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CÓDIGODELPROCESO:P.S.

001-CAS-RATAR-2021

FORMATO2:(Plazavacante–Suplencia-CAS)
DECLARACIONJURADASOBREIMPEDIMENTOYNEPOTISMO

Yo JAVIERIVANLARIOSMENDOZA con DNI 44467415,domiciliado en

ATAHUALPA150 JLO-CHICLAYO encalidaddepostulante,declarobajojuramento.

Notener impedimentoniprohibiciónparacelebrarcontratosconel Estadoloquecomprende:


DESCRIPCIÓN

(NO) TengoimpedimentolegalparaprestarserviciosalaAdministraciónPública,entodassusformas

(NO) RecibopensiónprovenientedeserviciosprestadosdelEstado

(NO) TengoinhabilitaciónexistenteoencursoparaprestarserviciosalEstado(destituciónodespido)

(NO) Tengoantecedentes policiales,penalesy/ojudicialesniincursoenprocesosjudicialesopoliciales

(NO) MeencuentroincursoenunProcesoAdministrativoDisciplinariooconPreAvisodeDespido
Tengodeudaporconceptodealimentosporobligacionesestablecidasensentenciasoejecutorias,oacuerdosconciliatori
(NO)
os deacuerdoalaLeyN°28970.
(NO) MeencuentroregistradoenelregistrodedeudoresAlimentariosMorosos-REDAM

Indicarsitieneparentescooafinidadconalgúnservidor,funcionarioodirectordelSeguroSocialdeSaludhastael4°Grad
odeConsanguinidad*ó2°deAfinidad**:SI(X)NO()

Apellido Apellido Nombre Parentesco Cargo Dependencia


Paterno Materno
LARIOS ENRIQUEZ BARTOLOME PADRE AUXILIARADMINI RED
STRATIVO ASIST.LAMBA
YEQUE

Declaro bajo juramento que los datos consignados en las páginas de la presente Declaración Jurada
sonverdaderos siendo pasibles de fiscalización posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales
quesepudieranderivarencasosecompruebequelosdatosproporcionadossonfalsosoincompletos.
Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de selección en el
queparticipo, la intervención de algún funcionario o trabajador con quien tenga relación de parentesco y que
nohayaidentificadooportunamente,asumiendocasocontrariolas consecuenciasquesederivendenohacerlo.

LIMA,02de agosto del 2021

FIRMA
HuellaDigital
*Hasta4togradodeconsanguinidad:Padres,hijos,nietos,hermanos,abuelos,bisabuelos,bisnietos,tíos,sobrinos,tatarabuelos,tata
ranieto,primoshermanos,tío abuelo,sobrinonieto.
**Hasta 2do gradode afinidad:Suegros,yernos,nueras,cuñados,cónyuge,hijodelcónyuge quenoes hijodeltrabajador,nieto
delhijodelcónyuge quenoeshijodeltrabajador.

“LapresenteDeclaraciónJuradaseformulaencumplimientodelodispuestoenel articulo4-
AdelReglamentodelaLeyN°26771,incorporadomedianteDecretoSupremo034-2005-PCM”

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