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Proceedings of the
Curso de Reanimación de la
Sociedad Ecuatoriana de Emergencias
y Cuidados Críticos Veterinarios

Apr. 27-29, 2011

Quito, Ecuador

Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS

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Protocolos anestésicos en shock

Pablo Otero.
Profesor Regular Adjunto. Área Anestesiología y Algiología. Facultad de Ciencias Veterinarias
Universidad de Buenos Aires.
Vicepresidente de LAVECCS
E-mail: potero@fvet.uba.ar

Introducción
El trauma supone una serie de cambios agudos sobre el individuo que afectan el equilibrio
homeostático. La magnitud de los mismos dependerá de la extensión y severidad de las lesiones.
Desde el punto de vista de la anestesiología es importante tratar de anticipar la respuesta del
organismo a los fármacos, para que éstos contribuyan a mejorar antes que agravar la condición del
enfermo [1]. Si bien los agentes anestésicos/analgésicos que se emplearán en estos individuos son los
mismos que se emplean en pacientes no traumatizados, la respuesta de éstos últimos a las drogas
puede estar considerablemente influenciada por la condición previa del paciente, convirtiendo a la
elección terapéutica en un arma letal.
El abordaje anestésico del paciente traumatizado exige una acabada evaluación previa. Esta deberá
centrarse en la ponderación del estado hemodinámico del individuo y la integridad, anatómica y
funcional, de los órganos y sistemas que se verán afectados por el protocolo anestésico. El shock
hipovolémico o neurogénico constituyen el hallazgo más frecuente en el animal con trauma agudo
severo mientras que el shock séptico (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS)
sobreviene con el pasar de las horas a consecuencia de la lesión primaria. Las alteraciones
hemodinámicas que caracterizan al enfermo traumatizado son responsables de la alteración del perfil
farmacocinético de los fármacos administrados. Como en su mayoría, éstos afectan al sistema
nervioso central (SNC) la centralización del volumen minuto cardiaco, habitualmente presente en
enfermos traumatizados, incrementa la biodisponibilidad central del fármaco promoviendo efectos
adversos. Esto es lo que se conoce como sobredosis relativa y es la principal causa de accidentes
anestésicos en estos pacientes.

Cambios Farmacocinéticos en el Paciente Traumatizado

Si consideramos al organismo como un sistema de compartimentos, los cuales se definen en función
de sus características de perfusión encontramos al menos cuatro bien delimitados. El compartimento
central, compuesto por los órganos más perfundidos (cerebro, corazón, riñón, tejido esplácnico [incluye
hígado] y las glándulas endocrinas) es conocido como grupo ricamente vascularizado (GRV). Este
representa tan sólo el 9% del peso corporal pero recibe un 75% del volumen minuto cardíaco. Este
compartimento alberga al órgano blanco (SNC) y tiene una capacitancia reducida para el anestésico.
Como veremos más adelante este compartimento equilibra rápidamente la concentración o presión
parcial del fármaco administrado con la existente en la sangre arterial. El segundo compartimento
recibe el nombre de grupo medianamente vascularizado (GMV) y se encuentra representado por el
músculo estriado y la piel.
A diferencia del primer grupo, éste representa el 50% del peso corporal pero recibe menos del 20% del
volumen minuto cardíaco. Como la superficie de estos tejidos es considerable, el volumen de
anestésico necesario para “llenarlo” representa una importante proporción del administrado. Nótese
que cuando se administra un anestésico por inhalación, el fármaco disuelto en este compartimento es
captado desde la sangre arterial condicionando de manera significativa la presión parcial del
anestésico en la sangre venosa, lo cual determina el gradiente entre ésta y el aire alveolar, desde el
inicio de la anestesia. El tercer compartimento se encuentra representado por tejidos escasamente
perfundidos que reciben tan sólo el 1,5% del volumen minuto cardíaco. Este es llamado grupo
pobremente vascularizado (GPV), incluye a los huesos, ligamentos y tejido cartilaginoso,

