UNIVERSIDAD ANDINA SIMÓN BOLÍVAR

Centro de Educación a Distancia-CEADIS

C
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Programa al que postula:

DIPLOMADO EN COMUNICACIÓN PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN
GESTIÓN AMBIENTAL Y DEL AGUA

Modalidad: Virtual

DATOS PERSONALES

……………………………………………………………………………………………………………
Apellido Paterno Apellido Materno

…………………………………………………… …………………………………………

Nombres (subrayar el más usado) Nº Cédula de Identidad

DIRECCIÓN DOMICILIARIA

Ciudad: …………………………………………………

Provincia: …………………………………………...

.....................................................................................................................................
Calle/Avenida Nº Zona

....................................................... .................................................................
Teléfono Celular E-mail

DIRECCIÓN LABORAL

.....................................................................................................................................

Nombre de la Institución / Empresa / Otro

......................................................................................................................................

Calle/Avenida No. Zona Teléfono

.....................................................................................................................................

Otro Teléfono Fax E-mail Casilla

EXPERIENCIA DE TRABAJO

Año (s) Institución Cargo Funciones principales

1............................................................................................................................. ......

2...................................................................................................................................

1
 ESTUDIOS REALIZADOS

Estudios (Título obtenido) Lugar donde realizó estudios Año

1............................................................................................................................. ......

2.......................................................................................................................... .........

3............................................................................................................................. ......

* Adjuntar a este formulario Cédula de Identidad (enviar al correo

mchavez@uasb.edu.bo de María del Carmen Chávez).

PROCEDIMIENTO DE INSCRIPCIÓN

1. Enviar al correo electrónico indicado:

• El formulario de inscripción llenado.
• Cédula de identidad escaneada.
• Boleta de depósito bancario o comprobante de otorgación de beca.

2. Los depósitos deben hacerse en una de estas dos cuentas a nombre de la

Universidad Andina Simón Bolívar:

Banco Nacional de Bolivia

En Bs. Cta. Cte. Nº 400-0109547
En $us. Cta. Cte. Nº 440-0025423

Banco Unión
En $us. Cta. N° 216208858
En Bs. Cta. N°116208824

INFORMACIONES

María del Carmen Chávez Fortún - Celular: 79121250

E-mail: mchavez@uasb.edu.bo

Universidad Andina Simón Bolívar

La Paz - Bolivia
Teléfono: (2) 2112230
Fax: (2) 2229322