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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – E – 14-792

Esguinces del tobillo

F. Bonnomet Resumen.– La enorme frecuencia de los esguinces del tobillo y el coste económico
que traen consigo hacen imprescindible una actitud diagnóstica y terapéutica consen-
P. Clavert suada. Luego de una breve revisión anatómica y fisiopatológica, se expondrán en forma
J. F. Kempf detallada los elementos que intervienen en el diagnóstico de los esguinces más habi-
tuales: los del ligamento lateral del tobillo. Gracias al mayor conocimiento de las even-
tuales lesiones asociadas y de los aspectos que confieren gravedad a estos esguinces,
se abordarán los principios terapéuticos y se insistirá en el tratamiento funcional, espe-
cificando sus fundamentos y ventajas. A continuación, se mostrarán las actuales moda-
lidades diagnósticas y terapéuticas en el manejo de las dos complicaciones más comu-
nes del esguince lateral del tobillo: la inestabilidad crónica y el conflicto hístico antero-
lateral. Este artículo finalizará con el estudio de las lesiones del ligamento medial y de
la sindesmosis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción No deben obviarse los mecanismos menos usuales, capaces

Los esguinces del tobillo, con una incidencia diaria evalua-
da en un caso por cada 10 000 habitantes [40, 77, 84], quizás
incluso subestimada con respecto a la realidad teniendo en
cuenta el alto grado de autotratamiento que existe en este
campo [37], constituyen el motivo de consulta más frecuen-
te en la traumatología corriente.
Considerando el conjunto de todos los deportes, represen-
tan el 15 al 20 % de los traumatismos deportivos [50], si bien
aparecen con mayor facilidad en los deportes colectivos que
promueven cambios bruscos en el apoyo (baloncesto, fút-
bol, balonvolea) [32]. La mayoría de estos accidentes se pro-
ducen con el pie en inversión, por lo que afectan al liga-
mento colateral lateral (ligamento lateral externo [LLE]).
François BONNOMET: Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.
Jean-François KEMPF: Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’orthopédie et de traumatologie, hôpitaux universitaires de
Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg ce-
dex, France.
Philippe CLAVERT: Interne des Hôpitaux, institut d’anatomie normale, faculté
de médecine Strasbourg, France.
de desencadenar lesiones del ligamento colateral medial
(ligamento lateral interno [LLI]) o de los de la sindesmosis
(ligamentos tibioperoneos inferiores). La gran disparidad
en la evaluación de la gravedad de las lesiones y de la con-
ducta terapéutica, dada a conocer por Frey en un estudio
multicéntrico realizado en 1995 [29], justifica una reevalua-
ción de estos conceptos.
Esguince reciente del ligamento lateral
externo del tobillo
Anatomía y fisiología del ligamento
lateral externo (LLE)
El LLE incluye tres fascículos (figs. 1, 2 y 3):
— el fascículo anterior (ligamento peroneoastragalino an-
terior [LPAA]) es una banda plana y ancha (de 10 a 15 mm),
de 20 mm de longitud, que se extiende desde el borde ante-
rior del maléolo peroneo hasta la cara lateral del cuello del
astrágalo; en posición neutra y en flexión dorsal se encuen-
tra relajado y horizontal, en tanto que en flexión plantar se
hace vertical y se tensa sobre la carilla maleolar del astrága-

página 1
 3
1 1
4
5
2 4
6
1 Vista frontal del tobillo. 1. maléolo interno; 2. ligamento lateral
interno; 3. tubérculo de Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior;
5. maléolo externo; 6. ligamento lateral externo (fascículo peroneo-
astragalino anterior).
1
2
3
5 freno a estos desplazamientos anómalos lo constituye el fas-
4 tubérculo posterolateral del astrágalo; se relaja en flexión
2 Vista lateral del tobillo.
1. membrana interósea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3. li-
gamento lateral externo (fascículo peroneoastragalino anterior); 4.
ligamento lateral externo (fascículo calcaneoperoneo); 5. ligamen-
to lateral externo (fascículo peroneoastragalino posterior).
lo; en esta posición, constituye el bloqueo fundamental de
la articulación tibioperoneotarsiana; su sección aislada per-
mite, cuando el pie se dispone en equino, una subluxación
anterior del astrágalo y una diastasis tibioastragalina lateral
de 10 a 15°;
— el fascículo medio (ligamento calcaneoperoneo [LCP])
es una banda estrecha de 5 mm y con una longitud de apro-
ximadamente 30 mm; se extiende desde el reborde inferior
del maléolo externo hasta la superficie lateral del calcáneo
siguiendo un trayecto oblicuo hacia atrás y hacia afuera, y
forma una concavidad lateral sobre la que se desliza el ten-
dón del músculo peroneo lateral corto; al estar relajado en
flexión plantar e incompletamente distendido en flexión
dorsal, resulta especialmente solicitado en los movimientos
página 2
2 3
3 Vista porterior del tobillo
1. ligamento tibioperoneo posterior; 2. ligamento lateral interno; 3.
ligamento lateral externo (fascículo calcaneoperoneo); 4. ligamen-
to lateral externo (fascículo peroneoastragalino posterior).
de inversión del pie; su sección aislada no influye sobre la
articulación tibioperoneoastragalina pero entraña una laxi-
tud subtalar, limitada por el ligamento en seto (interóseo)
y, de un modo más accesorio, por el ligamento calcaneoas-
tragalino externo; la sección combinada del LPAA y LCP
origina una laxitud tibioperoneoastragalina análoga a la
obtenida tras sección exclusivamente del primero de ellos,
así como una laxitud calcaneoastragalina muy parecida a la
debida a la ablación aislada del segundo; en posición neu-
tra no se produce laxitud tibioperoneoastragalina, pero es
suficiente con un ligero movimiento en equino para que en
varo aparezca una diastasis lateral de 15 a 20°; el único
cículo posterior;
— el fascículo posterior (ligamento peroneoastragalino
posterior [LPAP]) se extiende horizontalmente hacia atrás
desde el reborde posterior del maléolo peroneo hasta el
plantar y se estira en sentido opuesto; su sección combina-
da a la del LPAA desestabiliza de manera importante la ar-
ticulación tibioperoneoastragalina permitiendo desplaza-
mientos anormales en varo sobre un pie en equino, más
marcados que en caso de rotura aislada del LPAA, con exa-
geración de la subluxación talar anterior y de la diastasis
lateral en varo, que alcanza los 30 a 35°; el LCP es el único
obstáculo en este supuesto; si la sección abarca los tres fas-
cículos, la laxitud tibioperoneoastragalina aumenta y la
diastasis lateral con el pie en equinovaro alcanza los 40°,
aunque puede incluso demostrarse cuando el varo es puro,
esto es, sin equino del pie.
Fisiopatología y clasificación de los esguinces
del ligamento lateral externo (LLE)
El esguince del LLE es privativo del adulto joven [37]: hasta
el final del crecimiento los cartílagos de conjunción son
más vulnerables, mientras que después de los 50-60 años
predomina la fractura.
El LLE desempeña su papel en los movimientos en varo. En
posición neutra o en flexión dorsal, son los fascículos más
sólidos (LCP y LPAP) los que sufren mayor tensión, con
objeto de garantizar la máxima congruencia tibioperoneo-
astragalina. De ahí que un varo forzado repercuta princi-
palmente sobre la articulación subastragalina. Por el con-
Aparato locomotor ESGUINCES DEL TOBILLO E – 14-792

