EMPRESA ÁREA

FECHA EJECUCIÓN HORA EJECUCION

TRABAJO A EJECUTAR

 ¿Se encuentra implementado documento para el

control de acceso del personal que trabajará en
estanques y piscinas?

 ¿Se encuentra todo el personal que intervendra

en los trabajos con chaleco salvavidas?
 ¿Se encuentra implementada señalización que
indique el uso obligatorio del chaleco salvavida?
 ¿Se encuentran disponibles en el área de trabajo
flotadores salvavidas?

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  ¿Está instalada la segregación en piscinas y
estanques?

Nombre y apellidos RU T Firma

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Control Crítico Revisado Comentario

1. Control acceso y segregación

2. Elementos de protección personal específicos (elementos de

flotación).
3. Barreras duras

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