SGI-FT-109 Formato Reporte Restricciones Médicas Laborales

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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°: SGI-FT-109


SG-SST

FORMATO REPORTE DE RESTRICCIONES MÉDICAS LABORALES

FECHA INCAPACIDAD ORIGEN RECOMENDAC


N° GENERO
NOMBRE EDAD NACIMIENTO PROCESO/ÁREA/SEDE DONDE LABORA EPS/ARL DIAGNÓSTICO -CIE10 ENFERMEDAD/A FECHA IN
DOCUMENTO N° DÍAS DETALLE
DIA MES AÑO M F O CODIGO NOMBRE CCIDENTE DIA
Fecha:
Versión: 001
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MENDACIONES
FECHA INICIO FECHA FINAL SEGUIMIENTO A OBSERVACIONES
MES AÑO DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO

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