Capítulo 5: Emergencia y contagio global de las infecciones

La epidemiología, es una disciplina que incluye enfermedades tanto infecciosas como no

infecciosas. La mayoría de los estudios epidemiológicos de las enfermedades infecciosas
se han concentrado en los factores que influyen en la adquisición y contagio. En sentido
histórico, los estudios epidemiológicos y la aplicación del conocimiento adquirido de
ellos han sido esenciales para el control de las principales enfermedades epidémicas,
como el cólera, la peste, la viruela, la fiebre amarilla y el tifo.
La concienciación reciente sobre las enfermedades infecciosas en surgimiento ha
aumentado el reconocimiento de la importancia de la información epidemiológica. Unos
cuantos ejemplos de estas infecciones identificadas en fechas recientes son las
criptosporidiosis, el síndrome pulmonar por hantavirus y el síndrome respiratorio agudo
severo (SARS) por coronavirus. Además, algunos patógenos conocidos han asumido
nueva importancia epidemiológica en virtud de haber adquirido resistencia a los
antimicrobianos (p. ej., los neumococos resistentes a la penicilina, enterococos resistentes
a la vancomicina y Mycobacterium tuberculosis multirresistente).
Los factores que aumentan el surgimiento o resurgimiento de patógenos diversos
incluyen:
Movimientos poblacionales y la intrusión de los seres humanos y animales
domésticos en nuevos hábitat, en particular las selvas tropicales.
Deforestación, con desarrollo de nuevas tierras de cultivo y exposición de los
agricultores y animales domésticos a nuevos artrópodos y patógenos primarios.
Irrigación, en especial sistemas primitivos, que no controlan los artrópodos y
organismos entéricos.
Urbanización descontrolada, con poblaciones de vectores que se reproducen en
agua estancada.
Aumento en los viajes aéreos a grandes distancias, con contacto o transporte de
vectores artrópodos y patógenos primarios.
Agitación social, guerras civiles y desastres naturales importantes, que conducen
a hambrunas y alteración de los sistemas sanitarios, programas de inmunización,
etcétera.
Cambio climático mundial.
Evolución microbiana, que conduce a selección natural de agentes
multirresistentes (p. ej., estafilococos resistentes a meticilina, nuevas cepas más
virulentas del virus A de la influenza). En algunos casos, estos cambios pueden
acelerarse en forma considerable por el uso indiscriminado de agentes
antiinfecciosos.
FUENTES Y COMUNICABILIDAD
Las enfermedades infecciosas en seres humanos pueden ser producto de patógenos
exclusivos de los humanos, como Shigella; ser producidas por organismos ambientales,
como Legionella pneumophila; o por organismos que tienen su reservorio primario en los
animales, como Salmonella.
Las infecciones no comunicables son aquellas que no se transmiten de una persona a otra
e incluyen: (1) infecciones derivadas de la flora normal del paciente, como en la
peritonitis posterior a la ruptura del apéndice; (2) infecciones causadas por la ingestión
de toxinas preformadas, como el botulismo, y (3) infecciones causadas por ciertos
organismos que se encuentran en el ambiente, como la gangrena gaseosa por Clostridium.
Las infecciones comunicables requieren que un organismo sea capaz de dejar el cuerpo
en una forma que sea directamente infecciosa o que pueda volverse infecciosa en un
ambiente adecuado. Las infecciones comunicables pueden ser endémicas, lo cual
significa que la enfermedad está presente a un nivel bajo, pero bastante constante, o
epidémicas, lo cual implica un nivel de infección mayor del que se encuentra usualmente
en una comunidad o población. Las infecciones comunicables que están generalizadas en
una región, a veces en todo el mundo, y tienen elevadas tasas de ataque se denominan
pandémicas.
INFECCIÓN Y ENFERMEDAD
Una consideración importante en el estudio de la epidemiología de los organismos
comunicables es la distinción entre infección y enfermedad. Infección implica la
multiplicación del organismo dentro o sobre el hospedador y que quizá no sea evidente;
por ejemplo, durante el periodo latente o de incubación cuando ocurre poca o ninguna
replicación (p. ej., con los virus del herpes). Enfermedad representa una respuesta o daño
clínicamente manifiesto en el hospedador como resultado de la infección.
Las infecciones que no son evidentes o patentes se denominan subclínicas y en ocasiones
al individuo se le conoce como portador. Este último término también se aplica a las
situaciones en las que un agente infeccioso se establece como parte de la flora del paciente
o causa una enfermedad crónica leve después de una infección aguda. Por ejemplo, la
presencia clínicamente no evidente de S. aureus en las narinas anteriores se denomina
portación, como ocurre en la infección crónica de la vesícula con Salmonella serotipo
Typhi que puede ocurrir después de un ataque de tifoidea y producir excreción fecal del
organismo durante años. Los organismos asociados con largos periodos de incubación o
altas frecuencias de infección subclínica, como el virus de inmunodeficiencia humana
(SIDA) o virus de hepatitis B, pueden propagarse y contagiarse en una población durante
largos periodos antes de que se reconozca la extensión del problema. Esto dificulta el
control epidemiológico.
