FORMATO DE INFORMACIÓN BÁSICA

1. Identificación del Solicitante

Si es persona natural
Apellidos y Nombres _____________________________________________________________________
Documento Nacional de Identidad/Carnet de extranjería N º ___________________________________
Domicilio Legal _________________________________________________________________________
Distrito ______________________ Prov. ______________________ Dpto. ________________________

Si es persona jurídica
Razón Social ______________________________________________________________________
Representante Legal _____________________________________________________________________
Documento Nacional de Identidad/Carnet de extranjería N º ___________________________________
Domicilio _____________________________________________________________________________
Distrito ______________________ Prov. ______________________ Dpto. ________________________
N º de Partida Registral de inscripción en Registros Públicos _________________
N º de RUC _________________
N º de Teléfono _________________

Ubicación del Centro de Transformación, Depósito o Establecimiento Comercial

Dirección ______________________________________________________________________________
Distrito ______________________ Prov. ______________________ Dpto. ________________________
Referencia _____________________________________________________________________________

2. Productos que serán transformados1/almacenados/acopiados y/o comercializados

N° Producto Descripción del producto

3. Especies empleadas
N° Nombre común Nombre científico

4. Productos producidos
N° Producto Descripción del producto

5. Área de la instalación
Área Total ___________________ m2
Área Techada ___________________ m2
1
Insumos o materia prima que ingresará al centro de transformación
 Área para Almacenamiento ___________________ m2

6. Propiedad o condición del terreno donde se establece la instalación:

7. Capacidad del Centro de Transformación Primaria (en el caso de CTP)

Línea de Capacidad Capacidad de Meses de

Turnos Horas/turno
producción Instalada2 Producción Producción

8. Maquinaria, Equipo y Herramientas que cuenta la instalación

8.1. Maquinaria y equipo

Nombre Tipo Marca Antigüedad (años)

8.2. Fuerza Motriz

Tipo Modelo Marca Antigüedad (años)

Estacionario
Eléctrico
Otros tipos

8.3. Herramientas

Nombre Marca Tipo Antigüedad (años)

9. Mercado del Producto Comercializado

Local3 ( ) ______________________________________________________________
Nacional4 ( ) ______________________________________________________________
5
Exterior ( ) ______________________________________________________________

10. Monto de la Inversión Fija / Capital de Trabajo / Fuente de Financiamiento

2
Indicar si se trata de m3/día, kg/día, unidades/día
3
Indicar a que distritos se destina el producto elaborado
4
Indicar a que departamentos se destina el producto elaborado.
5
Indicar a que países se destina el producto elaborado
 Tipo Monto Moneda
6
Inversión Fija
Capital de Trabajo7
Capital Social 8
Fuente de Financiamiento

11. Personal que Labora (indicar el número de trabajadores al año)

Trabajador Permanente(N°) Eventual(N°)

Profesional
Empleados
Técnicos
Obreros

12. Plano de Ubicación

________________________
Nombre y Firma
Titular o Representante Legal

Nota: El presente documento tiene carácter de declaración jurada

6
Son todos los bienes propiedad del establecimiento, como terrenos, maquinaria, equipo, herramientas y otros;
7
Capital adicional con el que se cuenta para que funcione el establecimiento, también se le considera como el capital inicial.
8
Capital producto de las contribuciones de los socios que puedan conformar y respaldan a la empresa.