcionalidad:
Protrusión _________________
Retracción _________________
Ascenso _________________
Descenso _________________
Lateraliza _________________
Afuera _________________
Piso boca _________________
Cont. Paladar _________________
Alvéolos _________________
Doblarla _________________
Acanalarla _________________
Punta _________________
Ancharla _________________
Vibración _________________
Tono:
Hipertónico ________________
Hipotónico ________________
Normal ________________
55
Paladar Duro:
Estructura:
Tamaño _________________
Alto _________________
Ojival _________________
Plano _________________
Fisuras _________________
Adherencias _________________
Estructura:
Tamaño: largo_____________ corto_________________
Uvula: bífida______ lateralizada______ normal_______
Fisuras _________________
Adherencias ______________
Neoformaciones ___________
Funcionalidad:
Movilidad ________________
Ascenso ________________
Descenso ________________
Insuficiencia ________________
Parálisis ________________
Dientes:
Estado:
Bueno _________________
56
Malo _________________
Color __________________
Caries __________________
Halitosis __________________
Posición:
Implantación __________________
Supernumeración __________________
Superpuestos __________________
Ausencias __________________
Diastemas __________________
Adherencias __________________
Presión __________________
OBSERVACIONES__________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________
Fonoaudiólogo
Apariencia: - Tamaño
- Simetría
- Estado
57
Funcionalidad:
- Movilidad
Hay que tener presente en la evaluación de los O.F.A. que ésta se debe
acomodar de acuerdo al órgano que se esté evaluando, ya que, dependiendo cual
sea éste, se determinan las características que se deben evaluar.
58
Algunos de los materiales a utilizar:
Espejo
Linterna
Guía- lengua
Vaso
Cuchara
Bombillas
Globos
Pelotas de pin- pon o de plumavit
Plato
Dulces con palito
Lápices
Representaciones gráficas de las funciones correctas e incorrectas
Galletas, yogures, líquidos, jalea, jugo en polvo, etc.
Protocolos de evaluación.
PROTOCOLO 1
Antecedentes personales:
Examen exobucal:
59
- Aspecto físico:
- Nariz:
- Labios
- Mandíbula:
- Dientes:
60
Apiñamiento: Sí___ No___
Diastemas: Sí___ No___ Cuales___
Dientes ausente: Sí___ No___ Cuales___
Prótesis dental: Sí___No___ Parciales___ Completa___
- Lengua:
Tamaño: Normal___Grande___ Pequeña___
Frenillo: Sí___ No___ Funcional___
Atrofia: Sí___ No___
Simetría: Sí___ No___
Tonicidad: Observación ________________ Palpación _________________
Movilidad: Activa___ Pasiva___
Posición habitual en reposo_________________________________________
- Paladar:
61
PROTOCOLO 2
1. Diagnóstico médico:
Primario_______________ Secundario_____________
3. Patrones de respiración
___ Abdominal ___ Reposo ___ Actividad
___ Abdominal ___ Reposo ___ Actividad
___ Asincrónico ___ Reposo ___ Actividad
5. Tono orofacial
___ Mejillas ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación
___ Labios ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación
___ Lengua ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación
62
8. Reflejos orales
Reflejo de búsqueda ___ Presente ___ Ausente
Reflejo de mordida ___ Presente ___ Ausente
Reflejo de succión/ deglución ___ Presente ___ Ausente
Reflejo nauseoso ___ Presente ___ Ausente
9. Función mandibular
En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura asimétrica
En actividad ___Grado de apertura- cierre comiendo, hablando
63
12. Conductas de alimentación
Coordinación de
___Succión ___Deglución ___Respiración
Cierre de los labios durante la deglución ___Sí ___No
Mordida sostenida ___Sí ___No
Mascar con la boca cerrada- mascadura vertical ___Si ___No
Mascadura rotacional ___Sí ___No
Graduación mandibular ___Sí ___No
14. Alimento
Variedad de sabores
____Frutas ____Vegetales ____Carnes ____Dulces
____Agrio o ácido ____Sabores suaves
Variaciones de texturas
____Liquido ____Puré ___Semi- sólido ___Sólido
____Duro de mascar ____Multitexturas
Cantidad de comida y bebida
____Apropiada para la edad
____Inapropiada para la edad
64
15. Posiciones en que el niño puede estar al alimentarse
Sentado 90º ___Buena postura ___Postura anormal
Semi- reclinado ___Buena postura ___Postura anormal
OBSERVACIONES__________________________________________________
______________
EVALUADOR
65
ALTERACIONES DE HABLA
DISLALIA
66
También se puede dar la sustitución por problemas de percepción o de
discriminación auditiva, por lo que el menor percibe el fonemas en forma errónea y
como consecuencia lo emite de la misma manera en que lo escucha. Finalmente
el error de deformación es aquel en que hay una distorsión del fonema, es decir, el
fonema se da de una foem a muy cercana a la correcta, pero sin llegar a serlo.
Generalmente, tiene su causa en una imperfecta posición de los órganos
fonoarticulatorios, a la salida del aire o bien el la vibración.
Debemos tener en cuenta, que los errores más frecuentes son los de
distorsión y la sustitución.
DISARTRIA
Es un trastorno del habla junto con otros problemas motores cuya causa
recae en una lesión del sistema nervioso central (parálisis o incoordinación de los
músculos del habla).
67
Esta patología posee subdivisiones y estas son:
TRASTORNO FONETICO
68
Alteración de la producción del habla centrando la dificultad en lo motriz,
más específicamente en el aspecto articulatorio. En lo que respecta a su causa
hay que dejar en claro que no corresponde a problemas de percepción o de
discriminación auditiva, sino más bien a un déficit cognitivo, sensorial o
sociocultural e incluso un trastorno de tipo afectivo. Refiriéndose a lo errores estos
son estables, es decir, cometen siempre el mismo error con el fonema
problemático.
TRASTORNO FONOLÓGICO
TAQUILALIA Y BRADILALIA
69
Si consideramos a la fluidez como la cantidad de palabras producidas en
cierto tiempo, lo que se traduce en la velocidad con que se emite el habla,
podríamos deducir fácilmente las alteraciones de este parámetro: aumento o
disminución excesiva en la velocidad de producción de habla o taquilalia y
bradilalia respectivamente.
70
Cabe señalar que la bradilalia no posee tratamiento específico, puesto que
al ser consecuencia de cuadros mayores, no cede si la patología de base no se ha
recuperado. De esta forma, el tratamiento consiste en mejorar el estado de ánimo
y trabajar el daño neurológico respectivamente.
DISGLOSIA
Por otra parte, las disglosias se clasifican según el órgano afectado en:
• Labiales
• Linguales
• Dentales
• Palatales
• Velares
71
DISLALIAS
Una de las anomalías que con mayor frecuencia se presenta y que posee
uno de los pronósticos más favorables, dentro de la clínica fonoaudiológica, es la
dislalia o trastorno en la articulación del lenguaje. Dada la alta incidencia de esta
alteración se han planteado diversas definiciones, entre las que destacaremos las
siguientes:
72
• “Trastorno de la articulación de la palabra, debido a una alteración de los
órganos periféricos que lo producen.” (Dr. Renato Segre)
“La Dislalia es una alteración de la articulación del habla, que afecta la emisión de
uno o más fonemas de forma sistemática y permanente, independiente del lugar
que ocupe en la palabra.”
CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA
73
• Sustitución: El niño se siente incapaz de articular un fonema y en su lugar
emite otro que le resulte más fácil. Generalmente lo sustituye por otro que sea
parecido en el punto articulatorio (/peto/-/beso/, /tato/-/dado/), en el
modo(/taso/-/vaso/)o que sea de temprana adquisición (/lato/-/raton/). También
se puede dar el error por la dificultad en la percepción o en la discriminación
auditiva, en este caso el niño percibe el fonema, no de forma correcta, si no tal
como él lo emite. Las sustituciones más frecuentes que se ven en la clínica
fonoaudiológica son: /l/, /g/, /d/ en lugar de /rr/.
Este error es el que ofrece una mayor dificultad para su corrección, ya que
una vez superada la incapacidad de emisión, tiene que superar una segunda fase,
en la que tiene que integrar el fonema ausente a su lenguaje espontáneo. Y aquí
está la dificultad, ya que tenía fijada cada palabra con la articulación defectuosa.
74
• Inserción: Es un tipo de error en que el niño para enfrentar un fonema que le
resulta difícil lo intercala con otro que no pertenece a esa palabra.
Ejemplos: /aratón/ por /ratón/, /palato/ por /plato/. Dicho error se convierte en
vicio de dicción, sin haber logrado con esto suplir la dificultad. Esta dislalia
suele darse con menor frecuencia.
75
- Dislaias linguales: Las lesiones de esta estructura pueden reducir la
movilidad del ápice lingual, por lo que se afectan los fonemas que
dependen de ella (ej. /l/, /r/, /rr/). La extirpación traumática o quirúrgica de la
porción anterior de la lengua, puede provocar que los fonemas anteriores
suenen como fonemas velares. La macroglosia, también está relacionada
con la alteración de los fonemas palatales, post dentales y alveolares.
76
• Dislalias Audiógenas: son una alteración de la articulación, producidas por una
audición defectuosa. “La hipoacusia, en mayor o menor grado, impide la
adquisición y desarrollo del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conocimientos
escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social” (Perelló, J.
1973). Por este motivo, el niño con este tipo de dislalia tendrá especial
dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una
semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva.
En consecuencia, las alteraciones del habla están directamente
relacionadas con el déficit auditivo y la reeducación auditiva precoz.
• Dislalias Ambientales: son aquellas que se producen por un déficit y/o una
inadecuada estimulación ambiental. También se pueden presentar por un
bilingüismo de los padres o por un nivel sociocultural bajo.
Ejemplos:
Sustitución. /bueno/→ /güeno/
/fue/→ /jue/
/soldado/→ /sordado/
Omisión: /vamos/→ /vamo/
/esta/→ /eta/
Distorsión: /tren/→ /trren/
/nosotros/→ /nososro/
77
• Dislalias Evolutivas o Fisiológicas: se refiere a aquella fase del desarrollo del
lenguaje infantil en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las
palabras que escucha y de formar los estereotipos acústico- articulatorios
correctos. A causa de ello, repite las palabras de forma incorrecta desde el
punto de vista fonético.