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contribuyendo con un 22% del peso corporal. A pesar de que la captación de este grupo es constante
durante la anestesia, su perfusión es tan lenta que no logra incidir de manera significativa sobre los
cálculos de captación total. El cuarto compartimento se encuentra representado principalmente por el
tejido adiposo (grupo graso [GG]). El GG se distingue de los demás por su alta solubilidad y
consecuente capacitancia. A pesar de su volumen (20% del peso corporal), recibe sólo un 5% del
volumen minuto cardíaco. Sin embargo, la captación de este grupo tiene una significación manifiesta,
lo cual condiciona no sólo el perfil farmacocinético de la mayoría de los anestésicos sino también la
técnica anestésica. Para los anestésicos administrados por vía inhalatorio, la captación de este grupo
tisular persiste aun luego de que se equilibra la presión parcial entre el aire alveolar y el resto de los
compartimentos, constituyéndose en la “única” fuente de captación durante la fase de mantenimiento
“tardío”. De hecho, durante esta fase, la diferencia entre el volumen de vapor que ingresa al organismo
(representado por el volumen de vapor anestésico en la columna de aire que inspira el paciente) y el
que egresa del mismo (representado por el volumen de anestésico en la columna de aire que espira el
paciente) es igual al volumen de anestésico captado por el GG.
Los trastornos hemodinámicos que coexisten en el enfermo traumatizado alteran estos presupuestos y
con ello la respuesta final a la droga administrada. El estado de shock compromete la perfusión de los
compartimentos periféricos y reduce el flujo plasmático de los emuntorios (hígado y riñón). Esto
redunda en un patrón farmacocinético nuevo caracterizado por un incremento de la oferta del fármaco
a los órganos más vascularizados (cerebro, miocardio) y la anulación de la redistribución al tejido
muscular y graso. La principal consecuencia de esta alteración es un mayor tiempo de residencia en el
organismo del agente administrado lo cual a su vez extiende la posibilidad de aparición de efectos
indeseables. Como la mayoría de los fármacos son compuestos ionizables, los desequilibrios sobre el
perfil ácido base alteran la biodisponibilidad de los diferentes agentes. Se debe tener presente que
estos cambios pueden convertir una dosis terapéutica en una sobredosis letal. Como la droga
farmacologicamente activa es aquella que circula libre en el plasma una disminución de la
concentración de las proteínas puede también incrementar de manera significativa la biodisponibilidad
sistémica de los agentes que circulan en sangre altamente unidos a dichas proteínas. Finalmente se
debe destacar la necesidad de mantener al enfermo dentro de un rango de temperatura corporal
adecuado ya que en la mayoría de las reacciones metabólicas de los fármacos anestésicos, participan
enzimas que no actúan en pacientes hipotérmicos.
Una adecuada ponderación de los diversos factores que afectan el comportamiento cinético del agente
anestésico así como también la elección del que mejor se adapte a las necesidades del enfermo,
permitirá reducir los riesgos asociados al acto anestésico.
Alternativas terapéuticas
Opiáceos (Hipnoanalgésicos)
Los hipnoanalgésicos han demostrado ser una excelente alternativa; a la hora de aportar analgesia
preventiva ya que reducen el estado de hiperexcitabilidad causado por la andanada de estímulos
aferentes provenientes de diversas heridas y maniobras quirúrgicas.
La eficacia analgésica de los opiáceos es útil en el tratamiento del dolor agudo en los pequeños
animales. Como parte del protocolo anestésico, permiten reducir sustancialmente la dosis de
anestésicos generales. La morfina (0,4-1 mg/kg en caninos y 0,05-0,2 mg/kg en felinos) y la
meperidina (2-6 mg/kg en caninos y 4-10 mg/kg en felinos) por vía IM 20-30 minutos antes de la
inducción anestésica potencian a los anestésicos inhalatorios y llegan a reducir su CAD en un 60-70%.
La incorporación de fentanilo o cualquiera de sus análogos a las dosis apropiadas, llega a reducir la
CAM de los anestésicos inhalatorios hasta un 90%. Como parte del protocolo anestésico y a las dosis
recomendadas estos compuestos permiten mantener un equilibrio hemodinámico adecuado. La solidez
de su efecto analgésico evita la sensibilización central mejorando el despertar y favoreciendo el
manejo del dolor durante el período de recuperación. Antes de medicar al paciente siempre se deberá
realizar un exhaustivo chequeo clínico. Se recuerda que los efectos colaterales de los
hipnoanalgésicos se concentran sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Si bien cuando se
utilizan estas drogas la incidencia de depresión respiratoria en los animales domésticos es baja, se

