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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 20/01/2021 08:46:32 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 10/04/2021 08:51:14 No. Autorización: (POS - 2504) 0746 - 146714303
Impresa el: 10/04/2021 08:51:15 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.76306132 DOMINGUEZ CLAVIJO JOAQUIN DARIO

Edad: 53 Fecha Nacimiento: 03/08/1967 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CALLE 16 NUMERO 10 38 Departamento: CAUCA 19 Municipio: TIMBIO 807
Teléfono afiliado: (2) - 8208979 Teléfono celular afiliado: 3204731996 Correo electrónico: jodado7@gmail.com
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL EL TAMBO

Solicitado por : VICTOR JESUS RIVERA RIVERA

Nit: 10517996 - 7 Código: 190010637501
Dirección: CALLE 18 NO. 4-17 CONS. 3012 Departamento: CAUCA 19 Municipio: POPAYAN 001
Teléfono: (2) - 8232378

Ordenado por: RIVERA R. VICTOR J.

Remitido a : VICTOR JESUS RIVERA RIVERA
Nit: 10517996 - 7 Código: 190010637501
Dirección: CALLE 18 NO. 4-17 CONS. 3012 Departamento: CAUCA 19 Municipio: POPAYAN 001
Teléfono: (2) - 8232378

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: T784 ALERGIA NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890325 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ALERGOLOGIA 890325

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: HASLY YULIETH CARREÑO RODRIGUEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-182744878

Registro impreso por: HASLY YULIETH CARREÑO RODRIGUEZ