trario, si el tobillo se encuentra en flexión plantar, el fascí- Cuadro I.– Clasificación de las lesiones del ligamento lateral exter-
culo más frágil (el LPAA es dos a tres veces más delicado no según Trevino [84].
que los otros) es el único que se tensa, por lo que resulta
muy vulnerable en varo. Según el grado de fuerza aplicado, Grado Patología Clínica
sufrirá distensión o desgarro parcial, que puede llegar a ser I – distensión laxitud = 0
completo. La diastasis tibioastragalina lateral que se produ-
ce permite a su vez que se tense y desgarre en primer tér- II – rotura parcial laxitud ligera a moderada
mino el LCP y después el LPAP. III a – rotura completa LPAA cajón anterior +
La rotura suele localizarse en pleno ligamento, en lo que se
refiere al LPAA y LCP. Es preciso insistir en la posibilidad de III b – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + /varo +
que el LCP sufra un arrancamiento de su inserción a nivel III c1 – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + /varo +
del calcáneo y de que se luxe por fuera de los tendones de – rotura intersticial de los tendones tendones peroneos
los músculos peroneos, con el consiguiente compromiso de peroneos estables pero sensibles
la cicatrización espontánea. En cuanto al LPAA, también III c2 – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + /varo +
puede tratarse de una desinserción parcial del extremo as- – subluxación o luxación de los tendones peroneos
tragalino, que cuenta con mayores probabilidades de cica- tendones peroneos subluxados o luxados con
eversión y dorsiflexión
trización natural. «resistentes»
La importancia del traumatismo contribuye a la producción
IV a – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + /varo +
de lesiones asociadas, entre las cuales debe citarse: – arrancamiento del extremo maleolar
— el desgarro de la cápsula articular tibioperoneoastragali-
na anterior, fenómeno constante en caso de esguince grave; IV b – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + /varo +
– fractura osteocondral de la polea
— la abertura de la vaina de los tendones peroneos, fre- astragalina
cuente ante una lesión del LCP;
IV c – rotura completa LPAA + LCP cajón anterior + / varo +
— las fracturas parcelares asociadas a la desinserción de un – fractura de la carilla astragalina lateral
fascículo (extremo maleolar o borde astragalino externo);
— las fracturas osteocondrales de la polea astragalina, fre- LPAA: ligamento peroneoastragalino anterior; LCP: ligamento calcaneoperoneo.

cuentemente anterolaterales, o las mediales, por impacta-

ción de dicha estructura, de mal pronóstico:
— las lesiones de los ligamentos tibioperoneos (rotura o
arrancamiento tibial).
Para dar cuenta de la variedad de lesiones del LLE suele recu-
rrirse a dos sencillas clasificaciones. La de O’Donoghue [56]
no es específica; adaptada al tobillo, distingue los esguinces
benignos (simple elongación del LPAA), moderados (rotu-
ra parcial del LPAA) y graves (rotura completa del LPAA ±
LCP ± LPAP). Castaing, por su parte, diferencia cuatro esta-
dios: estadio 0 (ausencia de rotura ligamentosa), estadio 1
(rotura del LPAA), estadio 2 (rotura del LPAA y LCP) y esta-
dio 3 (rotura de los tres fascículos).
A pesar de su gran utilidad en la práctica diaria, estas clasi-
ficaciones no engloban las lesiones acompañantes que pue-
den complicar la propia del LLE. Para Trevino [84], esto jus-
tificaría crear una clasificación más completa y adaptada a
las decisiones terapéuticas que incluya las lesiones de los
tendones peroneos diagnosticadas clínicamente (estadios
III c1 y c2) y las fracturas maleolares (estadio IV a) u osteo-
condrales (estadios IV b y c) diagnosticadas mediante radio-
grafías (cuadro I).
Diagnóstico
Se basa en un proceso riguroso y preciso, tanto clínico como
paraclínico, destinado a responder a tres preguntas esencia-
les: ¿se trata de un esguince del LLE?, ¿es una lesión aislada?,
¿cuál es su grado de importancia?
Clínica
A través del interrogatorio se conocerá un eventual episodio
anterior análogo, su mecanismo (inversión forzada) y las cir-
cunstancias de su aparición (paso en falso, mala caída tras un
salto, accidente deportivo o con un vehículo de dos ruedas),
sin que ello suponga establecer un paralelismo absoluto en-
tre la aparente violencia del traumatismo y la gravedad de los
daños. Se trata de indagar acerca de los signos funcionales
(dolor, edema, equimosis) que siguen al traumatismo.
Ciertos aspectos, habitualmente imputados a los esguinces
graves, son en realidad de interpretación aleatoria: el clási-
co dolor fulgurante, seguido de una sedación más o menos
completa durante unas horas y la posterior instauración de
un trasfondo doloroso, no son datos específicos. La impo-
tencia funcional y la intensidad del dolor son datos impor-
tantes pero subjetivos. Sin embargo, Rodineau [70] ha seña-
lado que, si bien el esguince benigno representa para el pa-
ciente una primera noche incómoda, el insomnio es la nor-
ma en los esguinces graves.
La tumefacción pre y submaleolar lateral en «huevo de pa-
loma», que se desarrolla varios minutos después del trau-
matismo, es un índice clásico de gravedad, pero su fugaci-
dad y su rapidez de difusión hacia las partes blandas condu-
ce a que ya en la consulta sólo se compruebe un tobillo en-
grosado y equimótico, poco específico. En cambio, la apre-
ciación de un crujido audible, la sensación de desgarro, de
dislocación o de derrame caliente en el interior de la articu-
lación en el momento del incidente son elementos que
sugieren un esguince grave.
El examen físico ha de descartar inicialmente una fractura
(maléolos, quinto metatarsiano o escafoides), que conduci-
ría a la práctica inmediata de radiografías. Con frecuencia
se detecta dolor sobre el trayecto de los tres fascículos, sin
que guarde correlación con la gravedad.
La existencia de un cajón astragalino anterior, identificado
con la rodilla flexionada y el tobillo en flexión plantar de 10
a 15° [85], y la sensación de un resalte durante su reducción
son sinónimos de rotura del LPAA y, por consiguiente, de
gravedad. La abertura tibioastragalina lateral en posición
neutra confirma la rotura asociada del LCP. El dolor, el ede-
ma y la equimosis pueden dificultar su demostración, pero
estos signos de laxitud siguen siendo elementos fundamen-
tales para determinar la importancia de la lesión.
La contracción contra resistencia de los tendones peroneos
puede desencadenar un dolor retromaleolar evocador de
una lesión de su vaina o, incluso de una luxación de los ten-

