FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

PRÁCTICA DE PRE INTERNADO

SEPSIS
ABDOMINAL
Dr. Sergio ZEGARRA CAVANI
Cirujano General - HNGAI
 CRONOLOGIA

100
10

ÉXITO TERAPEUTICO (%)

90 ÉXITO TERAPEUTICO
20
80
30
MORTALIDAD (%)

Cuidado
70 intensivo
40
60
50
50
60
40 Cirugía
70
30
80
20 Antibióticos
10 MORTALIDAD 90
100
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
WITTMANN 1996. Ann Surg.
SEPSIS ABDOMINAL

PERITONITIS

ABSCESOS
PERITONITIS
 PERITONITIS
Peritonitis primaria
– Infección difusa
– Un solo organismo
– Integridad del tracto digestivo
Peritonitis secundaria
– Perdida de la integridad del tracto digestivo
Peritonitis terciaria
– Infección recurrente
– > 48 h luego del control quirúrgico
The Journal of Critical Care Medicine 2018
World Journal of Emergency Surgery 2017
 CAUSAS
FUENTE DE INFECCIÓN PACIENTES
APENDICÍTIS 34.6%
COLECISTÍTIS 14.8%
GASTRODUODENAL PERFORACIÓN 14.2%
INTESTINO DELGADO PERFORACIÓN 7.5%
POST OPERATORIA 7.5%
PERFORACIÓN COLONICA NO DIVERTICULAR 5.7%
DIVERTICULÍTIS 5.4%
OTROS 7.4%
PID 1.1%
PERFORACIÓN POR TRAUMA 1.6%

N 702 Pacientes World Journal of Emergency Surgery 2013

 SIGNOS DE ALARMA
• Dolor • Hipoperfusión
• Dolor al rebote – Oliguria
• Taquipnea – Alteración del
sensorio
• Taquicardia
– Acidosis láctica
• Fiebre
• Hipotensión

DIAGNÓSTICO APROPIADO
TERAPIA ANTIBIÓTICA TEMPRANA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA

World Journal of Emergency Surgery 2017

 TRABAJO DIAGNOSTICO

• Ecografía
• Tomografía computarizada
• Resonancia Magnética Nuclear
• Laparoscopia diagnóstica
 MORTALIDAD

• SIN SEPSIS 1.2%

• SEPSIS 4.4%
• SEPSIS SEVERA 27.8%
• SHOCK SEPTICO 67.8%

The Journal of Critical Care Medicine 2018

 TRATAMIENTO

• Manejo antibiótico.

• Cirugía

• Soporte metabólico y
hemodinámico.
 TIEMPO DE TRATAMIENTO
ATB
• Terapia de escalación

• Infección no complicada - profilaxis antibiótica

• Infección control Qx completo - 5 días de ATB
• Infección severa, paciente critico – terapia
guiada por marcadores (PCR, procalcitonina,
etc.)
 MICROBIOTA INTESTINAL
Tratamiento antibiótico
• Eliminar gérmenes saprofitos
• Favorece crecimiento de bacterias
potencialmente patógena o resistentes.

• Clostridium difficile
• Candida sp.

World Journal of Emergency Surgery 2017

 “No es difícil producir microbios resistentes a la
penicilina…podría venir un tiempo en que la penicilina
pueda ser comprada por cualquier persona en una tienda,
entonces, existirá el peligro de que la gente se auto administre
dosis bajas y exponga a los microbios a cantidades no letales
de este fármaco, que los vuelvan resistentes”
 RESISTENCIA BACTERIANA
• Habilidad de las bacterias para generar
resistencia
• Bacterias resistentes de manera intrínseca y de
Novo (mutación)

• Resistencia a los beta-lactámicos

• Resistencia a los IBL
• Resistencia a los aminoglucocidos
World Journal of Emergency Surgery 2017
 METAS DE LA CIRUGIA
1) Buena exposición.
2) Eliminar la fuente de contaminación: cierre
del defecto, su resección o exclusión(*).
3) Eliminar tejido necrótico y material
purulento (*).
4) Evitar la reacumulación.

KISCHNER 1930
 TECNICA QUIRURGICA
• Localización.
• Naturaleza de la patología.
• Laparotomía media (localizar, tratar el
proceso y lavar).
• Perforación de víscera hueca: cierre,
exclusión o resección del foco contaminante
(factible?).

GEORGE SM, Am J Surg 1988

FUENTE PROCEDIMIENTO

Úlcera Gástrica Resección con anastomosis.

