INSPECCIÓN DE RETROEXCAVADORA Revisión: 02

SGI-SGI-FOR-073 Fecha: 30/12/2020

OPERADOR: FIRMA:
PROYECTO/SERVICIO: MODELO: FECHA:
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: AÑO: PLACA/SERIE:
MARCA: HORÓMETRO:
VIGÍA DE RETROEXCAVADORA: FIRMA:
AUTO-EVALUACIÓN DEL OPERADOR
Nº ESTADO FÍSICO DEL OPERADOR SI NO
1 He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones de operar el equipo.
Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida
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operar el equipo en forma segura
No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un médico quien me ha
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asegurado que no son impedimentos para operar un equipo en forma segura.
Me encuentro emocionalmente y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en
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la operación segura de este equipo.
Estoy conciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi
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integridad, la de mis compañeros ni el patrimonio de la empresa.
Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", contacte de inmediato a su supervisor para analizar la situación y tomar una buena decisión,
antes de operar el equipo
INDICAR CON UNA (√) O (X) DONDE CORRESPONDA: (SI) = SI ES CONFORME, (NO) NO ES CONFORME o (NA)= No Aplica
ÍTEM DESCRIPCIÓN SI NO NA OBSERVACIONES
1 GENERAL
EXTINTOR
ASEO
BOCINA
CIRCULINA
CINTURÓN DE SEGURIDAD
2 NEUMÁTICOS
NEUMÁTICOS DELANTEROS
NEUMÁTICOS TRASEROS
3 LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO ,
LUCES DE EMERGENCIA
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASERO
ALARMA DE RETROCESO
4 ACCESORIOS
PARABRISAS DELANTERO
PARABRISAS TRASERO
ESPEJO INTERIOR
5 DOCUMENTACIÓN
LICENCIA DE CONDUCIR
LICENCIA INTERNA DE SMCV
CERTIFICACIÓN DE MAQUINARIA PESADA
6 NIVELES
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAÚLICOS
NIVEL DEL AGUA DEL RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
7 MARCADORES
HORÓMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
8 VARIOS
TUBO DE ESCAPE
CAJA DE CAMBIOS
VALDE FRONTAL
AGUILÓN
GATAS ESTABILIZADORES
CALZAS
BOTELLAS
9 SISTEMA HIDRAULICO
MANGUERAS
PISTONES
NO PRESENTA FUGAS
ITEM OBSERVACIONES ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO