Cod: F-SIG-Suez-032

Fecha: 2/07/18

DECLARACION JURADA

N°: DJ-…………………………………

Yo,……………………………………………………………………………, identificado con DNI

N°……..……………, domiciliado en
………………………………………………………………………………………………………. ,Lima, trabajador
de Consorcio Acuamed Aquatec, declaro bajo juramento haber gastado el importe total
de ……………………………………………………/100 soles; de los cuales me veo imposibilitado de
entregar comprobantes de pago por encontramos en el estado de emergencia.

Detallo a continuación los gastos realizados:

Fecha Descripción del gasto Moneda Importe

TOTAL 0.00

Fecha, …………………………………………….

-----------------------------------(firma y huella digital)

Nombres y apellidos

DNI …………….