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dones peroneos, hecho que también puede darse en el es-
guince benigno.
Diagnóstico por imágenes
Radiología convencional
El estudio se basa en una radiografía de tobillo de frente en
rotación interna de 20°, para despejar la cara lateral del as-
trágalo, el maléolo peroneo y la interlínea peroneoastraga-
lina; y una radiografía estrictamente de perfil, con el fin de
analizar la cortical posterior del maléolo peroneo y la apó-
fisis externa del astrágalo. En caso de duda sobre el medio-
pié, se incluye igualmente una imagen del pie oblicua en
tres cuartos que visualice la cara lateral del astrágalo, calcá-
neo, cuboides y la base del quinto metatarsiano. Conside-
rando la elevada incidencia de esta patología, resulta inútil
intentar sistematizar este estudio. Conviene solicitarlo úni-
camente en caso de sospecha o riesgo de fractura, según las
normas de Ottawa [76]:
— paciente mayor de 55 años;
— imposibilidad de apoyar el pie y de dar cuatro pasos;
— dolor cuando se palpa la base del quinto metatarsiano o
del escafoides (hueso navicular);
— dolor al palpar el borde posterior, a lo largo de 6 cm, o
el extremo de los maléolos.
La aplicación de tales reglas puede hacer disminuir en 20 [2]
a 30 % [77] la prescripción de radiografías, con un ahorro
económico considerable.
Estudios dinámicos
Su finalidad es la de poner en evidencia y cuantificar la laxi-
tud, tanto en el plano frontal (varo forzado) como en el
sagital (cajón anterior). Su umbral de significación para el
diagnóstico del esguince grave se sitúa por encima de los
10° para el varo y de 8 mm para el cajón anterior. No obs-
tante, los valores que se pueden obtener están influidos por
numerosos factores: analgesia satisfactoria (anestesia local o
locorregional) o no [88], técnica empleada (movimiento for-
zado manual o instrumentado [Telos, Castaing]), grado de
fuerza aplicada, en caso de que sea mensurable (50 a 150 N
para las técnicas instrumentadas), posición del pie (varo,
equinovaro) y laxitud constitucional (análisis de los valores
absolutos o relativos en relación con el lado sano).
A pesar de la teórica e indiscutible fiabilidad objetivada en los
trabajos experimentales de Castaing [11] y Duquesnoy [22], su
sensibilidad y especificidad en la práctica clínica son más alea-
torias (68 y 71 % respectivamente, según Van Dijk [86]). Su
uso de forma sistemática para las lesiones recientes resulta
discutible.
Ecografía
Su bajo coste, su fácil acceso y el carácter superficial de los
fascículos ligamentosos la convierten, en teoría, en una ex-
ploración electiva cuando deben visualizarse diferentes ti-
pos de lesiones: edema en el área de inserción, desinser-
ción, rotura o arrancamiento óseo. No obstante, este méto-
do sigue siendo difícil y requiere un ecografista idóneo que
disponga del material adecuado (dispositivo de interposi-
ción correcto y sonda electrónica lineal), condiciones rara
vez presentes en el ámbito de la urgencia [8].
Tomografía computadorizada y exploraciones con contraste
El escáner sin administración de contraste sólo es útil para
descubrir una eventual lesión asociada: fractura osteocon-
dral o parcelar del astrágalo o arrancamiento óseo. Para vi-
sualizar estructuras ligamentosas debe introducirse medio
de contraste en la cavidad articular (artrografía y/o escá-
ner) o en la vaina de los tendones peroneos antes de reali-
zar radiografías en estrés (tenografía en estrés, descrita por
Evans [24]). Los resultados de estas técnicas son interesantes
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en cuanto a fiabilidad [63, 85] siempre y cuando, en el caso de
un tobillo equimótico y traumatizado, se practiquen pre-
cozmente (en las primeras 48 horas); a pesar de ello, su uso
ha sido poco difundido en el marco de la urgencia.
Resonancia magnética (RM)
Su fiabilidad parece ser excelente para las lesiones recientes
[30, 66, 83, 87] pero sus indicaciones actuales están limitadas
como consecuencia de la dificultad para acceder de forma
urgente a estos aparatos [71]. El aumento de su cantidad y la
mejora de sus capacidades podrían hacer de ella un proce-
dimiento habitual, incluyendo la vigilancia y el control de la
cicatrización ligamentosa [68].
Síntesis
El tratamiento de los esguinces de tobillo es objeto de un con-
senso (Conferencia de consenso. Esguince de tobillo en el
Servicio de Urgencias, Roanne, 28 de abril de 1995). Una vez
planteado el diagnóstico de esguince aislado de LLE (explo-
ración física, criterios de Ottawa ± radiografías estándar), son
los criterios de gravedad los que orientan la estrategia:
— el esguince es manifiestamente benigno o, por el contra-
rio, los signos de gravedad son evidentes (más adelante se
mencionará el modo de proceder);
— lo más frecuente es que no resulte sencillo decidir desde
un punto de vista clínico entre esguince grave y moderado,
por lo que es preciso volver a evaluar la situación al cabo de
3 a 5 días, tras instaurar sin más demora un protocolo médi-
co como el recomendado por Ryan [73]: RICE (rest, ice, com-
pression, elevation), que asocia reposo, aplicación inmediata
de frío (bolsa de hielo), colocación de un vendaje compre-
sivo y elevación del miembro afectado. La prescripción de
antiinflamatorios no esteroideos, aunque muy difundida,
no parece indispensable [20]. En cambio, los bastones o mu-
letas son imprescindibles para aliviar el apoyo, los analgési-
cos son útiles y el empleo de la profilaxis antitrombótica ha
de adaptarse al riesgo individual.
Una nueva valoración clínica al término de este breve plazo
permite establecer el diagnóstico de gravedad [28], tal y
como lo ha demostrado Van Dijk [85], con una sensibilidad
del 96 % y una especificidad del 84 % (frente al 71 y 33 %
respectivamente que ofrece el examen análogo en las pri-
meras 48 horas).
De subsistir alguna duda, según indicación de este mismo
autor, es posible plantear radiografías en estrés (sensibili-
dad del 99 % en este estadio frente al 68 % inicial) o inclu-
so una ecografía (sensibilidad del 100 % en esta fase).
Tratamiento
Tratamiento conservador
El método más clásico consiste en inmovilizar estrictamen-
te la articulación por medio de una bota de yeso o de resi-
na rígida durante 4 a 6 semanas y reanudar el apoyo luego
de un tiempo variable (1 a 3 semanas). La ausencia de hos-
pitalización, el bajo coste del tratamiento y la seguridad de
la contención obtenida contribuyen a su amplia prescrip-
ción, especialmente en el marco del esguince grave, en el
que algunos resultados publicados muestran su eficacia en
cuanto a la estabilidad al cabo de más de un año [18, 93].
Sin embargo, la rigidez articular y la atrofia muscular cir-
cundante inducidas por semejante inmovilización demoran
la recuperación funcional [59, 60]. Además, varios trabajos ex-
perimentales realizados con el ligamento colateral medial