DISLALIA EN EL ADULTO
78
ANEXO
79
- Fricativas: el sonido se forma por una constricción del tracto vocal, sin que
exista un cierre completo. Esta constricción produce un ruido de fricción
característico.
- Africadas: se forman por la combinación de oclusión y fricción, es decir, se
da un cierre completo, seguido de una pequeña apertura por donde se
desliza el aire contenido.
- Laterales: la corriente de aire se escapa por uno o por los dos lados de la
lengua, ocupando ésta la línea media de la cavidad oral en contacto con el
paladar.
- Vibrantes: producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro,
debido a una serie de vibraciones en la punta de la lengua.
80
DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO
81
CUADRO RESUMEN
Punto articulatorio
Modo Bilabiales Labiodentales Postdental Alveolar Palatales Velares Acción Acción del
articulatorio de las velo del
cc.vv paladar
Oclusivas /p/ /t/ /k/ Áfona Oral
/b/ /d/ /g/ Sonora
Fricativas /f/ /s/ /x/ Áfona Oral
/y/ Sonora
Africadas /ĉ/ Áfona Oral
Laterales /l/ /ll/ Sonora Oral
Vibrantes /r/ /rr/ Sonora Oral
Nasales /m/ /n/ /ņ/ Sonora Nasal
82
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA
CONSIDERACIONES GENERALES
Por otro lado, las manifestaciones del trastorno serán diferentes en cada
niño. De esta manera, los trastornos en ocasiones abarcarán también otras
áreas del desarrollo, por lo que se hará necesario el trabajo conjunto de un
equipo interdisciplinario.
83
En cuanto a la actitud formativa, es importante no corregir directamente
sancionando la conducta, sino más bien, se deben presentar los modelos
adecuados que vayan en beneficio de la evolución del menor.
84
TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA
EXPRESIÓN
1. Ejercicios respiratorios:
2. Ejercicios de relajación:
85
3. Ejercicios de Psicomotricidad:
86
5. Ejercicios de percepción espacial:
6. Ritmo:
87
8. Praxias
FONEMA /l/
88
FONEMA /d/
FONEMA /s/
FONEMA /r/
FONEMA /r/
89
DÍFONOS /xr/ y /xl/
90
HABILIDADES PREARTICULATORIAS
91
RESPIRACIÓN
SUCCIÓN
92
Las estructuras involucradas en la succión son: labios, mandíbula,
lengua, paladar, velo del paladar y mejillas. Así también, la musculatura que
participa con dichas estructuras son: el pterigoideo externo, pterigoideo interno,
masetero, temporal, digástrico, genehioideo, milohioideo, los buccinadores y
los orbiculares de los labios.
93
Cuando la leche ha salido del pezón la lengua hace un ligero doblez en los
bordes, acanalándola para contener el líquido. Entonces la musculatura central
de la lengua comienza con un movimiento ondulatorio, para llevar le leche
desde el paladar blando hasta la pared faríngea desencadenando la deglución.
Succión de entretención
94
Dentro de la succión por entretención se encuentra la utilización del
chupete o del dedo. De estas dos formas la más perjudicial es el dedo, pues
deforma los dos incisivos centrales superiores, haciendo más difícil la
corrección ortodóncica. Por su parte, el dedo deforma la cavidad oral actuando
en forma pareja sobre los cuatro incisivos superiores.
95
MASTICACIÓN
96
Posteriormente, realiza movimientos de postmasticación con los cuales
contribuye a limpiar de residuos los dientes, por lo tanto tiene un importante rol
en la autolimpieza de los dientes. Tambien se ha visto mediante estudios que
los desplazamientos linguales durante la masticación son similares a los del
habla, por esta razón el desarrollo adecuado de esta función permitirá reforzar
las praxias necesarias para la articulación de los fonemas.
DEGLUCIÓN
Es una función innata, dinámica, refleja que lleva los alimentos y/o saliva
de la boca al esófago, pasando por la faringe. Se reconocen dos fases de la
deglución: la bucal y la faríngea. La primera de ellas depende de la voluntad y
tiene una duración de aproximadamente 2 segundos, estando regulada por
influencias de la corteza cerebral. La otra es refleja y es iniciada por el bolo
alimenticio, el cual estimula las terminaciones nerviosas sensoriales de la
faringe. El reflejo continua después independiente del control voluntario.
Además se describen diversos tipos de deglución: fetal, infantil y adulta.
97
Deglución Fetal
Deglución Infantil
Deglución Adulta
98
Fase Bucal
Inicio de la deglución:
Al tragar:
Fase Faríngea:
99
Fase esofágica:
100
Por último, Neter y Bouvet al analizar los procesos deglutorios, han
observado que los movimientos de la lengua durante la elocución son idénticos
a los que realizan durante la deglución. Por esta razón, el mantenimiento de
una deglución infantil trae como consecuencia deglución atípica. Ésta a su vez
provoca deformaciones bucales que dificultan la adquisición adecuada de
ciertos fonemas. Entre ellos se encuentran los fonemas postdentales (/d/ /t/ /s/)
y los velares (/g/ /k/ /x/ ).
TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN
101
El empleo de la radiografía, fluoroscopía, cinefluoroscopía, permiten en la
actualidad una observación más detallada y gradualmente han nacido las
siguientes teorías:
102
Teoría de la Integración Funcional
103
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS
104
La evaluación comienza con un examen exobucal en el cual se evalúa
el aspecto general (apariencia, tono muscular y funcionalidad, según
corresponda) de nariz, labios, mandíbula, dientes, lengua, paladar y velo del
paladar.
105
ANEXOS
EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre: ________________________________________________________
Edad: __________________________________________________________
Fecha de Evaluación: _____________________________________________
Diagnóstico Médico: _______________________________________________
Examinador:_____________________________________________________
EXAMEN EXOBUCAL:
Aspecto Físico:
Nariz:
Septum:
Desviado Sí ____ No ____ Derecha ____ Izquierda____
Tabique:
Desviado Sí ____ No ____ Derecha ____ Izquierda____
Labios:
Mandíbula:
106
Dientes:
Lengua:
Paladar:
107
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS
SUCCIÓN MATERNA:
Reflejo:
Succión:
Posición:
Labios _________________________________________________
Lengua _________________________________________________
Mandíbula ______________________________________________
Cabeza ________________________________________________
Mejillas (Fortaleza) _______________________________________
SUCCIÓN BIBERÓN:
Chupete:
Clase __________________________________________________________
Material_________________________________________________________
Orificios: Cantidad___ Forma_______
Tipo de alimento:_______________________________________________
Flujo de líquido:___________________________________________________
Posición del niño:_________________________________________________
Ayuda Requerida:_________________________________________________
Reflejo:
Búsqueda____ Succión____
Succión/Deglución
Posición:
Labios _________________________________________________
Lengua ________________________________________________
Mandíbula _____________________________________________
Cabeza ________________________________________________
Mejillas (Fortaleza) ______________________________________
108
Succión:
Débil____ Interrumpida____ Enérgica____
Continua____ Normal____
Movimientos Asociados:_________________________________________
Lleva manos a Biberón:__________________________________________
Sostiene Biberón:_______________________________________________
Cuchara:
Movimientos de succión_______________
Sorber________________________
Interposición: _______________________
Normal_______________________
Posición: Labios ______________________________________________
Lengua ______________________________________________
Mandíbula ____________________________________________
Cabeza _____________________________________________
Mejillas (Fortaleza) _____________________________________
Deja escurrir el alimento:
Por comisuras____ Anterior____ Total____
Remueve el alimento con los labios: __________________________________
Posición de la cuchara: ____________________________________________
Emplea la cuchara:
Torcida____ Derecha____
Vaso:
Características:
Con Boquilla____ Común____
Tamaño: Pequeño____ Mediano____ Grande____
Posición:
Labios _______________________________________________
Lengua ______________________________________________
Mandíbula ____________________________________________
Cabeza ______________________________________________
Mejillas (Fortaleza) _____________________________________
Ayuda Requerida: ______________________________________
Toma:
Continua____ Única____
109
Bombilla:
Material:
Plástico____
Diámetro: _______________________________________________________
Líquido empleado: ________________________________________________
Posición:
Labios _______________________________________________
Lengua ______________________________________________
Mandíbula ____________________________________________
Cabeza ______________________________________________
Mejillas (Fortaleza) _____________________________________
Dificultades observadas_______________________________________
___________________________________________________________
DEGLUCIÓN:
Reflejo:
110
MORDEDURA MASTICACIÓN:
Reflejos:
Mordedura:
Masticación:
Posición:
Labios: _________________________________________________
Lengua: ________________________________________________
Mandíbula: _____________________________________________
Cabeza: ________________________________________________
111
Manejo del bolo en cavidad oral:
Lo lleva hacia las arcadas: ___________________
Lo deja en la lengua: ________________________
Lo empuja: ________________________________
Lo escupe: ________________________________
Arcadas: _________________________________
Movimientos asociados: ___________________________________________
Coordinación:
Masticación - Deglución - Respiración: __________________
Succión - Deglución - Respiración: _____________________
EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL
-MÚSCULOS LABIALES:
Buccinador:
Posee engramas ______________________________
Asocia Movimientos ____________________________
Resistencia ___________________________________
Simetría______________________________________
112
- MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Pterigoídeo externo:
palpación
Simetría ________________
Asocia Movimientos ______
Tonicidad _______________
Resistencia______________
- MÚSCULOS DE LA LENGUA:
Extensores de la lengua
Posee engramas ______________________________
Asocia movimientos ___________________________
Resistencia ___________________________________
Simetría _____________________________________
Depresores de la lengua
Posee engramas ______________________________
Asocia movimientos ___________________________
Resistencia ___________________________________
Simetría _____________________________________
Elevadores de la lengua
Posee engramas ______________________________
Asocia movimientos ____________________________
Resistencia ___________________________________
Simetría _____________________________________
Periestafilino interno:
Posee engrama voluntario_______________________
Periestafilino externo:
Posee engrama voluntario_______________________
Palatogloso:
Posee engrama voluntario________________________
113
OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
EVALUACION FUNCIONAL
MASTICACIÓN:
Movimientos:
Circunscritos________
Desviación:
Anterior _______________
Derecha _______________
Izquierda _____________
Actvidad Muscular:
Posición:
Labios _________________________________________________
Lengua ________________________________________________
Mandíbula ______________________________________________
Cabeza ________________________________________________
Piezas empleadas: _______________________________________
Intensidad:
Fuerte _________ Débil _____________ Normal _____________
Proceso:
Continua _________ Interrumpida _________________________
114
Manejo del bolo en cavidad oral:
Lo lleva hacia las arcadas __________________
Lo deja en la lengua ______________________
Lo empuja ______________________________
Lo escupe ______________________________
Arcadas ________________________________
Movimientos asociados: ___________________
Coordinación:
Masticación – Deglución – Respiración ____________________
Dolor:
Apertura ____________ Muscular ___________ Articular ______
Incisión _____________ Muscular ___________ Articular __________
Trituración __________ Muscular ___________ Articular __________
OBSERVACIONES:_______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________
_____________________________
EVALUADOR
115
ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO
0 a 3 meses
3 –6 meses
3 a 6 meses
116
9 – 12 meses
12 – 18 meses
18 – 36 meses
3 a 4 años
se distrae mucho cuando come 36 meses
sirve liquido de jarro sin derramarlo 36-48 meses
extiende alimentos con el cuchillo 44 meses
4 – 5 años
sabe intercambiar el cuchillo y el tenedor 57 meses
117
5 – 6 años
118
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
- Los engramas motrices involucrados en las FPAS, son la base sobre las
que se instalan las praxias del habla y se inicia su complejización
progresiva.