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deberá monitorizar al paciente sobretodo cuando recibe altas dosis. En los animales traumatizados
descompensados, un eventual compromiso hemodinámico puede alterar la farmacocinética de los
agentes utilizados potenciando sus efectos adversos. La centralización del volumen minuto se
acompaña de una mayor biodisponibilidad central de los agentes analgésicos empleados. Por esta
razón, se recomienda no utilizar “recetas” y planear el esquema posológico en función de la respuesta
del enfermo.
En caninos con manifestaciones de dolor grave el fentanilo se administra a razón de 2 µg/kg a modo
de dosis de carga, seguida por una infusión de 1-6 µg/kg/min siempre por vía IV. En felinos la dosis de
carga es de 1-2 µg/kg y la tasa de infusión es de 1-4 µg/kg/min (se recuerda que 1 mg es equivalente a
1000 µg). La duración de la analgesia para el fentanilo es, tanto en caninos como en felinos,
semejante al tiempo de infusión más 20-30 minutos. Para aplicar este esquema a los análogos del
fentanilo se ajusta la dosis en función de la potencia relativa del compuesto elegido, teniendo en
cuenta que el sufentanilo es 10 veces más potente, con una duración de 10-15 minutos y el alfentanilo
posee sólo el 25% de la potencia del fentanilo y su duración es similar a la del sufentanilo. El
remifentanilo se infunde a razón de 0,025 a 0,1 µg/kg/min y su efecto expira al suspender la
administración.
Además del efecto analgésico estos compuestos permiten reducir la ansiedad del animal, mejorando
su manipulación. La combinación con tranquilizantes (neuroleptoanalgesia), siempre y cuando no esté
contraindicado, mejora la acción sedante y analgésica contribuyendo a la estabilidad del paciente.

Inducción Anestésica en el paciente crítico

Barbitúricos
Los barbitúricos sólo se emplean en procedimientos cortos y en general no se recomienda la infusión
continua ya que puede registrarse acumulación. Este último proceso se observa en forma precoz en
pacientes magros, ya que la duración del efecto de estos compuestos se ve ampliamente influenciada
por la redistribución hacia el tejido graso. Como el metabolismo se realiza en el hígado y es lento,
cuando la droga se encuentra en altas concentraciones plasmáticas por una saturación del tejido graso
o simplemente por escasez de éste (pacientes magros y pediátricos), el despertar puede prolongase
hasta varias horas después de finalizada la infusión. En estos casos el riesgo de sobredosificación
también es una complicación habitual. Como quedara expresado anteriormente, los pacientes en
shock modifican la distribución del gasto cardiaco restringiendo particularmente la de los tejidos
mediana y pobremente vascularizados. Esto anula la redistribución grasa de los barbitúricos lo cual
exige titular la dosis con suma precaución.
El escaso efecto analgésico a las dosis hipnóticas que aportan estos compuestos exige el agregado de
agentes analgésicos. En todos los casos, estos últimos potencian a los barbitúricos por lo que se
deberá reducir la dosis para evitar accidentes. Los más utilizados son los hipnoanalgésicos y los
agonistas alfa2 presinápticos. Todos los compuestos mencionados tienen como efectos colaterales
potenciales la depresión de los sistemas cardiovascular y respiratorio por lo que sólo se deberán
combinar en casos de riesgo quirúrgico mínimo y con un monitoreo adecuado.