de la rodilla del perro [82, 92] o con el ligamento cruzado an-
terior del primate [55] han demostrado, sin lugar a dudas,
que la reanudación precoz de las solicitaciones mecánicas
favorece la cicatrización y la recuperación de las propieda-
Aparato locomotor ESGUINCES DEL TOBILLO
des mecánicas de los ligamentos dañados (elasticidad y re-
sistencia al estiramiento).
Por lo tanto, el tratamiento funcional representa la alterna-
tiva ideal a la inmovilización estricta. Sus modalidades son
múltiples.
La movilización y la reanudación precoz del apoyo sin ayuda cons-
tituyen la solución más económica. Pero esta conducta debe
reservarse a lesiones de carácter benigno o moderado.
El vendaje cohesivo facilita, gracias a su acción mecánica com-
presiva, la desaparición del edema y la reabsorción del he-
matoma. Puede servir de complemento antes de volver a ini-
ciar el apoyo y la movilización precoces o previamente al
empleo de un sistema de contención diferente (resina, strap-
ping u ortesis).
El vendaje adhesivo, habitualmente elástico (strapping) y con
menor frecuencia no extensible (taping) o mixto, tiene co-
mo objetivo proteger la cicatrización del LLE, al mismo
tiempo que mantiene un cierto grado de movilización sin
riesgo para el tobillo. La técnica para su colocación ha de
ser rigurosa [69] (protección cutánea previa indispensable
mediante tintura de benjuí o una capa de protección vapo-
rizada, cojín pronador en el borde externo del pie, bridas
longitudinales y transversales situadas alternativamente y
mantenidas por medio de abrazaderas semicirculares, blo-
queo del calcáneo mediante bridas oblicuas). Debe mante-
nerse de 2 a 6 semanas, cambiándose cada 3 a 5 días para
corregir la descompresión de las vendas adhesivas y vigilar
el estado local de la piel (dermoabrasión, edema, etc.).
Las ortesis estabilizadoras amovibles y prefabricadas constituyen
el pilar del tratamiento funcional actual [78]. Las más em-
pleadas son una férula termodeformable, disponible en dos
tallas según la anchura del talón, y otra neumática de la que
existen tres tallas proporcionales a la del paciente. Per-
miten su uso cómodo en un calzado deportivo, eventual-
mente de un número superior. Estos dispositivos, fáciles de
aplicar y moldeables dependiendo de la resolución progre-
siva del edema, suelen prescribirse durante 6 semanas y
deben permanecer colocados día y noche.
El empleo de la férula neumática en el marco del esguince
grave, en ocasiones una vez transcurridos 8 días luego del ini-
cio del reposo articular [39], ha permitido lograr, según
Jaeger [3, 39], entre el 91 (sobre 81 casos) y el 95 % (sobre 120
casos) de tobillos sin laxitud a los 3 meses del accidente; en
opinión de Fritschy [31] los resultados son similares, es decir,
en torno al 92 % (sobre 63 casos), en tanto que en el trabajo
de Röder [68] se alcanza el 100 % de efectividad (sobre 29
casos). Tal excelente conclusión radiológica se confirma a
través de los datos clínicos registrados por Fritschy [31] y
Röder [68], quienes no observan recaídas o molestas inestabi-
lidades precoces. El control mediante RM a las 12 semanas
del accidente muestra una correcta continuidad ligamentosa
en los 29 casos de esguince grave seguidos por Röder [68]. La
tolerancia parece muy buena pero exige eludir el contacto
directo de la piel con la férula empleando un calcetín absor-
bente que reduzca la transpiración y evite así la irritación y las
alergias [19, 39]. Finalmente, el masaje pulsátil del edema pos-
traumático promovido por las celdillas de la férula neumáti-
ca parece desempeñar un papel significativo en la rapidez de
la recuperación funcional [19].
Similares resultados clínicos han sido conseguidos con la fé-
rula termomoldeable en una serie elaborada en dos centros
que incluyó 74 esguinces de gravedad intermedia.
Por otra parte, algunos han propuesto el uso de la talonera
rígida de Sarmiento a modo de férula provisional [10]. Sin em-
E – 14-792
4 Vía de acceso para la reparación quirúrgica del ligamento lateral
externo.
bargo, las ortesis amovibles disponibles hoy en día parecen
adaptarse mejor.
Cualquiera que sea el tratamiento funcional, ha de combi-
narse con la rehabilitación (cf infra). Por parte del pacien-
te, se requiere comprensión, aceptación y respeto de los
principios y objetivos del tratamiento. La indisciplina del
paciente constituye uno de los principales factores a la hora
de restringir la prescripción de este tipo de métodos tera-
péuticos. Ante estos casos, es preferible la inmovilización
mediante bota de resina o el uso de un vendaje semirrígido,
que aúna flexibilidad e inmovilidad [12].
Tratamiento quirúrgico
El acceso clásico [86] se realiza a través de una incisión arci-
forme, de concavidad superior y dorsal, que comienza algu-
nos centímetros por encima y por delante del extremo del
maléolo lateral, desciende alrededor de 1 cm por delante
del borde anterior del peroné y se curva en sentido retró-
grado hasta finalizar a media distancia entre la punta del
maléolo y el límite posterior del talón (fig. 4). Deben des-
plazarse cuidadosamente hacia adelante las ramas del ner-
vio peroneo superficial (nervio musculocutáneo) y hacia
atrás la vena safena menor (vena safena externa) y el nervio
cutáneo sural caudal (nervio safeno externo).
El fundamento de este tratamiento es la exploración y la
sutura de los diferentes fascículos del LLE dañados, lo que
hace posible orientar la cicatrización ligamentosa. En caso
de arrancamiento de la inserción ligamentosa, la fijación
será transósea, en ocasiones con ayuda de grapas de rein-
serción (al igual que en la cirugía del manguito de los rota-
dores). La cirugía es el único procedimiento terapéutico
que ofrece la posibilidad de actuar sobre las lesiones intra-
articulares asociadas, especialmente las osteocondrales. Un
fragmento de reducidas dimensiones puede ser eliminado
sin riesgo alguno, mientras que las fracciones osteocondra-
les libres más voluminosas pueden fijarse por medio de mi-
núsculos tornillos o alambres eventualmente reabsorbibles
[14] (figs. 5A, 5B, 6A y 6B).
El recurso a la artroscopia en el tratamiento de las lesiones
osteocondrales recientes que surgen en el contexto de un
esguince grave aún está poco difundido: la ablación de un
fragmento es un acto sencillo pero su fijación artroscópica
puede resultar peligrosa [46]. La propia complejidad puede
tener incluso una influencia nefasta sobre la morbilidad. El
clásico beneficio funcional de la artroscopia con respecto a la
cirugía convencional pierde importancia, ya que el problema
ligamentoso es difícil de tratar, aun cuando diversos autores
se han arriesgado a reinsertar artroscópicamente el LPAA
(Symposium de la SFA en 1998 sobre artroscopia del tobillo).
Por regla general, luego de la intervención sigue una inmo-
vilización durante 4 a 6 semanas por medio de una bota de
yeso o resina. El apoyo completo se restablece a partir de la
página 5