119
Etapas en el desarrollo de la deglución
- Bucal
- Faríngea
- Esofágica
120
APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO
• Estrategias Conductuales:
121
3. Establecer normas claras y consistentes:
Esto especialmente en el transcurso de la terapia. No dejar que
manipule la situación: “cuando hagas esto, haremos esto otro”. Se debe
tratar de ser consistentes en cuanto a manejar la situación, esto es,
manejarse de forma similar sesión a sesión, evitando la influencia de
factores emocionales.
• Estrategias Metodológicas:
1. Motivadores y entusiastas:
Para que el niño “enganche” en la actividad es necesaria una motivación
externa. Se debe evitar un tono monocorde, a fin de no aburrir al
paciente.
122
4. Minimizar posibilidades de fracaso:
A medida que el niño fracasa, pierde el deseo de cooperar. Debemos
considerare estos procedimientos para disminuir las experiencias de
fracaso:
123
cantidad de información al niño y permite el desarrollo del aspecto
comprensivo.
7. Intercalar periodos de trabajo/descanso: Esto con el fin de que el paciente
no se agote y, por lo tanto, logre captar. Lo ideal es trabajar en bloques y
cambiar de actividad.
DEFINICIÓN
OBJETIVOS DE LA TM
124
POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN
125
• La terapia es de tipo individual.
• Criterio kinésico:
Cuando se trabaja con grupos musculares existen ciertas leyes que es
necesario conocer para lograr un buen resultado, como por ejemplo,
trabajar secuenciadamente (en bloques que se repiten). Ya que cuando se
trabaja en secuencias le damos al músculo un espacio para que se active y
elimine los elementos que se han ido acumulando y entorpecen su buen
funcionamiento
126
La evaluación es un conjunto de procedimientos mediante los Cuales
se busca determinar y/o describir los diferentes factores causales o
agravantes que se presentan en un determinado fenómeno.
PROCESO
ACTIVO
Determinar la existencia del problema.
Determinar la etiología.
Determinar los objetivos terapéuticos,
EVALUACIÓN
CLÍNICA procedimientos y permitir ajustes en su
aplicación.
Determinar el grado de alteración.
PLAN DE
Evita la recolección de información
EVALUACIÓN
irrelevante.
Anamnesis
Informes de otros profesionales
Exploración informal del habla
Aplicación de pruebas articulatorias
Exploración clinica de las FPAS
127
EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO
NEUROLOGICO
DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN
1. Etapa prenatal
128
2. Lactancia: deglución infantil o visceral.
Cuando aparece el reflejo de succión, que es una función innata, permite
al recién nacido alimentarse de leche materna. La deglución aparece ligada a la
succión y a la respiración formando un tríptico funcional porque todas estas
funciones se dan simultáneamente.
Fisiología De La Deglución:
129
3. Deglución adulta o somática.
Al inicio de la deglución:
130
- El velo del paladar inclinado hacia abajo se apoya contra el dorso de la
lengua.
- El pasaje nasal esta abierto a través del conducto nasal.
Al tragar:
CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
131
• Deglución de alimentos líquidos: los maxilares no están en contacto. Hay
mayor actividad muscular, pues el liquido se transporta en contra de la
gravedad.
• Deglución infantil: la lengua esta descendida y protruida, se ahueca para
recibir el chupete o pezón materno. Los labios hacen fuerza circular y la
lengua esta adelantada.
DEGLUCIÓN ATÍPICA
Los malos hábitos orales más frecuentes son: succión digital y labial;
succión lingual, onicofagia (personas que se muerden las uñas), succión de
chupete y de biberón y alimentación pastosa prolongada.
132
conduce a al mordida abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una
influencia dental y alveolar capaz de producir un apiñamiento de los incisivos.
Se puede desarrollar una mordida cruzada funcional por la acción del músculo
buccinador y la falta de contra réplica de la lengua, que no se apoya contra la
cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores.
133
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON
DAÑO NEUROLOGICO
DEGLUCIÓN NORMAL
134
lengua actuara como lugar donde se vierta el alimento. Esta etapa es
voluntaria y, su duración es de menos de un segundo.
CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
135
Deglución infantil). La lengua se encuentra descendida y protruída, y cambia
su morfología para recibir el biberón o el pezón materno. Los músculos labiales
ejercen una fuerza circular y la lengua se adelantada. El proceso deglutorio
infantil se considera una praxia infantil normal por el tipo de alimentación que
presenta el infante.
DEGLUCIÓN ATÍPICA
136
En posición de descanso no hay contacto labial en general. Existe
respiración nasal porque la faringe está separada de la cavidad bucal por el
velo que se apoya contra el dorso de la lengua.
DISFAGIA
Definición
137
conseguir eliminar el proceso aspiratorio. El paciente debe lograr adquirir un
patrón deglutorio que se muestre seguro, libre de aspiraciones y que le ofrezca
el mayor confort posible y que no se transforme en una experiencia
desagradable para él.
Etiología
CAUSAS DE DISFAGIA
Mecánicas
138
Extrínsecas: Tumores malignos, tiroides retroesrenal, Compresión vascular
139
la respiración en coordinación con la deglución ocurre con una etapa
espiratoria seguida de una pausa, reiniciándose entonces la respiración.
Etapa esofágica: las contracciones peristálticas, que tienen inicio con los
constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esófago y desde allí hasta el
estómago.
140
• Disminución de las contracciones de la faringe
• Disminución de los movimientos de la epiglotis, hioides, laringe.
• Apertura anómala del esfínter veloesofágico.
• Dolor al tragar
• Paciente evita algunos alimentos y algunas consistencias
• Disconfort del paciente con PC al tragar
• Posible desnutrición
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
141
• Según grado de severidad
ASPIRACIONES
142
Causas
- Reflujo gastroesofágico
- Distonías: Niños en constante movimiento,incluso con contracción de
musculatura estomacal.(Hipertonia-Hipotonia)
- Tos
Diagnóstico
• Los prematuros sanos (sobre 1.500 kg. de peso) son hipotónicos, presentan
problemas cardiacos y pulmonares, por lo que tienen modelos alterados de
respiración. El reflejo oral puede ser débil o encontrarse disminuido,
haciendo difícil la alimentación del bebé.
• Los prematuros enfermos (bajo 1.500 kg. de peso), pueden presentar una
serie de problemas para la alimentación oral como: condición médica muy
inestable, enfermedad pulmonar (pulmones inmaduros y dificultad al
respirar), reflejos orales muy débiles o ausentes y dificultad para
mantenerlos despiertos el tiempo suficiente para alimentarlos oralmente,
debido a que se cansan fácilmente. A causa de estos problemas, muchos
de estos niños deben ser alimentados por sonda.
143
• El reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere a devolver o vomitar el alimento
debido a la sensibilidad de la apertura del esfínter esofágico inferior en el
estómago.
• Sonda “gavage” orogástrica: Es una sonda que pasa por la boca, atrás de la
base de la lengua y faringe por el esófago al estómago. El paciente puede
permanecer con ella o puede ser removida cada vez que se alimenta. Se
debe tener un gran manejo al ponerla, ya que si en vez de pasarla a través
del tubo digestivo se pone por la vía aérea, el alimento ingresará a los
pulmones.
144
médicos prefieren cambiarla después de cada alimento. Se puede sacar y
alimentar al niño por boca.
145
- Reduce el tiempo que toma la alimentación, ya que el niño no se agota.
- Permite una interacción nutricional más positiva entre el cuidador y el
niño.
- No excluye la alimentación oral como suplemento, siempre que haya
indicación médica.
146
Trastornos neuroconductuales
• Incluye niños con trastornos motores del tono postural y movimientos como
parálisis cerebral acompañado de trastornos severos de lenguaje.
(disartria).
147
• Son niños que con frecuencia desarrollan fuertes resistencias hacia la
alimentación oral debido a las recurrentes experiencias displacenteras
asociadas con su trastorno metabólico particular.
• Los reflejos orales pueden ser muy débiles o estar ausentes y la actividad
de succión puede tener una corta duración debido a la fatiga.
148
• Incluye niños que presentan cierto grado de hipotonía, con problemas de
crecimiento y RGE.
• Durante el tiempo que son alimentados por medio de la sonda, también van
teniendo lugar alimentaciones por medio de la vía oral.