Propofol
El propofol ha sido incorporado en medicina veterinaria hace algunos años. Se lo utilizó en distintas
especies animales con una probada eficacia clínica. La principal ventaja que presenta este compuesto
es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresión del SNC durante
períodos prolongados sin que se produzca la acumulación del fármaco y sin alterar de manera
significativa el tiempo de recuperación. El propofol promueve una inducción rápida y suave. El
equilibrio súbito que se produce entre la concentración plasmática y cerebral y su eficaz depuración,
convierten al propofol en un compuesto de elección para el mantenimiento de la anestesia mediante
infusión continua. El metabolismo se realiza principalmente en hígado. Por esta razón una reducción
del flujo plasmático hepático puede aumentar el tiempo de depuración. En pacientes hipotensos puede

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ser necesario el empleo de agentes vasopresores en forma concomitante para evitar periodos de
anestesias prolongados y la aparición de efectos adversos.
El propofol (3-8 mg/kg IV) se emplea tanto en caninos como en felinos en dosis única para inducir la
anestesia; la inyección rápida puede acompañarse de apnea e hipotensión de variada magnitud. A
diferencia de los barbitúricos, el propofol puede administrarse con lentitud hasta lograr el plano
anestésico deseado sin que el paciente experimente excitación. Esto es, sin duda, una ventaja en la
inducción de individuos comprometidos por patologías subyacentes, ya que en estos casos se desea
una depresión paulatina con escaso impacto sobre la economía corporal. El propofol actúa de modo
principal como hipnótico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realización de
maniobras de escasa magnitud. La infusión continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido empleada
como una alternativa a los anestésicos inhalatorios, en pacientes con severo compromiso del estado
general o aquellos que experimentan una lesión del parénquima pulmonar o las vías respiratorias.
Es de utilidad a bajas dosis (1-2 mg/kg) en pacientes sedados o deprimidos para realizar diferentes
maniobras invasivas. También es una buena alternativa en pacientes excitados que van a recibir un
anestésico local, para garantizar la inmovilidad durante la ejecución del bloqueo nervioso. También
está indicado en pacientes caquécticos o magros por naturaleza.
En procedimientos prolongados, después de una dosis de carga de entre 3-8 mg/kg, según haya
recibido o no fármacos coadyuvantes, se inicia una infusión continua por venoclisis. La dosis promedio
de infusión en pequeños animales oscila alrededor de los 0,4 0,2 mg/kg/min. Es importante
destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitorizado para titular la tasa de
administración en función del plano anestésico requerido para cada caso. La inyección seriada en
bolos a demanda es también una alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el pico y el valle de la
curva de disposición plasmática se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestésico del
paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresión. Por esta razón, se recomienda la
técnica de infusión que mantiene la concentración del fármaco en sangre más estable.

Etomidato
El etomidato es un inductor no barbitúrico con propiedades hipnóticas. Su principal indicación en el
protocolo es la inducción de pacientes con alto riesgo anestésico. En caninos y felinos, luego de una
dosis de entre 1,5 y 3 mg/kg las variables hemodinámicas se mantienen estables. La frecuencia
cardiaca, la presión aórtica, la presión ventricular al final de la sístole y el consumo de oxígeno
miocárdico no experimentan cambios. La depresión respiratoria es, como para todos los depresores no
selectivos, dosis dependiente. Una sola dosis de etomidato deprime la función de la médula adrenal
durante por lo menos 3 horas. En infusiones continuas prolongadas, si bien no se produce
acumulación, la depresión adrenal sostenida podría desencadenar una crisis addisoniana. La falta de
liberación de histamina y la escasa depresión cardiovascular que promueve hacen de este agente una
excelente alternativa para el manejo de pacientes con hipovolemia aguda.

Relajantes Neuromusculares
Los relajantes neuromusculares son poco utilizados en medicina veterinaria. La necesidad de controlar
la ventilación durante el período de acción de estos compuestos, la pérdida de reflejos para monitorizar
la profundidad del paciente, el riesgo de trabajar en un plano anestésico insuficiente y la falta de
equipamiento, parecen ser la causa de esta situación. Sin embargo, la facilidad de acceso a la laringe
y al campo quirúrgico, la reducción de la concentración alveolar mínima (CAM) para los anestésicos
volátiles, la factibilidad de mantener al paciente normocápnico y, por último la posibilidad de titular la
dosis de los anestésicos inhalatorios, exige rever esta costumbre [3].
La succinilcolina como representante de los leptocurares y el pancuronio, atracurio y vecuronio del
grupo de los paquicurares, son los más usados en los animales domésticos. Además de éstos, una
numerosa lista de nuevos compuestos se suma a diario a la práctica experimental para delinear su
utilidad en las distintas especies.