A B
5 Fractura osteocondral de la vertiente lateral de la polea astragali-
na como consecuencia de un esguince.
A. Imagen de frente en rotación interna a 20°.
B. Imagen de perfil.
A B
6 Control a los 7 meses tras reparación ligamentosa y osteosíntesis
de los pequeños fragmentos mediante tornillos.
A. Imagen de frente.
B. Imagen de perfil.
segunda semana en el caso de las lesiones ligamentosas pu-
ras. Algunos profesionales han propuesto, de manera acer-
tada, la aplicación de los principios del tratamiento funcio-
nal en la fase postoperatoria utilizando ortesis amovibles
para acelerar la recuperación funcional [3, 39, 94].
Discusión e indicaciones terapéuticas
La actitud terapéutica en los esguinces benignos y de grado
intermedio (Trevino I y II) es unívoca y radica en el trata-
miento funcional mediante vendaje cohesivo o adhesivo,
eventualmente precedido de varios días de reposo, según el
protocolo RICE (cfr. supra).
La coexistencia de lesiones osteocondrales (Trevino IVb)
obliga a recurrir a la cirugía, la cual soluciona el conflicto
ligamentoso además del problema óseo. La luxación de los
tendones peroneos también constituye una indicación qui-
rúrgica, ya que impide la cicatrización del fascículo medio
(Trevino IIIc2). En estos casos parece prudente optar por
una inmovilización estricta en lugar de una amovible.
Los arrancamientos óseos de inserción (Trevino IVa y IVc)
y las lesiones de los tendones peroneos por distensión (Tre-
vino IIIc1) no constituyen una indicación quirúrgica for-
mal, por lo que la actitud es frecuentemente idéntica a la
adoptada en las lesiones aisladas del LLE.
página 6
El tratamiento del esguince grave aislado (Trevino IIIa y
IIIb) está sometido a mayor debate, más aún si se tiene en
cuenta que la abundante literatura expone resultados gene-
ralmente buenos luego de ambos tratamientos: conserva-
dor y quirúrgico. El análisis comparativo de las distintas
series retrospectivas [21, 39, 41, 67, 72, 74, 89] o aleatorizadas [9, 15, 25, 27, 33,
42, 43, 53, 54, 61, 62, 76, 94
], como la de Kannus [40] y más recientemen-
te la de Besse [5, 7], confirman los buenos resultados de los
diferentes procedimientos. Las divergencias de estos estu-
dios en cuanto a criterios de inclusión, metodología y segui-
miento justifican la dificultad para obtener conclusiones pa-
ralelas. Sin embargo, deben destacarse varios aspectos:
— fuera de los accidentes tromboembólicos, las complica-
ciones recopiladas (disestesias, neuromas, infecciones su-
perficiales, trastornos en la cicatrización), aunque en baja
proporción, son inherentes al tratamiento quirúrgico;
— respecto a la estabilidad experimentada por el paciente
(estabilidad subjetiva) y a la laxitud residual demostrada en
las radiografías dinámicas, el tratamiento quirúrgico parece
ser ligeramente mejor, pero tal superioridad desaparece si
se considera la aparición de recidivas, reflejo de la estabili-
dad objetiva;
— el período de incapacidad bajo tratamiento funcional
es, por el contrario, dos a cuatro veces más corto que cuan-
do se procede a la inmovilización o a la cirugía, si bien des-
de este punto de vista se obtienen mejores resultados con la
inmovilización sola que con el tratamiento quirúrgico aso-
ciado [40];
— entre todos los autores, sólo Prins [62] y Sava [74] reco-
miendan un procedimiento quirúrgico ante un esguince
grave; el resto, en cambio, es partidario de un tratamiento
conservador, preferiblemente funcional antes que con yeso
[27, 53, 76, 94]; no obstante, varios proponen actuar quirúrgica-
mente en pacientes que presentaban hiperlaxitud o inesta-
bilidad antes del accidente [21, 89], así como en individuos jó-
venes y deportistas [9, 15, 33, 39, 43], mientras que Povacz [61] no
considera que estos dos últimos criterios propicien una acti-
tud quirúrgica; por otra parte, aunque según los resultados
de las series basadas en deportistas de alto nivel la cirugía se
muestre superior a la inmovilización con yeso [41, 66], la pri-
mera parece ser equivalente al tratamiento funcional [41].
Si bien el tratamiento quirúrgico del esguince grave aislado
puede concebirse aún en la actualidad en individuos jóve-
nes y deportistas, el tratamiento conservador constituye la
regla y se debe optar, en la medida de lo posible, por el tra-
tamiento funcional mediante ortesis amovible.
Rehabilitación
Cualquiera que sea el método terapéutico elegido, deberá
estar seguido por la rehabilitación.
Se iniciará precozmente luego del método funcional o tras
el retiro de una eventual contención rígida. Sus objetivos
consisten en luchar contra los trastornos tróficos (masajes
para eliminar el infiltrado hístico y fisioterapia mediante
ultrasonidos o ionización), la rigidez articular (especialmen-
te la dorsiflexión tibioperoneoastragalina en carga y la de la
articulación subtalar) y la amiotrofia (peroneo lateral corto
y largo, extensor común de los dedos, extensor corto del
dedo pulgar y tríceps sural). La rehabilitación propioceptiva
debe iniciarse en cuanto el dolor lo permita, añadiendo pro-
gresivamente los diferentes parámetros denominados de
complejidad (cuadro II) [58]. Ha de ser prolongada para dar
tiempo a que se recupere el circuito del reflejo medular cor-
to, a su vez dependiente de la corteza cerebral [65], capaz de
proteger las estructuras ligamentosas y también necesario
para volver a memorizar, y posteriormente automatizar, la
protección articular activa a través de la actividad muscular
anticipada.
Aparato locomotor ESGUINCES DEL TOBILLO E – 14-792