- Aflicción respiratoria.
149
- Frecuencia respiratoria y cardiaca anormal durante los intentos de
alimentación. (apnea entre las comidas)
- Sospecha y/o confirmación de aspiración, basada en la videofluroscopía.
- Vómitos frecuentes relacionados con intentos de alimentación.
- Frecuentes ataques descontrolados.
- Enfermedad aguda con fiebre.
- Problemas metabólicos no resueltos.
- No consentimiento del equipo pediátrico.
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
150
• Estudio gastrointestinal alto: Radiografía en que se visualizan las 3
etapas de la deglución y la presencia de RGE una vez que el bolo llega al
estómago.
Consideraciones al evaluar
Equipo multidisciplinario:
Objetivos de evaluación
151
• Hacer un diagnóstico médico para determinar el estado de salud y físico del
niño.
• Evaluar movimientos y componentes posturales normales y anormales
relativos a la alimentación.
• Evaluación nutricional.
• Evaluar las influencias psicológicas y conductuales de los desórdenes de
alimentación en el niño y la familia.
Componentes de la evaluación
• Estado conductual:
152
• Estado sensorial
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
- La fuerza.
- El rango de movimiento.
- La coordinación de labios, lengua, mejillas y músculos maséteros.
153
- El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz después
del tragado. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. La voz
puede sonar murmurada, lo que puede significar acción de la válvula
poco efectiva durante la deglución.
ANEXO
1. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Primario____________Secundario_________________
3. PATRONES DE RESPIRACIÓN
154
___Abdominal ___Reposo ___Actividad
___Abdominal ___Reposo ___Actividad
___Asincrónico ___Reposo ___Actividad
___Normal ___Hiperreacción
5. TONO OROFACIAL
Fuera de la boca
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
Dentro de la boca
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
8. REFLEJOS ORALES
155
Reflejo de Búsqueda
___Presente ___Ausente
Reflejo de mordida
___Presente ___Ausente
Reflejo de succión/deglución
___Presente ___Ausente
Reflejo nauseoso
___Presente ___Ausente
9. FUNCIÓN MANDIBULAR
En reposo
___Abierto ___Cerrado ___Postura asimétrica
En actividad Grado (apertura-cierre)
___Comiendo ___Hablando
Cierre con cuchara
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
Cierre para el habla
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
En reposo
___Quieta ___Protruída ___Fibrilaciones
En actividad Grado de movimientos laterales
156
___Si ___No
Grado racional de movimientos
___Si ___No
Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares
___Si ___No
Coordinación de
___Succión ___Deglución ___Respiración
Cierre de los labios durante la deglución
___Si ___No
Mordida sostenida
___Si ___No
Mascar con la boca cerrada-mascadura vertical
___Si ___No
Mascadura rotacional
___Si ___No
Graduación mandibular
___Si ___No
14. ALIMENTO
Variedad de sabores
_____ Frutas _____ Vegetales _____ Carne______ Dulces
157
_____ Agrio o ácido _____ Sabores suaves
Variedad de texturas
_____ Líquido _____ Puré _____ Semi-sólido ______ Sólido
_____ Duro de mascar _____ Multitexturas
Pecho ____ Chupete ____ Oral ____ Sonda NG ____ Sonda G _____
158
____ 0 – 2 oz. _____ 2 – 4 oz. ____ 4 – 6 oz. ____ 6 – 8 oz. ____8 – 12
oz.
OBSERVACIONES:_______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________
EVALUADOR
159
PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON
BASE NEUROLÓGICA
DISFAGIA
Definición y características
160
ciertas consistencias de comidas, presentar aspiraciones, y demorarse más
tiempo en el proceso de alimentación, entre otros. Por otra parte, el tratamiento
de la disfagia se divide en: Estrategias, Terapia, y Tratamiento quirúrgico. La
primera de ellas está dirigida a los padres o cuidadores y son tácticas que
favorecen la deglución. La segunda, son ejercicios de los labios, lengua y velo
del paladar, entre otros, destinados a fortalecer y controlar la musculatura
orofacial. Por último, la tercera se refiere al uso de prótesis o placas.
161
cabeza en posición normal (alineada con el tronco) lo que hace posible la
rotación de esta última en torno a su propio eje, además de alinear el cuelo con
el tronco, entre otras. Ahora las reacciones de equilibrio son las qye se
encargan de mantener permanentemente la postura de la persona durante los
desplazamientos. Estos comienzan durante el sexto mes de vida, mientras que
las de enderezamiento lo hacen desde el nacimiento y se van desarrollando a
lo largo de los años. La interacción de ambas van condicionando la armonía de
los movimientos.
Por otro lado, es muy importante que el trabajo que se efectúe con el
paciente se haga mediante un equipo multidisciplinario, el cual debe estar
compuesto por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y kinesiólogos , entre
otros. Cada uno de ellos debe actuar en conjunto y comunicar al resto los
avances y/o retrocesos de cada paciente. Asimismo, estos profesionales tienen
la función vital de enseñarle a los padres estrategias para tratar al niño, como
por ejemplo: la posición y la consistencia adecuada para alimentarlo.
También se les debe explicar el comportamiento que tendrán sus hijos, las
dificultades con que se vana a encontrar y como ayudarles a desarrollar nuevas
conductas. En fin, la orientación a los padres resulta indispensable en el
tratamiento de estos pacientes.
162
• Ausencia de equilibrio en la posición de sentado.
• Incapacidad de flexionar las caderas para poder estirar los brazos hacia
a delante.
• Ausencia de coordinación entre el ojo y la mano.
• Los reflejos bucales anormales d succión, deglución, mordida y de
náuseas están acentuados, insuficientes o ausentes.
• La voz es nasalizada y no modulada.
Terapia de la deglución
163
control sobre la mandíbula cuando sea necesario, mientras que con su
otra mano alimenta al bebé.
Con esto lo que se consigue es traer los labios, lengua y mandíbula a una
posición más normal y además una mejor coordinación de estos órganos.
Este método no es útil para alimentarlo. Los niños pequeños pueden ser
tenidos en los brazos de la madre que se apoya contra una almohada, para
que el menor está recostado en un ángulo de 45 grados.
164
infante en la punta de la lengua. Él puede abrir un poco l mandíbula
mientras se le coloca la cuchara en este órgano. Se debe aplicar una
presión fuerte en la punta de la lengua por algunos segundos, hasta que
los labios se empiecen a cerrar y a sacar la comida de la cuchara. Esto se
debe retirar en línea recta, sin rasparla contra los incisivos superiores,
para que el labio superior lo haga y así desarrolle tonicidad. Después de
retirar este implemento es necesario cerrar la mandíbula hasta que se
haya iniciado y conducido el tragado. Cabe destacar que la presión que la
presión que se ejerce sobre la lengua permite mantener la boca cerrada,
inhibir la protusión lingual, facilitar el tragado coordinado y desarrollar los
labios y la coordinación de la mandíbula y la lengua. Se debe tener
presente que nunca se debe alimentar al niño cuando esté en
hiperextensión, porque aquí la comida será masticada con los dientes
superiores y podría provocar anomalías y tos. Tampoco estará bien que el
niño con esta misma posición anormal coloque un brazo detrás de la
madre o cuidador.
- Terapia del beber. Dentro del ámbito de la alimentación del niño con PC,
uno de los trabajos más difíciles es el de enseñarle a beber. Las
posiciones correctas para que aprenda a beber pequeños sorbos es la de
sentado ante el vaso, con el tronco y la cabeza ligeramente inclinados
hacia delante. Para facilitarle este acto es preciso que tenga los labios
casi cerrados, pero no las mandíbulas, a fin de que pueda tragar el
alimento sin coger aire. Entonces, se inclinará l vaso hasta que le toque su
labio superior, dejando que el niño haga lo demás. No se retirará l vaso
cada vez que el niño absorba liquido, sino que se dejará reposar entre los
labios, ya que el esfuerzo estimulativo que se puede ocasionar hace
perder el control de la cabeza y de la mandíbula. Hay que considerar que
el vaso debe ser de plástico, redondo, con una escotadura par hacer más
fácil el proceso. Junto con el trastorno de la deglución puede darse la
sialorrea, que es un problema funcional y social que afecta a los niños con
PC. Por lo tanto, es un síntoma que dificulta la correcta articulación de los
fonemas. Para eliminarla, lo primero que se debe hacer es que el niño
165
tome conciencia de que la lengua debe estar en las rugas platinas. Se le
debe enseñar al menor también a apretar la mandíbula inferior contra la
superior. Todo esto debe hacerlo al mismo tiempo que aprieta los labios.
Asimismo, debe aprender a tragar pequeñas cantidades de líquido boca
abajo. Como implemento se les puede poner azúcar en la punta dela
lengua del infante, cerrar su boca y darle masajes en el cuello de arriba
abajo. Además con una espátula se le puede dar agua de a gotas por
delante y por detrás de los dientes, y después cerrarle la boca y hacerle
un masaje en el cuello.
Terapia de la masticación
166
hora de la comida, debido a que la hipersensibilidad será menos pronunciada y
también desaparecerá el babeo. Todo el ejercicio nombrado, anteriormente,
llevará a desarrollar la coordinación y el control fino de la musculatura oral y la
preparación para el lenguaje.
167
último, si el menor puede alimentarse por sí sólo se deberá usar un plato con
borde y autodeslizante.
FLUIDEZ
Alteraciones de la fluidez
168
• Taquilalia: es un síntoma, una alteración que acompaña a cuadros
mayores, como por ejemplo, personas hiperactivas. Se caracteriza por
una velocidad aumentada del habla, lo que redunda en una disprosodia.
RITMO
169
MESA PELOTA CAFÉ
-- -- -- -- -- -- --
170
- Hipoacusias: existe una perturbación de la intensidad tonal,
acentuándose en cada sílaba, y se presenta una pausa de intensidad
intersilábica, que no existe normalmente en la palabra. Asimismo, la fluidez
se altera debido a que es demasiado larga o demasiado lenta.
