SGSST Código SGSST-OTSST-2020

Versión 1.2
PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD Y SALUD Fecha 24.06.2020
PARA PROVEEDORES PERSONA JURÍDICA Página 6 de 6

Anexo 5. FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 – PROVEEDORES

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 - PROVEEDORES

Razón Social: FUJITA GUMI S.A.C. RUC: 20100249350

Representante: Arq. Augusto Fukazawa Kasay DNI: 25609611

Firma:
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, la de terceros y la mía, lo cual puede constituir una falta grave
a la salud pública, asumo las consecuencias.

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Síntomas (Agregar "SI" o "NO")

2. Tos, estornudo o dificultad

1. Sensación de alza térmica
o fiebre (Temperatura mayor a

confirmada(s) de COVID-19
4. Contacto con persona(s)

medicación (detallar cuál o

3. Expectoración o flema

5. Está tomando alguna

amarilla o verdosa
para respirar
Fecha

cuáles):
Nombres y Apellidos de trabajadores 38°C) Firma
(dd/mm/aaaa)

LUIS ENRIQUE INCA RIVERA

1
NO NO NO NO NO 15/07/2021
GUSTAVO ADOLFO BRUNO LIBIA
2
VARGAS NO NO NO NO NO 15/07/2021
EMILIANO LIZARBE GARIBAY
3 NO NO NO NO NO 15/07/2021
CARLOS ENRIQUE SALAZAR SABUCO
4 NO NO NO NO NO 15/07/2021
EDDER ALEXIS MOREANO COBOS
5 NO NO NO NO NO 15/07/2021

10

11

12

13

14

15