Cuadro II.– Progresión de los parámetros de complejidad en la

rehabilitación propioceptiva del tobillo según Peyre [58].

Paciente de pie en
bipedestación y
Parámetros Paciente sentado
posteriormente sobre
un solo pie

Control visual posible (ojos abiertos) imposible (ojos cerrados)

Plan de entrenamiento estable inestable

Eje del movimiento 1 2 y luego 3

Velocidad del movimiento lenta rápida

Amplitud del movimiento grande pequeña

Complicaciones A B
7 Inestabilidad crónica lateral.
No se insistirá en las lesiones asociadas que pueden compli- A. Radiografía estándar de frente, con el paciente acostado, con
car los esguinces del LLE cuando pasan desapercibidas: le- tendencia espontánea a la divergencia tibioperoneoastragalina.
sión ósea, fractura osteocondral de la polea astragalina, lu- B. Radiografía en equinovaro forzado (laxitud = 22°). Secuela de
xación de los tendones peroneos, síndrome fisurario del arrancamiento óseo del extremo del maléolo peroneo.
peroneo lateral corto. Sin embargo, se señalará que la com-
plicación fundamental de estas lesiones asociadas es el des-
conocimiento de su existencia, hecho que desemboca en
un cuadro de dolor residual a la altura del cuello del pie, a
distancia del área inicialmente dañada. Por lo tanto, su
diagnóstico precoz es muy importante.
Por el contrario, se expondrán detalladamente dos compli-
caciones que pueden afectar la historia natural de un es-
guince aislado: la inestabilidad y el conflicto doloroso cap-
sulosinovial anterior (impingement syndrome).

Inestabilidad crónica del tobillo

Clínica
Su origen se explica por la asociación de una laxitud cap-
suloligamentosa tibiotarsiana, como consecuencia de la dis-
tensión y falta de cicatrización de dichas estructuras y de un
trastorno en el control fisiológico de la propiocepción.
Ciertos factores asociados pueden agravar la percepción de
dicha inestabilidad: debilidad de los músculos peroneos an-
tagonistas, hiperlaxitud ligamentosa constitucional, pie ca-
vo, calcáneo varo [45] o inclinaciones en varo de la superfi-
cie articular tibial [79]. Generalmente se manifiesta, dentro
de un contexto de esguinces repetidos, por una inseguridad
durante la carrera o la marcha en terreno accidentado, in-
cluso en llano, a la que en ocasiones también se añade do-
lor fuera de los episodios agudos.
El examen clínico está destinado a poner en evidencia la
laxitud del LLE: en el plano frontal, en forma de un bam-
boleo del astrágalo o mediante la aparición de una depre-
sión premaleolar en equinovaro; y en el sagital, a través de
un cajón astragalino anterior, visible (e incluso audible), en
el momento de su reducción. Esta exploración ha de ser
bilateral y comparativa para poder descartar o apreciar una
posible hiperlaxitud constitutiva, quizás demostrable en
otras articulaciones (dedos, codos, hombros). Así mismo, el
examen evalúa la estática del pie (pie cavo, ángulo del retro-
pié) y la sensibilidad y estabilidad de los tendones peroneos
(solicitando al paciente que se oponga activamente a una
eversión del pie), al mismo tiempo que comprueba una
movilidad articular conservada. Se complementa con el aná-
lisis de la articulación subtalar, cuya estabilidad puede resul-
tar perturbada por el menoscabo funcional del fascículo
medio o por la afectación concomitante de las fibras antero-
laterales del ligamento calcáneo astragalino (interóseo).
8 Radiografía de perfil en cajón anterior, según el método de
Castaing (cajón superior de 8 mm). Nótese la dificultad en obte-
ner un perfil estricto durante esta maniobra.
Diagnóstico por imágenes
El estudio radiológico estático (proyección de frente en ro-
tación interna a 20° y en riguroso perfil) es imprescindible
para identificar estigmas de esguinces repetidos (arranca-
mientos óseos u osificaciones ligamentosas), lesiones asocia-
das (osteocondritis de la polea astragalina o sinostosis del
tarso posterior) y signos de artrosis incipiente.
Las imágenes dinámicas (figs. 7A, 7B y 8) se realizan en am-
bos tobillos siguiendo las condiciones técnicas análogas a las
descritas a propósito de las lesiones recientes, con la ventaja
de que su resultado no se ve perturbado por el dolor o las
contracturas musculares. El umbral de positividad es de 10°
para la radiografía frontal en equinovaro, con lo que la medi-
da del ángulo refleja bastante fielmente el grado de laxitud
(LPAA: 10 a 15°; LPAA y LCP: 20 a 25°; los tres fascículos: 30°
o más). En las imágenes de perfil se habla de laxitud por
encima de 8 mm de cajón anterior, aunque el paralelismo
anatomorradiológico aquí es menos claro. La especificidad
de estos estudios alcanza según Besse el 100 % [6], pero su
sensibilidad es más aleatoria: aun cuando las verdaderas
roturas del LPAA se detectan casi siempre gracias a estas
radiografías dinámicas, las simples distensiones no ocasio-
nan indefectiblemente una laxitud por encima del valor
umbral, sobre todo en la imagen en cajón anterior, cuya
sensibilidad es menor. De ahí que estos estudios sólo tengan