PROSODIA
171
prosódicos. Así también, la monotonía y pobre expresividad en la voz es un
hallazgo clínico frecuente en los pacientes con trastornos afectivos, como la
depresión y la distimia
Puede apreciarse que en las palabras sobre las que recae el acento de
la frase, hay una elevación de la altura de la voz.
Ejemplo:
Ejemplos:
172
Mañana jugaremos.
Ejemplos:
Estos aspectos melódicos del lenguaje están en función directa con las
peculiaridades de los diferentes pueblos o regiones que hablan el mismo
idioma. Es así como existe un gran número de lenguas, sobre todo Africanas y
en el Extremo Oriente, que emplean diferencias melódicas para distinguir una
palabra de otra.
173
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y
PROSODIA
Sujetos a evaluar
174
En primer lugar, el material de evaluación debe ajustarse a las
características propias de cada paciente. De esta manera, no da lo mismo
evaluar a un niño que a un adulto, o a una persona con déficit sensoriales,
cognitivos, con enfermedades asociadas, etc.
Aspectos a evaluar:
Ritmo
Fluidez
Métodos de evaluación
Habla y canto: Se le pide al paciente que cante y luego que realice un habla
cantada, es decir, hablar en una melodía dada como por ejemplo, hablar
usando el estilo del canto gregoriano. Cabe destacar, que a través de esto se
corrobora si es una tartamudez. Con este procedimiento, se evitan bloqueos,
175
ya que al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia distinta al habla
normal. Esto se debe también, porque es el hemisferio derecho el que
comanda los aspectos musicales. Así, se transfieren los procesos de control al
otro hemisferio.
EVALUACIÓN DE LA PROSODIA
Métodos de evaluación
176
Además se mide a través de la lectura. De esta manera, se le pide al
paciente que lea o repita diferentes frases o textos, en los cuales aparezcan
afirmaciones, negaciones, exclamaciones, interrogaciones. Así, se observa la
congruencia entre su prosodia y el significado emotivo de los distintos tipos de
oraciones. Por ejemplo, se puede utilizar la sección de evaluación de oraciones
del TAS (Test de articulación simplificado):
Abre la puerta
Venga aquí y siéntese
¿La gustaría una taza de té?
¿Tiene usted azucar?
DISFLUENCIAS
177
TAQUILALIA
BRADILALIA
178
• Deficiencia mental: La fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo
cuando el niño se esfuerza po enunciar una idea. Mientras que se
precipita si usa fórmulas hechas y automatizadas.
• Parálisis cerebral: El ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente
alterados por la disartria. Ciertos niños tienen una fluidez enlentecida
por razón de tensión muy importante en la musculatura, sólo pueden
emitir una sílaba a la vez, separándola de la siguiente.
• Hipoacusias: La fluidez se altera debido a la presencia de pausas
intersilábicas demasiado largas o demasiado cortas.
• Psicosis: La fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal
que es más un soliloquio individual que un instrumento de diálogo.
Evaluación
3.-Aspectos a evaluar:
179
• Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo
previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evalúa si
mejora su ritmo de habla.
• Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después
realice un habla cantada, por medio de esta se evitarán los bloqueos.
Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia
determinada y distinta al habla normal.
• Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de
habla y fluidez. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo
o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que
disminuir la intensidad o aumentarla.
TARTAMUDEZ
180
de este elemento dará origen a las disritmias, dentro de las cuales se
encuentran la tartamudez y el farfulleo.
TARTAMUDEZ
Etiología
Con respecto a la etiología, se puede decir que no hay una causa clara y
única para este trastorno, sin embargo, entre otras se postulan las siguientes:
181
tartamudeo, sin que esto quiera decir que la afección sea un problema
genético. Un ejemplo para ilustrar lo anterior es el de los resfríos....
182
que sí lo hacen presentan una inadecuación de los movimientos necesarios
para articular y una descoordinación en el funcionamiento de los sistemas
implicados. Por otra parte, están quienes afirman que esta patología se
debe a una alteración en la simetría cerebral. Por último, estudios revelan
un hipometabolismo de las estructuras del habla, de esta manera éstas no
se oxigenaría bien y el material de desecho aumentaría.
• Alteraciones del sistema censor del habla: Esta hipótesis forma parte de
una línea orgánica, pero más cercana a lo funcional la cual explica, a
grandes rangos, que todos, a través de la percepción, poseen un
sistema de retroalimentación que se vería afectado en la tartamudez.
Clasificación
183
La espasmofemia puede clasificarse según diferentes criterios:
• Tipos de bloqueos:
184
epilepsia conduce a una mejoría e incluso a la desaparición de la
disfemia.
• Aparición y duración:
• Causas:
• Grado de conciencia:
185
• Fisiológica o patológica:
2-. Patológica: Antes de hacer referencia a este tema, se debe decir que
cada paciente presenta una sintomatología distinta, por lo que cada uno
tendrá mayor o menor influencia de los factores. También, es necesario
señalar que la sintomatología no es permanente ni invariable, sino que
evoluciona según el progreso del paciente. En cuanto a las
características de esta alteración, se encuentran frecuentes espasmos
que interrumpen el ritmo normal del habla. Éstos abarcan la musculatura
de la cara, labios, lengua, laringe, y aparato respiratorio.
186
inspiración o espiración de aire, etc. Por otro lado, se puede detectar
una incoordinación de los movimientos fonoarticulatorios, en especial de
los músculos agonistas y antagonistas, es decir los que cierran y dilatan
la glotis, respectivamente. Estas características se presentan en forma
muy variable y con distinta intensidad, dependiendo de la gravedad del
trastorno, del contenido del mensaje, del interlocutor, del contexto de
intercambio y del estado anímico del sujeto , entre otros. A continuación,
se dividirá la sintomatología en 4 componentes:
187
que son necesarias para la comprensión de lo que está tratando de decir,
inversión del orden de los componentes de la oración, etc. Asimismo, puede
ocurrir que el pequeño(a) se niegue a expresar lo que siente recurriendo al
mutismo, cabe destacar, que los sonidos que más dificultad le traerán son
los oclusivos, debido a la presión que se requiere para ejecutarlos.
Evaluación
188
1. Objetivos de la evaluación:
• Anticipar un pronóstico.
2. Anamnesis:
3. Aspectos a evaluar:
• Consignar si hay o no presencia de espasmos o bloqueos.
• De existir, qué tipo de espasmos presenta el paciente.
• Determinar las características del entorno del niño (si es acogedor,
sobreprotector o represivo).
• Ver la influencia del medio sobre el menor para así corroborar si el
ambiente está agravando, manteniendo o eliminando el problema.
• Fijarse en las características propias del afectado.
Preguntas claves que no se deben dejar de hacer en una evaluación
189
• ¿Desde cuándo tartamudea? Saber esto ayudará atener una idea global
de la evolución del cuadro.
• ¿Cuánto tartamudea? Esta pregunta indicará más o menos la severidad
del trastorno.
• ¿Porqué cree que el niño tartamudea? ¿Con qué persona o ante qué
situación aumenta la tartamudez? Ambas interrogantes darán indicios
de cuál es la situación que agrava el problema y orientarán la
evaluación.
• ¿Qué palabras o qué sonidos son más difíciles para el menor? Esta
información indicará el camino a seguir en el tratamiento.
FARFULLEO
Etiología
190
• Trastorno en la programación del pensamiento: Este punto podría
provocar una desorganización en el habla.
• Inmadurez lingüística: En este caso se ve la relación entre una mayor
velocidad de pensamiento v/s velocidad de articulación del habla.
Incidencia
Prevalencia
Características clínicas
191
En relación al lenguaje, las palabras y frases largas generalmente son
ininteligibles, en cambio en las emisiones cortas se hacen entender. Debido a
esto es que el farfullante prefiere dialogar con oraciones lacónicas.
Diagnóstico diferencial
Evaluación
192
1.- Objetivos de la evaluación:
• Anticipar un pronóstico.
2.- Anamnesis
3.-Aspectos a evaluar:
193
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO
2.- Disminuir ansiedad de los padres: Para lograr esto hay que explicar
claramente a los padres de que se trata el trastorno y que pudo haberlo
provocado. Información que obtendremos de la encuesta entregada a los
padres.
3.- Trabajo específico con el niño: Sin que el menor se percate de que se está
trabajando su tartamudez, por lo tanto, las instrucciones deben darse a los
padres.
194
Si el niño va al jardín es importante que en este lugar actúen como lo
hacen sus padres y así podremos tener una modificación general del entorno
del niño.
195
En general trate de prevenir o suprimir cualquier situación que pudiera
frustrarlo, excitarlo y asustarlo, o también cansarlo en exceso. Es importante
recordar que todos, hasta el más brillante orador, tiene períodos de excitación
y de hesitaciones, los que son completamente normales. Es por esto que estas
indicaciones también pueden ser utilizadas para la tartamudez fisiológica a
modo de prevención.
196
Ejemplos:
PAN = tum •
CAMA= tum-tum ••
4.- Confianza: Al niño se le puede contar una historia a elección del terapeuta.
En esta historia se le puede decir que sus deditos son mágicos y mientras el
los tenga le ayudarán a hablar mejor. Es un cuento como el de DUMBO; el
elefantito que sólo podía volar con la pluma que sostenía en su trompa.
También, en lugar de los deditos puede ser cualquier cosa que el niño siempre
tenga a su lado. El objetivo de esta historia es descentralizar la tensión de su
boca y dirigirla a otra parte de su cuerpo o a un objeto que siempre esté con el
niño.
Aspectos generales :
- Modificación del entorno
- Relajación
- Cambio de patrones de ritmo
- Enfrentamiento a situaciones estresantes
197
- Confianza
TERAPIA SEGÚN AZRIN & NUNN
4) Enseñanza de la relajación :
198
respiratorio. Esta actividad ayuda directamente a la coordinación fon-
respiratoria, ya que permite segmentar el aire de manera eficaz.