Biopsia y parche.
Úlcera Duodenal Vagotomía ultra, vagotomía + piloroplastia.
Biopsia y parche.
Vesícula biliar Resección.
Colecistostomía.
Intestino delgado Resección y anastomosis .
Exteriorización (enterostomías).
Apéndice Resección.
Drenaje.
Colon proximal Resección y anastomosis.
Exteriorización (ileostomia y fístula mucosa).
Colon distal Resección y procedimiento de Hartman o
fístula mucosa.
 REDUCCION DEL INOCULO

• Aspiración del material purulento.

• Lavado c/solución salina tibia (dilución y arrastre)

• No antibióticos (< quimiotaxis, < microbicida).

• Secado (dilución de opsoninas).

• No dejar drenajes (se tabican).

Surg Clin North Am 1994
Infecciones Quirúrgicas. 1ª ed. 1984
Frankfurt, West Germany. 1991.
Rev Colomb Cir 2001.
 CIERRE DE LA PARED
• Mayoría se cierra en el primer acto
quirúrgico.
• Aponeurosis puntos separados
monofilamento no absorbible (segmentos
amplios de bordes).
• TCSC no se aproxima.
• Piel se deja abierta.
• Abdomen abierto…

NIETO 2000, Rev Mex Med Intens

 RELAPAROTOMIA
A DEMANDA* PLANEADA

• Según evolución PO. • ReLE c/48 a 72 h.

• Definir < de 48h (5 a 7 d.
dehiscencia, necrosis).
• Mortalidad 28% a 78.5%
si > 48h (p<0.001)
• Decidir reoperar es difícil
(SIRS vs. abdominal).
• Más daño de la pared.
• Eventración 8vo mes.
• Revisión, lavado y drenaje
(2 o 3 STAR).
• Abdomen como gran
absceso. Pared abierta.
• Detección temprana
(necrosis, dehiscencias).
• + anestesia,manipulación
fístulas, VM.

*KOPERNA 2000, World J Surg ªWITTMAN 2000 Harcourt España

 ABDOMEN ABIERTO
• “Bolsa de Bogotá” y otros…
INDICACIONES:
• Trauma abdominal / lesión múltiples
órganos / contaminación fecal.
• Peritonitis difusa operado tardíamente.
• Pancreatitis necrotizantes.
• Cierre imposibilitado de la pared.
• Empaquetamiento.

BURCH JM, Clin North Am 1996

ABSCESOS
 ABSCESOS
INTRAABDOMINALES
Menores de 5 cm
• Tratamiento antibiótico según el foco aparente
Mayor de 5 cm
• Drenaje guiado por ecografía o TAC
• Antibiótico especifico
• Abordaje laparoscópico
• Abordaje laparotómico
 DRENAJE PERCUTANEO
• Guía ecografica. Drenaje a través de un tubo.
• Puede ser temporal (absceso por diverticulítis).
• Indicaciones: Acceso directo y seguro
Unilocular bien definido
• Complicaciones:
Salida o migración del catéter.
No controlar infección.
Lesión de vísceras o vaso.
• Menor costo y menos traumático. Éxito 90%.

*LAMBIASE RE, Radiology.1992

 DRENAJE QUIRURGICO
• Hallazgo accidental.
• Drenaje percutáneo contraindicado (Absceso
profundo, interasas).
• Los abscesos mal definidos o múltiples.
• Complicados con fecalito, fístulas, fugas.
• Fiebre después de drenaje percutáneo (flemones).
• Mas costoso que percutáneo.
LAPAROSCOPIA Y
SEPSIS
 TERAPEUTICA
• Cambios fisiológicos y metabólicos dp al grado del insulto.
• Menor respuesta inflamatoria (PCR, IL-6, FNT)*.
• CO2 y el neumoperitoneo altera macrófago peritoneal
(Helio?)ª.
• No efecto en la peritonitis establecida.
• Es mejor tolerada en paciente con reservas limitadas.
• Mantiene inmunidad.
• Cambios fisiológicos con neumoperitoneo > 12mmHg.
• EE (minimización de costos) a favor de Laparoscopia.
(*) VITTIMBERGA Ann Surg 2000
ª
( )HACKMAN DJ. Can J Surg 1999
 CONTRAINDICACIONES
• Contraindicaciones generales de la
laparoscopia.
• Inestabilidad hemodinámica.
• ASA IV.
• Embarazo en el tercer trimestre.
• Abdomen multioperado.
• Distensión masiva.
• Inexperiencia del equipo quirúrgico.

SCELZA A. 2001