página 7

9 Inestabilidad crónica lateral del tobillo. Artroescáner de tobillo
(corte transversal): ligamento peroneoastragalino anterior ausente.
10 Inestabilidad crónica lateral del tobillo. Artroescáner de tobillo
(reconstrucción frontal): muñón del ligamento calcaneoperoneo.
interés cuando son positivos ya que su negatividad no des-
carta completamente una distensión ligamentosa.
El artroescáner parece útil en estos casos (figs. 9 y 10) pues-
to que, según el trabajo de Besse [6], alcanza una sensibili-
dad del 100 % para las lesiones del LPAA y permite apreciar
su gravedad (distensión, rotura o fibrosis). Esta técnica tam-
bién ofrece la posibilidad de analizar minuciosamente el
cartílago en búsqueda de lesiones osteocondrales y facilita
cortes centrados en el seno del tarso.
La RM simple es de poca utilidad en la evaluación de las
lesiones ligamentosas: sin duda alguna, al igual que con las
radiografías en equinovaro forzado, su especificidad es del
100 % para el examen del LPAA pero su sensibilidad no
parece óptima (50 % para Chandnani [13]). En su opinión,
sólo la artro-RM con gadolinio lograría una sensibilidad
absoluta.
Tratamiento
Desde el punto de vista terapéutico, siempre debe recurrirse
en un primer tiempo a una rehabilitación propioceptiva pro-
longada, a la que puede agregarse el empleo de suelas dota-
das de una cuña posterior en pronación, incluso una tobille-
ra o un vendaje elástico de tipo strapping para la práctica
deportiva. Si esto no brinda buenos resultados, se propondrá
un tratamiento quirúrgico. Las técnicas son múltiples [44]:
— plastia de sustitución por un tendón próximo, completo
o parte de él: peroneo lateral corto (Watson Jones, 1952;
Evans, 1953; Castaing, 1961; Christmann-Snook, 1969; Col-
ville, 1994); plantar delgado (Niethard, 1974; Anderson,
1985); peroneo anterior (Mabit, 1966);
— sutura directa de los fascículos dañados (Broström, 1966)
o reconstrucción del aparato capsuloligamentoso (Duques-
noy, 1980; Ahlgren, 1989), eventualmente reforzado por
una porción del ligamento anular anterior del tarso
(Blanchet, 1975; Gould, 1980; Saragaglia, 1985) o por el
periostio del peroné (Kuner, 1978; Roy-Camille, 1986).
Todos estos procedimientos han sido objeto de numerosas
publicaciones que se recogen en la Conferencia de actuali-
zación impartida por Besse [5]. A pesar de que ninguna téc-
página 8
nica haya dado muestra de superioridad con respecto a las
otras, debe destacarse que los métodos de reconstrucción
cuentan con la ventaja de ser más anatómicos, inducir
menor grado de rigidez y no sacrificar ningún tendón adya-
cente. En cambio, se puede dudar acerca de la solidez del
tejido cicatricial reparado, por lo que en estos casos es pre-
ciso no vacilar en utilizar refuerzos locales, fundamental-
mente de origen perióstico. Un reciente estudio francés
comparativo y retrospectivo (técnica de Castaing versus col-
gajo perióstico) es favorable al colgajo perióstico [49].
Cualquiera que sea el método empleado, luego del trata-
miento quirúrgico debe inmovilizarse mediante bota de
yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo diferido,
aunque el período de inmovilización puede reducirse a 2
semanas si se opta enseguida, como propone Jaeger [3, 39],
por el uso de una ortesis amovible.
En este campo, los artroscopistas han intentado realizar su
aporte. Si bien es cierto que en la actualidad la artroscopia
es una práctica terapéutica habitual en las osteocondritis de
la polea astragalina, aún debe demostrarse su utilidad en el
tratamiento de la inestabilidad. Únicamente Hawkins [36],
en una serie de 25 pacientes, ha señalado su experiencia de
reparación y fijación del LPAA mediante artroscopia, con
un solo fracaso.
Conflicto hístico anterolateral
El dolor anterolateral residual tras traumatismo de tobillo en
inversión afecta del 5 al 20 % de los pacientes, según las
series. Las causas son múltiples: osteocondritis del astrágalo;
fracturas ignoradas o desdeñadas (condrales u osteocondra-
les del astrágalo o del pilón tibial, apófisis externa del astrá-
galo, apófisis menor del calcáneo o cuboides); patologías de
los tendones peroneos (tendinitis, síndrome fisurario o
subluxación); síndrome del seno del tarso, o inestabilidad
crónica dolorosa.
La proliferación de un tejido sinovial en la encrucijada entre
el astrágalo, el peroné y la región anterior de la tibia puede
igualmente ser motivo de un síndrome doloroso secundario
a un esguince. Descrita por primera vez por Wolin [91] en
ocho pacientes que presentaban dolor y edema persistente
tras traumatismo en inversión en forma de «lesión menis-
cal», el origen de tal proliferación sigue siendo objeto de
controversia. Algunos especialistas hacen hincapié en el
papel de la sinovial de la articulación tibioperonea inferior
[34], en tanto que otros evocan la existencia de un ligamen-
to tibioperoneo anterior accesorio que, al hacer un efecto
de cuerda en inversión, irritaría la sinovial [4]. Parece más
probable que las lesiones capsuloligamentosas anterolatera-
les, como las que se pueden encontrar en los esguinces por
inversión, ocasionen la proliferación de un tejido capsulosi-
novial de carácter hipertrófico y cicatricial y, por consi-
guiente, perjudicial [1, 35, 51]. Es así como se comprende la fre-
cuente asociación de dicha proliferación con antecedentes
de esguinces en inversión, que se describe en algunas publi-
caciones recientes (83 % según Meislin [52], 89 % en opi-
nión de Lahm [47] y 96 % para De Bernardino [17]).
Un crecimiento medial análogo ha sido igualmente descri-
to por Egol [23] tras esguince grave del ligamento lateral
interno, lo que refuerza la idea de la naturaleza postraumá-
tica y ligamentosa en la patogenia de este síndrome.
El cuadro clínico aparenta ser bastante anodino: dolor y
edema anterolaterales, sensación de molestia o cuerpo ex-
traño e inseguridad dolorosa, en ocasiones con auténtica
inestabilidad concomitante. El examen físico revela hiper-
sensibilidad al palpar la región anterolateral del tobillo, por
encima o un poco más arriba del trayecto del LPAA, y a
menudo también al tensar este fascículo mediante manio-
Aparato locomotor ESGUINCES DEL TOBILLO E – 14-792

