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001-CAS-RATAR-2021
FORMATO2:(Plazavacante–Suplencia-CAS)
DECLARACIONJURADASOBREIMPEDIMENTOYNEPOTISMO
(NO) TengoimpedimentolegalparaprestarserviciosalaAdministraciónPública,entodassusformas
(NO) RecibopensiónprovenientedeserviciosprestadosdelEstado
(NO) TengoinhabilitaciónexistenteoencursoparaprestarserviciosalEstado(destituciónodespido)
(NO) MeencuentroincursoenunProcesoAdministrativoDisciplinariooconPreAvisodeDespido
Tengodeudaporconceptodealimentosporobligacionesestablecidasensentenciasoejecutorias,oacuerdosconciliatori
(NO)
os deacuerdoalaLeyN°28970.
(NO) MeencuentroregistradoenelregistrodedeudoresAlimentariosMorosos-REDAM
Indicarsitieneparentescooafinidadconalgúnservidor,funcionarioodirectordelSeguroSocialdeSaludhastael4°Grad
odeConsanguinidad*ó2°deAfinidad**:SI(X)NO()
Declaro bajo juramento que los datos consignados en las páginas de la presente Declaración Jurada
sonverdaderos siendo pasibles de fiscalización posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales
quesepudieranderivarencasosecompruebequelosdatosproporcionadossonfalsosoincompletos.
Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de selección en el
queparticipo, la intervención de algún funcionario o trabajador con quien tenga relación de parentesco y que
nohayaidentificadooportunamente,asumiendocasocontrariolas consecuenciasquesederivendenohacerlo.
FIRMA
HuellaDigital
*Hasta4togradodeconsanguinidad:Padres,hijos,nietos,hermanos,abuelos,bisabuelos,bisnietos,tíos,sobrinos,tatarabuelos,tata
ranieto,primoshermanos,tío abuelo,sobrinonieto.
**Hasta 2do gradode afinidad:Suegros,yernos,nueras,cuñados,cónyuge,hijodelcónyuge quenoes hijodeltrabajador,nieto
delhijodelcónyuge quenoeshijodeltrabajador.
“LapresenteDeclaraciónJuradaseformulaencumplimientodelodispuestoenel articulo4-
AdelReglamentodelaLeyN°26771,incorporadomedianteDecretoSupremo034-2005-PCM”