5) Actividades incompatibles : La acción obviamente incompatible con la
tartamudez es dejar de hablar, así como la inspiración. Además el hecho de
formular mentalmente y con anterioridad las palabras que serán emitidas,
disminuye en gran porcentaje la tartamudez, tal vez porque no existe
vacilación en la elección de las palabras a emitir. Por otra parte, al hablar
por un corto periodo, seguido de unas pausas, se disminuyen los episodios
de tartamudez. Como también la inspiración profunda antes de hablar
evitará el tartamudeo al resumir el habla. Lo mismo ocurre si enfatiza las
primeras sílabas o palabras de una frase cambiando el tono de la voz.
Tomando en cuenta estas consideraciones, se le enseña al paciente que al
sobrevenir un episodio de tartamudez, detenga el habla, inspire
profundamente, relaje los músculos de pecho y cuello, formule mentalmente
las palabras dirá, empiece a hablar enfatizando la parte inicial de la frase y
hable por episodios cortos. A medida que el habla se haga más fluida, se
debe incrementar gradualmente la duración de estos episodios.
199
9) Práctica positiva : El paciente debe leer palabras cuyo número aumenta a
medida que es capaz de hablar más fluidamente, para lo cual debe poner
en práctica todo lo aprendido anteriormente.
De esta manera el paciente llega a leer frases antes de hacer una pausa para
respirar. Debe continuar realizando el modelo de respiración en todo momento.
10) Apoyo social : Consiste en el relato del paciente a sus amigos y familiares
de su progreso y con la ayuda de éstos, recordando su nuevo modelo de
inspiración y habla, cada vez que demuestre tener tendencia a tartamudear.
13) Controles : El paciente debe acudir a control dos veces por semana,
acompañado de un familiar o amigo que corrobore sus progresos.
200
debe escuchar a sí mismo para luego preguntarle si él se entiende, como
encuentra que habla. De esta manera le demostraremos su trastorno del ritmo
del habla.
Para que el paciente llegue a la normalidad se le pide que hable muy lento
y modulado. Se comienza con series automáticas (días de la semana, meses,
números, etc), llegando a una emisión extensa con estas características.
Después pasamos a un habla menos modulada y no tan lenta hasta hacer la
secuencia normal, donde trabajaremos la lectura y el habla espontánea.
Párrafos
201
Ej: 1-2-3-4-5//6-7-8-9-10//....
Ej: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10//11-12-13-14-15-16-17-18-19-20//...
Ej: Lunes-Martes-Miércoles//Jueves-Viernes-Sábado//Domingo
202
ANEXO
PREGUNTAS SÍ NO
1.- ¿Me molesta cuando tartamudea?
203
15.- ¿En el barrio lo molestan?
Nombre :
Edad :
Fecha :
PREGUNTAS SÍ NO
12.- Pienso que los demás se van a reír cuando voy a hablar.
204
PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS
205
Hiponasalidad: el velo está elevado durante la producción de consonantes
nasales. En el fisurado este tipo de nasalidad se presenta luego de la
operación del labio producto de que la narina afectada suele quedar pegada.
Cul de Sac: suele presentarse en pocos casos de niños fisurados y uno de
ellos es la presencia de amígdalas hipertróficas.
Nasalidad asimilativa o coarticulación: este tipo es una nasalidad excesiva de la
vocal cuando el istmo velo faríngeo permanece abierto demasiado tiempo para
las consonantes que preceden a la vocal afectada o se abre demasiado pronto
para las consonantes que siguen a la vocal afectada.
Tanto las fístulas como las cicatrices retráctiles se generan por una mala
cicatrización o en casos de suturas inadecuadas. El lugar en que se encuentran
dentro del paladar va a provocar que exista una alteración del timbre, no por
mal funcionamiento del esfínter velo faríngeo sino por el escape de aire que se
produce a través de estas aberturas. Las que se ubican en la parte posterior,
en pleno paladar blando como en el límite son las que más complican las
salidas del aire (fisuras residuales). En la zona anterior el escape de aire es
menor y por lo tanto es más fácil de manejar. También, ocurrirá lo mismo en
aquella fisura que se encuentra en la úvula. Siguiendo con las fisuras
residuales se debe decidir entre la operación o una placa obsturadora. En estas
últimas, podemos encontrar las de acrílico (con forma delgada, rugas y gancho)
y las de metal (con rugas y forma delgada tapando sólo la fístula).
206
En el proceso de evaluación se utiliza la observación anatomofuncional.
En la cual, se procede a realizar exámenes como espejo de Glatzel (evalúa la
permeabilidad del esfínter velo faríngeo), Fibroscopía (corrobora el examen
anterior y determina si la alteración del esfínter es funcional u orgánica).
2. Evaluación de habla:
- Punto articulatorio: esta dado según las estructuras que actúan y el punto
donde estas inciden se dividen en: bilabiales, labiodentales, postdental,
alveolar, palatales, velares.
207
- Función de las cuerdas vocales: si en la emisión del aire las cuerdas se
aproximan y empiezan a vibrar, se origina un fonema sonoro. Por el
contrario, si las cuerdas se acercan, pero no vibran dan lugar a un fonema
áfono.
- Timbre: cuando el aire sale por la cavidad oral, debido al cierre del esfínter
velo faríngeo los fonemas emitidos son orales. Cuando esta abierto el
conducto nasal y semiocluido el conducto oral se producen los sonidos
nasales.
208
también, el labio es llevado hacia delante. Éstas técnicas son usadas para
recuperar la función de esfínter del labio). Luego, se hacen praxias dirigidas.
Por ejemplo: que expulse aire, pero que no salga por la boca.
Posteriormente, se van destapando las narinas.
Primero media narina o una narina entera hasta conseguir destapar ambas
narinas. Aunque la /p/ no sea emitida totalmente correcta, pero si se consigue
el objetivo que es inhibir el golpe glótico. A esta inhibición también ayuda la
discriminación auditiva. Primero, la discriminación del otro dando sonidos
buenos y con golpe glótico. Luego se produce la discriminación en sí mismo. La
humidificación de los labios también ayuda a que no escape aire y da fuerza
labial suficiente.
• En esta etapa se realiza una reevaluación del funcionamiento del esfínter
velo faríngeo. Se realiza nuevamente el examen de Glatzel y se determina
si existe hipernasalidad o era consecuencia de un mal manejo de aire.
• Así como en los fricativos /f/, /s/, /ch/ las compensaciones más comunes
son fricación nasal, fricación faríngea y ronquido faríngeo. Se deberá
adecuar según la compensación que presente preparandola auditivamente.
209
TRASTORNOS MOTORES ORALES
Características:
210
- Bloqueo Mandibular: apertura excesiva de arcadas dentarias frente a la
presentación de alimento o estímulo llamativo para el paciente.
Características:
Características:
AGNOSIA
211
Este término fue introducido por Freud (1956-1939) en 1891 en el campo
de la Neurología. Se entiende por ella como el defecto de reconocer algo, ya
sea un objeto, un rostro, un sonido y otros; por una lesión cerebral. Los
estudios clásicos sitúan este daño en las áreas de asociación sensorial de la
corteza cerebral sin encontrarse lesionadas las áreas sensoriales primarias.
212
- Por una percepción alterada. En este caso, los pacientes son incapaces
de reconocer los objetos porque no pueden verlos correctamente. Es lo
que se denominó Agnosia Aperceptiva. Ésta suele mejorar con el objeto
en movimiento y se describen en la presencia de lesiones cerebrales
difusas e intoxicaciones por monóxido de carbono.
- Por afectación del proceso de asociación de lo percibido con su
significado. Aquí, las personas no pueden reconocer el objeto
porque no pueden acceder a su significado. Ésta se conoce
también bajo el nombre de Agnosia Asociativa. En este tipo de
agnosia el sujeto muestra una correcta percepción del objeto a
través de la copia de éste o de tareas de emparejamiento. Por lo
tanto, no se limita a un problema de denominación por
confrontación visual puesto que el paciente es incapaz de
definirlo o indicar su reconocimiento a través de la mímica.
213
ser uni o bilateral en los lóbulos temporales. Finalmente, cabe destacar que
la presencia de ambos tipos de agnosias (sordera verbal pura y agnosia
verbal auditiva) producen el síndrome de sordera cortical que se da por
lesiones bilaterales en el lóbulo temporal.
214
APRAXIA
APRAXIA IDEOMOTRIZ
215
las órdenes no deben ser guiadas con gestos sólo con indicios verbales. Sin
embargo, cuando el paciente se ve imposibilitado de realizar el acto motor, el
examinador puede pedirle que imite la acción. Por último, se puede presentar
objetos reales con los cuales se ha demostrado una, mejor respuesta a la
orden.
En relación a las áreas del cerebro involucradas en esta afección se
puede mencionar que para poder realizar una evaluación de la praxis es
necesario un indemnidad del área de Wernicke. Esto debido a que la lesión, en
las apraxias se encuentra en las vías motoras del lenguaje del lado izquierdo
produciendo la alteración en el lado derecho. Sin embargo, también se puede
producir una lesión en área derecha, por ejemplo un a orden verbal dada a la
corteza motora derecha para realizar un movimiento en el lado izquierdo del
cuerpo se debe transferir de la corteza premotora derecha por medio de la
fibras anteriores del cuerpo calloso. De este modo, cualquier interrupción de las
fibras callosas anteriores producirá una apraxia del lado izquierdo,
particularmente de la mano. Este síndrome se denomina apraxia simpática en
aquellos que presentan asociada una afasia de Broca y hemiplejia derecha.
Ésta, también suele llamarse apraxia callosa. Actualmente, hay una alteración
que se denomina apraxia cinética de los miembros, si bien no se considera una
apraxia genuina, éste es un trastorno motor leve en la extremidad y la mano
opuesta al la lesión cerebral, la cual suele asociarse a una afasia de Broca. En
general, se caracteriza por una falta de destreza en la mano y por una falta de
reflejos involuntarios para agarrar algo.
APRAXIA ORAL
“ Incapacidad para realizar movimientos que no son del habla con los
músculos de la laringe, faringe, lengua y mejillas; aunque se conservan los
movimientos automáticos y hasta a veces imitativos de esos mismos
músculos”. De acuerdo a la terminología psicológica también se puede
denominar Apraxia bucoifacial. Algunas de las características son que no se
debe a parálisis, ni ha incoordinación o debilidad de la musculatura. Además,
puede coexistir con una apraxia del habla.