bras en equinovaro. Varios pequeños signos deberán ser

tenidos en cuenta: dolor [47] e incluso sensación de chas-
quido [52] en flexión dorsal y disminución de la amplitud de
dicha flexión cuando el pie se sitúa además en eversión [81].
Las radiografías estándar permiten descartar una osteocon-
dritis de la polea astragalina, fenómeno que no es excepcio- 1
nal en este conflicto. Ante la duda, el artroescáner puede
2
excluir la lesión condral pero la proliferación sinovial difícil-
mente se pone de manifiesto con este procedimiento. En
manos expertas, la RM [26, 35] puede contribuir al diagnóstico; 3
algunos autores consideran que en este caso la gammagrafía
con tecnecio [81] también puede ser útil. En un primer tiem-
po ha de intentarse un tratamiento conservador: reposo,
fisioterapia, antiinflamatorios por vía sistémica e infiltracio-
nes. Si esto no resulta satisfactorio, está indicada la explora-
ción artroscópica, por medio de la cual se localiza fácilmen-
te la proliferación y se consigue su extirpación sin dificultad,
obteniendo resultados muy buenos o excelentes en la mayor
parte de los casos: 85 % para Ferkel [26] y Lahm [47], 87 %
según Liu [48], 90 % en opinión de Meislin [52] y 96 % para 11 Vista del tobillo por su cara medial. 1. maléolo interno; 2. liga-
De Bernardino [17]. mento lateral interno (fascículo profundo); 3. ligamento lateral
interno (fascículo superficial).

Otros esguinces

Esguinces del ligamento lateral interno (LLI)

El LLI es un abanico fibroso y grueso que se extiende desde
el maléolo tibial hasta el calcáneo, el astrágalo y el liga-
mento calcaneoescafoideo inferior (figs. 1, 3 y 11). Com-
prende dos láminas bien individualizadas, principalmente
en su porción distal:
— la capa profunda desborda por detrás a la superficial y
se inserta en el extremo y la región posterior del maléolo
por arriba y a nivel del tubérculo posteromedial del astrá-
galo, por abajo;
— la capa superficial, o ligamento deltoideo, se inserta en
el borde anterior y en la cara medial del maléolo tibial y se
fija en forma de abanico de adelante hacia atrás sobre el A B
borde superior del escafoides, el cuello del astrágalo, el liga-
12 Esguince del ligamento lateral interno.
mento calcaneoescafoideo inferior y el sustentaculum tali.
A. Radiografía estándar de frente: arrancamiento óseo a nivel
Las lesiones del LLI son frecuentes en el marco de las equi- del maléolo interno.
valentes a fracturas bimaleolares, pero pueden surgir lesiones B. Control al cabo de un mes, tras tratamiento funcional por
aisladas. Sin embargo, son mucho menos comunes que los medio de una férula neumática amovible: consolidación del
esguinces del LLE (3 a 10 % de los esguinces de tobillo), por arrancamiento óseo.
una parte como consecuencia de la mayor solidez del LLI
con respecto al LLE y, por otra, por la relativa fragilidad del
maléolo tibial, que favorece las fracturas a expensas de los Las imágenes dinámicas en valgo sólo tienen interés en caso
esguinces. Los esguinces aislados del LLI, al contrario que los de indicación quirúrgica: fractura osteocondral o incarcera-
del LLE, no se producen a raíz de un simple paso en falso ción ligamentosa. Fuera de tales circunstancias, el tratamien-
[64]; se originan sobre todo tras una caída desde una altura o to suele ser conservador, por medio de inmovilización con
por un traumatismo deportivo violento (bloqueo o paso yeso o resina durante 4 a 6 semanas o siguiendo el método
funcional (strapping u ortesis amovibles y fisioterapia).
sobre un balón, caída de un aparato de gimnasio, etc.).
Desde el punto de vista clínico, el hematoma es con fre-
cuencia menos importante que en los esguinces del LLE Esguinces de la sindesmosis
pero la equimosis alrededor y por debajo del maléolo inter- Los ligamentos de la sindesmosis (figs. 1, 2 y 3) están consti-
no tiende clásicamente a difundirse con rapidez hacia el tuidos por el ligamento tibioperoneo anterior (que se extien-
arco medial del pie; en esta forma aislada, la palpación del de desde el tubérculo de Tillaux hasta el borde anterior del
conjunto del peroné resulta indolora. maléolo peroneo), el ligamento tibioperoneo posterior (que
El estudio radiológico estático (tobillo de frente, de frente se extiende desde el tubérculo posterolateral de la tibia hasta
en rotación interna a 20° y de perfil) permite descartar un la vertiente posterior del maléolo peroneo) y el ligamento
arrancamiento del extremo maleolar (fig. 12), una incarce- tibioperoneo interóseo, que se prolonga por la membrana
ración del LLI en forma de diastasis talomaleolar medial y interósea. Al asegurar el mantenimiento de la congruencia
una fractura osteocondral de la polea astragalina (a nivel articular (ligamento tibioperoneo anterior: 36 %; ligamento
del ángulo superomedial y lateral). tibioperoneo posterior: 42 %; y ligamento tibioperoneo inte-

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róseo: 22 %, según Ogilvie-Harris [57]), estas estructuras
hacen posible el reparto armonioso entre tibia y peroné de
las fuerzas transmitidas al astrágalo. Desde el punto de vista
mecánico, su ausencia equivale a la resección del maléolo
peroneo.
Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis son propias
de las fracturas bimaleolares que acontecen en pronación.
Las lesiones aisladas, por el contrario, son menos habituales
(1 % de los esguinces de tobillo). Es el ligamento tibiope-
roneo anterior el más frecuentemente dañado por un
mecanismo brusco de rotación externa del pie (esquí), si
bien se han descrito casos de lesión aislada del ligamento
tibioperoneo posterior tras bloqueo con apoyo (fútbol) [16].
La flexión dorsal del pie y la colocación en valgo del tobillo
con rotación externa del pie resultan dolorosas, al igual que
el squeeze test descrito por Hopkinson [38]: la compresión
proximal de la pantorrilla y del peroné provoca una sepa-
ración distal [80] y desencadena dolor en la sindesmosis. El
tratamiento se basa en la inmovilización mediante bota de
yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo parcial dife-
rido. En caso de hallar diastasis en las radiografías estándar,
la sutura o la reinserción con grapa pueden protegerse
fácilmente mediante el atornillamiento temporal por enci-
ma de la articulación correspondiente a la sindesmosis.
Los autores agradecen al Dr. M. Dupuis (Jefe del Servicio de
Radiodiagnóstico, Centro de Traumatología y Ortopedia, Illkirch) por su
valiosa colaboración en la iconografía y al Profesor D. Chaveaux (Jefe del
Servicio de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Pellegrin, Burdeos)
por sus consejos acerca de los síndromes de interposición hística.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonnomet F, Clavert P et Kempf JF. Entorses de la cheville.
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur, 14-089-A-10, 1999, 8 p.

Bibliografía

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