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La escasa masa muscular en perros pequeños y felinos domésticos representa poco impedimento
para acceder al campo operatorio. Esta es, quizás, otra razón para que el uso de estas drogas sea tan
limitado en estos animales. No obstante, deberán ser sumados al protocolo en todos aquellos casos en
los que se encuentren indicados. Caninos con grandes masas musculares y sobre todo obesos, que
anestesiados reducen la ventilación alveolar promoviendo hipercapnia, hipoxia y complicaciones
anestésicas mejoran su manejo cuando están relajados. Además, es ventajoso en pacientes que
tienen que ser ventilados con presión positiva para un abordaje torácico o la reparación de una ruptura
de diafragma. La reducción de una luxación o el manejo de una vía aérea espasmódica, también exige
drogas eficaces. La falta de tono sobre el músculo estriado evita maniobras bruscas y lesiones
innecesarias sobre la masa muscular, reduciendo al mismo tiempo el trauma posquirúrgico y
facilitando el manejo del dolor en el período de recuperación.
La elección del compuesto a elegir recae principalmente sobre sus propiedades farmacológicas. Desde
luego, la especie animal, el procedimiento a emprender y su duración, así como también los disturbios
ocasionados por las diversas patologías, deben tenerse en cuenta.
La succinilcolina (0,15 mg/kg IV en caninos y 0,2 mg/kg IV en felinos) tiene una latencia de menos de 1
minuto y un período de acción que rara vez supera los 15 minutos. Sin embargo, la duración puede ser
aumentada por el uso concomitante de antiparasitarios anticolinesterásicos como por ejemplo los
organofosforados y carbamatos. Se recomienda suma precaución en cardiópatas, ya que puede
promover arritmias cardíacas.
El atracurio (0,2-0,4 mg/kg en caninos IV y 0,1 mg/kg IV en felinos) puede ser utilizado aun en
pacientes con serios trastornos en los emuntorios. Rara vez propicia arritmias cardíacas, ya que sólo
promueve una ligera liberación de histamina. El pancuronio (20 µg/kg IV en caninos y felinos) tiene una
latencia prolongada y la recuperación puede retardarse en pacientes debilitados o que vean reducido
el flujo plasmático hepático. El vecuronio (20-40 µg/kg IV en caninos y 100 µg/kg IV en felinos) es el
menos asociado a efectos colaterales. Su duración, 15-20 minutos, lo hace ideal para maniobras
breves aunque se puede repetir sin alterar de modo significativo el tiempo de recuperación. Se elimina
principalmente por bilis y se lo puede utilizar en nefrópatas.
La debilidad muscular residual que acompaña a la recuperación, después de emplear un paquicurare
de acción prolongada, o cuando uno de acción intermedia se ha acumulado luego de varias dosis, es
responsable de potenciales depresiones ventilatorias en este periodo. Estos pacientes deben ser
celosamente monitorizados, garantizando un adecuado volumen corriente y una correcta oxigenación.
La oximetría de pulso es de gran ayuda en estos casos. Como norma, el autor sugiere mantener al
paciente en cuidados intensivos hasta haber recuperado los reflejos motores en la cara, principalmente
el reflejo corneano. La estimulación instrumental (neuroestimuladores) de los nervios periféricos
permite determinar, con un alto grado de seguridad, la finalización del bloqueo muscular.
Los paquicurares pueden ser revertidos farmacológicamente, los anticolinesterásicos como la
neostigmina (0,04 mg/kg, IV) y el edrofonio (0,5 mg/kg, IV) son los antagonistas más utilizados. Se
recomienda acompañar esta acción con atropina (0,02 mg/kg, IV) para contrarrestar el aumento del
tono vagal.
Estas drogas carecen de efectos analgésicos y cualquier maniobra en la que estén implicadas deberá
acompañarse de un manejo adecuado del dolor e hipnosis.

Bibliografía

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