216
Respecto a la evaluación, ésta se debe hacer mediante un nivel
espontáneo con respuesta a órdenes dadas y a un nivel que oriente sobre la
capacidad para imitar acciones.
217
“ Incapacidad para realizar un plan motor complejo respetando su
sucesión lógica causada por una lesión cerebral, exactamente lo contrario a lo
que sucede en la Apraxia ideomotriz”.
Es decir, no se puede ejecutar bien una acción motora compleja que involucre
a todos los elementos de un acto motor en una secuencia. Sin embargo, si
puede realizar actos o series individuales de forma voluntaria.
TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS
218
presenta una lesión en el hemisferio derecho puede tener dificultades al
intentar describir o explicar de forma verbal su acción motora espacial o visual.
Asimismo, las alteraciones constructivas suelen ser signos de demencia
latente.
219
• Dificultad para iniciar el movimiento: En su esfuerzo por encontrar las
posturas articulatorias correctas, el paciente demuestra conductas de
ensayo y error, de tanteo, de autocorrección y equivocación.
220
movimientos articulatorios son más consistentes, predominando los errores de
distorsión. En cambio, en la apraxia del habla se produce un deterioro en la
articulación por la inconsistencia en la iniciación, selección y secuencia de
movimientos articulatorios.
Además, los pacientes que sufren este trastorno no muestran alteraciones
persistentes en la fonación, la respiración y la resonancia, en tanto que los
disártricos presentan casi siempre importantes alteraciones fonatorias, de
resonancia y de respiración. Paralelamente, en la disartria se produce un
deterioro de la musculatura no comprometida con el habla, que implica
parálisis, debilidad, movimientos involuntarios, o ataxia. Por su parte, los
apráxicos del habla no presentan estos deterioros neurológicos.
Siguiendo con el diagnóstico diferencial, también se hace imprescindible
descartar trastornos de lenguaje, como son la afasia de Broca y la afasia de
Conducción. Para hacer una comparación más clara, se presentan las
siguientes tablas:
TABLA 1: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Broca
221
TABLA 2: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Conducción
1. Habla espontánea:
- conversación
- descripción de la lámina número uno del Test de Boston
2. Tiempo máximo de fonación: Mide la capaciad voluntaria para producir una
fonación.
222
4. Repetición de palabras de larga y corta metría
5. Repetición de oraciones
DISPRAXIA
223
torpe", debido a que el menor o adulto que la posee puede ser crónicamente
torpe o propenso a accidentes. Se diferencia de la apraxia debido a que esta
última implica la falta o ausencia de un movimiento.
224
las audiomudeces con una buena comprensión verbal se acompañas de
dispraxia.
225
Por último, en la exploración clínica se encuentran los siguientes datos:
ALEXIA
226
de leerlos. Si bien después de una recuperación pueden volver a leer siempre
significará un esfuerzo. La escritura esta menos alterada que la lectura y la
persona va a escribir mejor al dictado que copiando.
Alexia frontal
Este tipo de alexia se asocia a la patología del lóbulo frontal que produce
la afasia de Broca. Es así como el paciente comprende mejor las palabras con
contenido que aquellas que sirven de nexo.
Alexia afásica
227
Lo más común de las alexias es que acompañen síndromes afásicos.
Sin embargo, como la afasia produce tantos trastornos de lenguaje las
perturbaciones de la lectura pasan a segundo plano.
AGRAFIA
DISARTRIA
228
Según un estudio de la Clínica Mayo, Darley, Arson y Brown (1969) se
concluyó que la Disartria es una alteración del habla provocada por parálisis,
debilidad o descoordinación de la musculatura del habla, de origen neurológico.
Esta definición abarca cualquier síntoma de trastorno motor relativo a la
respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia; conocidos también
como procesos motores básicos (PMB).
229
Es necesario señalar que el deterioro del sistema motor responsable de
la emisión de habla puede suceder en cualquier punto de las vías que van
desde el cerebro hasta el propio músculo. Por lo que siempre hay que
considerar que toda enfermedad o trauma que afecte el movimiento, la
coordinación y la temporalización de la musculatura oral pueden provocar una
Disartria.
230
extrapiramidal), Disartria Mixta (combinación de dos o más de estas
alteraciones, por ejemplo Espástica más Flácida, la cual, se encuentra presente
en la Esclerosis Múltiples).
231
En cuanto a la deglución, diversos estudios han demostrado que se
dañaría la fase oral de ella. De este modo se produciría una penetración
laríngea y aspiración de los alimentos sin importar el hemisferio lesionado.
• Disartria Espástica
232
agudas, el reflejo del vómito puede haber desaparecido, para luego retornar
con hiperactividad. Habitualmente, tanto la masticación como la deglusión han
sido afectadas, por lo que en la mayoría de los casos hay sialorrea.
La persona que posee esta enfermedad presenta, en cuanto al habla, las
siguientes características:
Disartria Fláccida
233
La disartria fláccida se caracteriza por una lesión en la neurona motora
inferior, donde se produce un deterioro de las vías finales que provocan las
contracciones musculares. Por esta razón, los músculos se vuelven flácidos,
generando una alteración de todos los tipos de movimientos: voluntarios,
automáticos y reflejos.
234
dispersos por todo el tronco encefálico, de éste modo es posible que las
estructuras orales se hayan deteriorado selectivamente.
235
voz jadeante, estridencia inspiratoria (es decir, inspiración audible) y frases
anormalmente cortas. Asimismo, muchos pacientes presentan monotonía de
impostación y también de sonoridad.
LESIONES MIXTAS
(MOTONEURONAS SUPERIORES E INFERIORES)
236
El inicio sucede alrededor de los 50 años. Los síntomas iniciales varían
dependiendo de las motoneuronas que primero se hayan afectado. Si los
núcleos del tronco han sido los primeros en ser afectados, las primeras señales
pueden ser el farfulleo al hablar o dificultad al tragar, la primera señal no es
más que un leve cambio en la calidad de voz. Los síntomas referidos al bulbo o
al tronco encefálico son particularmente devastadores, de modo que,
finalmente, la comunicación verbal y la alimentación oral se vuelven imposibles.
Este paciente no sobrevive más de tres años iniciada la enfermedad.
Frecuentemente mueren por neumonía. En cuanto a su tratamiento, solo hay
cura paliativa como: uso de fármacos para calmar el dolor, rehabilitación motriz
y la intervención fonoaudiológica.
237
• Deglución: Existe un grado de disfagia que varía dependiendo del nivel de
implicación de la musculatura oral, así como del tipo de sistema motor
principalmente afectado. Se observa un control lingual deficiente y
aspiraciones antes de tragar. Una propulsión lingual insuficiente,
contracciones faringeas débiles, pueden causar parada faringea y
aspiración después de tragar. La protección de las vías respiratorias suele
ser mucho mejor en pacientes que presentan principalmente síntomas de
disartria espástica(motoneurona superior) que en aquellos síntomas de
motoneurona inferior. Durante la última etapa de la enfermedad podría ser
necesario realizar la ingesta del alimento con tubo o cánula.
Disartria Atáxica
238
equilibrio. Hay una lentitud para iniciar los movimientos y generalmente, los que
son repetitivos se presentaran irregulares y descompensados
(disdiadococinesia). Finalmente, se observa un tono muscular hipotónico y un
temblor en los movimientos con intención o cinéticos.
239
que existía un exceso en la variación del volumen y un sobreesfuerzo que era
patente principalmente después de las pausas, lo que daba la impresión de un
habla explosiva, atropellada.
En cambio, en las etapas más tardías cada nuevo ataque puede terminar en
una nueva dificultad que se va acumulando en el paciente. Por otro lado, las
240
personas pueden mostrar un curso de acción crónico más gradual, que
generalmente implica la disfunción paulatina de la médula espinal. Esta forma
de EM puede acaecer en una recaída o estar presente desde el inicio de la
enfermedad.
241
un efecto de resalte de determinadas palabras así como también
acentuación exagerada en palabras o sílabas que normalmente, no se
acentúan. Finalmente, sólo un 14% evidenció la característica atáxica
denominada acento prosódico monótono y excesivo.
Sídrome de Shy-Drager
242
• Articulación: es característico de esta disartria la imprecisión de las
consonantes. Además, la variabilidad del ritmo también es una deficiencia
significativa.
Disartrias Discinéticas
Distaría Hipocinética
243
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los pacientes presentan como
característica principal una lentitud en los movimientos de los labios y lengua.
Asimismo, debido a la lentitud en la motilidad, la contracción muscular es
deficiente para la articulación de algunas consonantes; en otras palabras el
rango de movimiento es limitado. Por lo tanto, pareciera que las sílabas fluyen
de manera continua e indiscriminadamente. Más aún, en algunas personas, el
movimiento es tan deficitario que ni siquiera se distingue el enunciado.
Distaría Hipercinética
244
Hipocinecia Rápida
• Resonancia: Hipernasalidad
245
• Prosodia: Monotonía, monointensidad, acentuación reducida, intervalos
prolongados, silencios inadecuados y acentuación excesiva y uniforme.
Hipocinecia Lenta
246
• Articulación: las consonantes son imprecisas, las vocales están
distorsionadas. Por lo tanto, hay una alteración articulatoria irregular y
dirección imprecisa del movimiento por el descontrol muscular.
EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA
247
Niveles de evaluación
• Dishabilidad:
- Inteligibilidad: Se observa en el habla espontánea, lectura de
párrafo, conmpletación de oraciones y selección de un párrafo.
- Velocidad
- Naturalidad del habla
• Handicap
Se evalúa como la severidad de la distaría influye en su rol dentro de la
familia y del trabajo.
248
Protocolo de Evaluación
249
EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS
Además, hay que recordar, que las disartrias se pueden clasificar según
la disfunción muscular que la provoque y el criterio que nos aporta la Clínica
Mayo es el siguiente:
DENOMINACIÓN EXPLICACIÓN
Disartria flácida Lesión en motoneurona inferior
Disartria espástica Lesión en motoneurona superior
Disartria atáxica Lesión del cerebelo y vías cerebelosas
Disartria hipercinética Lesión estrapiramidal
Disartria hipocinética Lesión extrapiramidal
Disartria mixta Lesión de sistema múltiple.
