FORMATO PARA EVALUAR ANTECEDENTES

Nombres:

Edad:
Teléfono:
e-mail
No. de orden:

Hospitalarios SI NO Cuál / Cuáles

Farmacológicos SI NO Cuál / Cuáles

Traumáticos SI NO Cuál / Cuáles

Alérgicos SI NO Cuál / Cuáles

Quirúrgicos SI NO Cuál / Cuáles

Tóxicos SI NO Cuál / Cuáles

PAR-Q CORTO (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)

1. ¿Le ha dicho el médico que tiene problemas cardiacos? SI NO

2. ¿Tiene dolores en el corazón y en el pecho con frecuencia? SI NO

3. ¿Suele sentirse cansado o tener fuertes mareos? SI NO

4. ¿Le ha dicho algún médico que su tensión arterial es alta? SI NO

5. ¿Le ha dicho el médico que tiene algún problema en los huesos o SI NO

en las articulaciones como artritis, que han empeorado o podrían
empeorar con el ejercicio?

6. ¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de SI NO

la cual no debería seguir un programa de actividades, incluso si
lo deseara?

7. ¿Tiene más de sesenta y cinco años y no está acostumbrado SI NO

al ejercicio?

Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA. Reservados todos los derechos 2012.

AHA/ACSM Cuestionario de monitoreo pre-participación (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)

· Ha sufrido o le han realizado alguna vez:

Ataque cardiaco SI NO Enfermedad valvular cardiaca SI NO

Cirugía de corazón SI NO Falla cardiaca SI NO

Cateterismo cardiaco SI NO Trasplante cardiaco SI NO

Angioplastia coronaria SI NO Enfermedad congénita del corazón SI NO

· ¿Tiene alguno de estos síntomas o antecedentes?

¿Siente malestar en el pecho con el ejercicio? SI NO No sabe

¿Siente asfixia inexplicable? SI NO No sabe

¿Siente vértigo, desmayo o pérdida del conocimiento? SI NO No sabe

¿Toma medicamentos para el corazón? SI NO No sabe

¿Tiene problemas musculoesqueléticos? SI NO No sabe

¿Tiene preocupaciones sobre la seguridad del ejercicio? SI NO No sabe

¿Está tomando alguna medicación prescrita por un médico? SI NO No sabe

¿Cuál?

SI NO No sabe
Si es mujer, ¿está embarazada?
SI NO No sabe
¿Es hombre mayor de cuarenta y cinco años?
SI NO No sabe
¿Es mujer mayor de cincuenta y cinco años, tiene histerectomía
o es postmenopáusica?

SI NO Cuantos al día
¿Fuma?

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¿Tiene su tensión arterial mayor a 140/90? SI NO No sabe

¿Toma medicamentos para la presión arterial? SI NO No sabe

¿Su colesterol es mayor a 240 mg/dl? SI NO No sabe

¿Tiene familiares cercanos que hayan sufrido infartos padre SI NO No sabe

o hermanos antes de los cincuenta y cinco años o madre o
hermanas mayores de sesenta y cinco años? SI NO No sabe

¿Es diabético? SI NO No sabe

¿Está tomando medicinas para el control de azúcar? SI NO No sabe

Consentimiento informado

Las pruebas que se realizarán a continuación tienen el fin de evaluar porcentaje graso, medición de la fuerza
de piernas, abdominales y brazos, también se realizarán pruebas de flexibilidad, por lo tanto, se necesita su
consentimiento, para realizarlas.

Yo con cédula número

de , consiento someterme a las pruebas antes mencionadas.

La prueba de fuerza para brazos (1 min) con cuatro apoyos (manos y punta de pies en hombres) y de seis
apoyos (manos, rodillas, punta de pies en mujeres). Para abdominales (1 min), se hace flexión y extensión
del tronco apoyando glúteos, rodillas flexionadas con los pies sujetos por otra persona y apoyándolos con
fuerza al piso, la extensión no se realiza completa. Para piernas se utilizará cuclillas en 1 min.

La prueba de flexibilidad será el Sit and Reach, que mide la flexibilidad de la espalda baja y de los músculos
isquiotibiales: se realiza estando sentado con las piernas extendidas y bien apoyadas por la parte posterior
hacia el piso, se realiza luego una flexión de tronco y se intenta pasar las manos por encima de los pies o
acercarse a la punta de los pies en caso de baja flexibilidad.

Riesgos y molestias

Algunas de las pruebas pueden causar molestias musculares que pueden ser potencialmente peligrosas,
pero esto sucede solo en casos excepcionales como en personas con una enfermedad no detectada.

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Si la persona es sedentaria pueden presentarse pequeñas molestias después de las pruebas. Para
minimizar el riesgo y las molestias, se debe realizar un calentamiento y un estiramiento al finalizar las
pruebas.

Responsabilidades del participante

Usted debe informar cualquier sensación o molestia en la práctica de las pruebas y si necesita terminar la
prueba antes de su finalización, está en la libertad de hacerlo.

Beneficios que se esperan obtener de las pruebas

Los datos tomados serán analizados y comparados con tablas estandarizadas y manejadas por el campo
científico y que permiten obtener resultados confiables. De acuerdo con los resultados, se realizará la
programación del ejercicio, teniendo en cuenta sus aspectos físicos a fortalecer o desde lo que usted
desee trabajar.

Preguntas sobre las pruebas

Pregunte todo lo que desee acerca de las pruebas que se le practicarán. Si tiene dudas sobre cualquier
procedimiento, pregunte hasta sentirse confiado y conforme con las respuestas dadas.

Libertad de consentimiento
En este punto, usted ya conoce los problemas que se pueden presentar y los beneficios que puede
obtener. Esta en el derecho de consentir o no, el permiso para la evaluación.

He leído cuidadosamente este formulario y entiendo perfectamente los procedimientos que se van a seguir
durante la evaluación. Doy mi consentimiento para sujetarme a las pruebas descritas en este formulario.

Nombre del aprendiz:

Firma Fecha

*Enviar como foto o escaneado con su firma.

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