250
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
NIVELES DE EVALUACIÓN
251
Instrumental: Se necesita un entrenamiento para el análisis de los resultados
obtenido por los instrumentos.
252
- articulación: Se puede medir con test verbales o no verbales. Los primeros
incluyen habla espontánea, repetición, lectura de palabras aislada y
frases, etc. Para esto se puede utilizar el T.A.R. En el caso de la
evaluación con test no verbales, se utiliza la observación de OFA, la cual
incluye funcionalidad, rango de movimiento, velocidad simetría,
diadococinecias (PA-TA-KA).
253
(-) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (+)
Principios Generales:
254
• Se debe evaluar el estado de la musculatura en relación a la presencia de
actividad anormal y el estado del tono muscular.
• Las funciones primarias de los mecanismos comprometidos en el habla son:
respiración, masticación deglución. Si estas funciones básicas se
encuentran en forma anormal, no es necesario realizar exámenes sobre los
movimientos más especializados y selectivos.
Áreas a Examinar
255
- Incapacidad de realizar acción con la mandíbula.
- Presencia de respuestas generalizadas a las respuestas de “agarre” o
rechazo.
- Hipersensibilidad de mentón, mandíbula, labios, encías, etc.
256
EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL
HABLA Y EL LENGUAJE
I. Estado Mental
257
- Discernimiento, juicio crítico y planificación: obsérvese en el detalle de la
historia clínica.
- Cálculo: evalúese esta capacidad por medio de una prueba adecuada.
258
- XII: articulación lingual, protrusión lingual lateral y media, verificar si existe
atrofias y fasciculaciones.
- XI: observar el contorno del trapecio y esternocleido-mastoideo,
comprobar la fuerza de los movimientos de la cabeza y al encoger los
hombros.
- Verificar la fatiga patológica, pidiéndole al paciente que realice 100
movimientos repetitivos (guiñar un ojo, etc.) si la historia clínica sugiere
trastornos miopáticos o mioneurales.
• Oído (VIII)
- Umbral y agudeza: adecuación del oído al habla en medio de una
conversación.
- Si la historia clínica u observaciones anteriores sugieren que existe una
deficiencia, realizar un estudio audiométrico de conducción.
• Evaluación
- La evaluación inicial del sistema motor se produce al anotar los datos de
la historia clínica. Observe las posturas que toma el paciente, el nivel de
actividad general, temblores y movimientos involuntarios.
- Observe la medida y el contorno de los músculos, buscando cualquier
indicio de atrofia, hipertrofia, asimetría corporal, mal alineamiento de las
coyunturas, fasciculaciones, temblores y movimientos involuntarios.
- Evaluación de la forma de andar: espontánea, seriada, doblar las rodillas.
• Fuerza:
- Extremidades superiores: evalúe los bíceps.
259
- Extremidades inferiores: examine los flexores de las rodillas y
dorsiflexores del pie, en caso de ser necesario y factible.
- Diferenciar si la debilidad sigue un modelo de distribución. Tal como
proximal-distal, derecha-izquierda o extremidad superior-extremidad inferior.
V. Examen Sensorial
260
• Haga los exámenes neuropsicológicos (área cognitiva, construcción y
actuación) indicados para una afasia común.
ANEXO
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
261
- Dirección
- Actividad
- Enfermedades
- Datos familiares
2. Tiempo máximo de fonación:
Paciente prolonga una /a/, tres veces y se saca un promedio
4. Movimientos orales.
4. Lenguaje automático:
Permite hacer diagnóstico diferencial entre apraxia del habla y
disartria.
5. Diadocosinesia:
Repetir PA-TA-KA en 5 segundos.
6. Repetición de frases y palabras:
Utilizar el T.A.R.
7. Lectura oral:
Con texto “El Abuelo”.
Materiales:
- Hoja de registro
- Cronómetro
- Linterna
- Baja lengua
- Grabadora
- Espejo de Glatzel
262
OBJETIVO
Severos:
Ausencia total del habla: comunicación alternativa
Habla residual: comunicación aumentativa
Moderados:
Uso de CAA
Disminución de la velocidad: inteligibilidad:
pacingboad, sistema para regular velocidad de los enunciados.
sistema de escucha retardada.
exageración de la articulación.
• Conductas compensatorias:
- Objetivo principal es la reducción de la velocidad
- Existen: prótesis, intervenciones, amplificadores
263
• Eliminación de conductas mal adaptativas
- Mal apoyo respiratorio
- Golpe glótico para hablar más fuerte
264
Un paciente que tenga una enfermedad nuerovegetativa, hay que
enseñarle y prepararle para un CAA.
• Aprendizaje:
- Cognitivo
- Motor: poner en practica lo aprendido cognitivamente
• Mínima intervención:
Hacer una jerarquización de las dificultades del paciente, para aplicar un
tratamiento adecuado.
Actividades de respiración
Actividades de fonación
- Uso de prótesis
- Tratamiento conductual
Actividades de la articulación
265
- Fortalecimiento de la musculatura oral: Ejercitar la musculatura durante la
articulación de un enunciado
- Compensación: Es cuando el paciente no perdió el punto articulatorio
de manera aislada pero lo distorsiona durante el habla:
Ejercicio de producciones contrastantes: el ajuste articulatorio lo
da el paciente y el logra la diferencia.
Ejercitación de la inteligibilidad: depende de la habilidad del
paciente, la dificultad puede ser ajustada, entrega estrategias al
paciente para resolver quiebres comunicativos
Control de la velocidad
Técnicas:
266
- Acentuación
- Entonación
- Velocidad
- Ritmo
CONCLUSIONES
267
La evaluación del habla en los niños normales es indispensable para el
correcto diagnóstico y adecuada terapia de un determinado trastorno. Ésta no
es fija, sino que estará guiada por la información que se obtenga del motivo de
consulta del paciente y de la observación del fonoaudiólogo en la clínica. Es
decir, no se realizan las mismas pruebas en todos los individuos. Además, la
experiencia que tenga el profesional será determinante en la rapidez y acierto
del diagnóstico.
• Evaluación de dislalia
268
Para llevar a cabo una evaluación adecuada, el profesional del lenguaje
debe tener conocimientos acerca de los distintos métodos de evaluación, con el
fin de utilizar aquellos más apropiados para obtener información relevante.
Cabe destacar que en lo posible, se deben ocupar todos los instrumentos que
se estimen necesarios para determinar el real desempeño del menor.
• Tratamiento de dislalia
• OFA
Habilidades prearticulatorias
269
Además, dichas habilidades constituyen la base y condición necesaria para
adquirir fuerza y precisión articulatoria. Es decir, los movimientos que se
realizan en la succión, masticación y deglución permiten la consecución de los
procesos fono–articulatorios del habla. Por esta razón, la alteración de
cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo de presentar retrasos y/o
alteraciones, tanto en la adquisición fonémica, como en el desempeño
articulatorio.
270
y la función que éstas cumplen no son las mismas para todo tipo de alimentos.
Debido a lo cual, para realizar una evaluación que sea útil para la terapia, se
deben considerar tanto los aspectos anatómicos, funcionales como las fases de
cada proceso involucrado en la alimentación.
• Deglución
• Trastornos de la deglución
271
Disfagia, que corresponde a un conjunto de síntomas que afectan a la
deglución, provocando incoordinación de nervios y músculos, lo que
desencadena déficits nutricionales y respiratorios
Disfagia
272
paciente, intentando llevar a cabo el proceso de alimentación lo más normal
posible.
• Tartamudez
273
al niño. Lo anterior toma relevancia, debido a que es el ambiente ( grupo
familiar y comunidad) el determinante del cambio de tartamudez fisiológica a
patológica.
• Trastornos de fluidez
• Disartria
274
fláccida, atáxica, hipocinética, hipercinética y mixta. Investigaciones
posteriores, sustentadas en análisis perceptivos y acústicos, han incrementado
los conocimientos al detallar las características del habla, al relacionarlo con
enfermedades.
La disartria es un daño motor del habla, éste puede ser producido por
lesiones en diversas áreas del cerebro. Por esta razón, los síntomas variarán
notablemente dependiendo de la localización del daño. Sin embargo, todas
ellas presentan a la base una dificultad en la movilidad de los órganos
fonoarticulatorios, produciendo nefastas consecuencias en la adaptación del
individuo a la vida diaria.
• Evaluación de disartria
• Tratamiento de la disartria
275
individuo. Es de vital importancia que la familia del paciente se involucre en el
proceso terapéutico, para llegar a un correcto entendimiento entre el
interlocutor y el paciente. Con esto, se pretende lograr una comunicación
efectiva y la integración del individuo que posee tal patología a su medio social.
• Tratamiento de fisurados
276
Dentro de los trastornos motores que afectan a los órganos
fonoarticulatorios (OFA), las Apraxias son las que causan el mayor número de
afecciones en cuanto al habla. Esto se debe a los distintos tipos de alteraciones
que éstas generan: alteración de la secuencia, trastorno espacial y afección del
desarrollo motor del habla, entre otras.
BIBLIOGRAFÍA
277
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Cátedra Trastornos del Habla, Quinto Semestre, Carrera de
Fonoaudiología, Universidad de Valparaíso, 2002.
278
• Campos, M. Deglución Atípica, Cátedra Sistema Estomatognático,
Segundo Semestre, Carrera de Fonoaudiología, Universidad de Valparaíso,
2000.
• Love, Russell. Webb, Wanda. “Neurología para los especialistas del hala y
de lenguaje”. Editorial Médica Panamericana, tercera edición, España,
1998.
279
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http://www.medicadetarragona.es/aula/neuropsicologia/agnosia_visual_para
_objetos.htm
• Marc Monfort Y Adoración Juárez, “El niño que habla”, Edit. Cepe, España,
1993.
280
• Pérez, Denisse Apuntes Clase: “Métodos de evaluación y diagnóstico de
articulación , fluidez, ritmo y prosodia”.
281
282