PERIODO DE INCUBACIÓN Y COMUNICABILIDAD
El periodo de incubación es el tiempo entre la exposición al organismo y la aparición de
los primeros síntomas de la enfermedad. Los organismos que se multiplican con rapidez
y producen infecciones locales, como la gonorrea y la influenza, se asocian con periodos
cortos de incubación (p. ej., 2-4 días). Las enfermedades como la fiebre tifoidea, que
dependen de contagio hematógeno y multiplicación del organismo en órganos blanco
distantes para producir síntomas, a menudo tienen periodos de incubación más largos (p.
ej., 10 días a 3 semanas). Algunas enfermedades tienen periodos de incubación incluso
más largos debido al tránsito lento del organismo infeccioso hacia el órgano blanco, como
en la rabia, o por el lento crecimiento del organismo, como en la tuberculosis. Los
periodos de incubación de un agente también pueden variar ampliamente dependiendo de
la vía de adquisición y la dosis de infección; por ejemplo, el periodo de incubación para
la infección por hepatitis B puede variar desde unas cuantas semanas hasta varios meses.
La comunicabilidad de una enfermedad en la que el organismo se arroja en las secreciones
puede ocurrir principalmente durante el periodo de incubación. Incluso en otros casos, los
síntomas se relacionan más con la respuesta inmunitaria del hospedador que con la acción
del organismo y, en consecuencia, es posible que el proceso de la enfermedad se amplíe
más allá del periodo en el que el agente etiológico puede aislarse o contagiarse. Algunos
virus pueden integrarse en el genoma del hospedador o sobrevivir mediante la replicación
muy lenta en presencia de una respuesta inmunitaria.
La infectividad y virulencia inherentes de un microorganismo también son determinantes
significativos de las tasas de ataque de la enfermedad en una comunidad. La dosis
infecciosa de un organismo también varía según los diferentes microorganismos y, por
ende, influye en la probabilidad de infección y desarrollo de la enfermedad.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
Diversas infecciones transmisibles pueden adquirirse de otros individuos a través del
contacto directo, por transmisión en aerosol de las secreciones infecciosas o por vía
indirecta a través de objetos o materiales inanimados que estén contaminados. Estas vías
de contagio se conocen con frecuencia como transmisión horizontal, en contraste con la
transmisión vertical, que es de la madre al feto. Las principales vías de transmisión
horizontales de las enfermedades infecciosas son:
Contagio por vías respiratorias
Muchas infecciones se transmiten a través de las vías respiratorias, a menudo por la
formación de aerosoles con las secreciones respiratorias que son inhalados posteriormente
por otro individuo. A menudo, las secreciones respiratorias se transmiten en las manos o
en objetos inanimados (fomites) y pueden llegar de este modo a las vías respiratorias de
otros individuos. Por ejemplo, el contagio del resfriado común puede implicar la
transferencia de secreciones infecciosas de la nariz a la mano del individuo infectado, con
transferencia a otras personas por medio del contacto mano a mano y, después, de mano
a nariz en la confiada víctima.
Contagio por la saliva
Algunas infecciones, como el herpes simple y la mononucleosis infecciosa, pueden
transferirse de manera directa mediante el contacto con saliva infectada a través del beso.
La transmisión de secreciones infecciosas por contacto directo con la mucosa nasal o con
la conjuntiva explica con frecuencia la rápida diseminación de agentes, como el virus
sincitial respiratorio y el adenovirus. En estos casos es posible reducir el riesgo de
propagación por medio de medidas higiénicas simples, como lavarse las manos.
Contagio fecal-oral
El contagio fecal-oral implica propagación directa o de dedos a boca, el uso de heces
humanas como fertilizante o la contaminación fecal de alimento o agua. Algunos virus
diseminados a través de la vía fecal-oral infectan y se multiplican en las células
bucofaríngeas y después se diseminan a otras partes del cuerpo para provocar infección.
No obstante, los organismos que se propagan por esta vía por lo común se multiplican en
las vías intestinales y pueden producir infecciones intestinales. Por ende, deben ser
capaces de resistir el ácido del estómago, la bilis y las enzimas gástricas y del intestino
delgado. Muchas bacterias y virus envueltos mueren rápidamente en estas condiciones,
pero los miembros de las enterobacterias y los patógenos virales intestinales sin envoltura
(p. ej., los virus entéricos) tienen más probabilidades de sobrevivir.
Transferencia de piel a piel
La transferencia de piel a piel ocurre con una variedad de infecciones en las que la piel es
el portal de acceso, como la espiroqueta de la sífilis (Treponema pallidum), cepas de
estreptococos del grupo A que causan impétigo y los hongos dermatófi tos que causan
tiña y pie de atleta. En la mayoría de los casos, es probable que esté implicada una
cortadura inadvertida en el epitelio como entrada de la infección. Otras enfermedades
pueden diseminarse a través de fomites, como toallas que se comparten o regaderas y
pisos de baño que no se han limpiado en forma adecuada.
Transmisión sanguínea
La transmisión sanguínea de la infección a través de insectos vectores requiere de un
periodo de multiplicación o alteración dentro de un insecto vector antes de que el
organismo pueda infectar a otro hospedador humano. La transmisión directa de persona
a persona a través de la sangre se ha vuelto cada vez más importante en la medicina
moderna debido al uso de transfusiones sanguíneas y de productos de la sangre y el
aumento en la autoadministración de drogas ilícitas por medio de inyecciones
intravenosas o subcutáneas en las que se comparten equipos no esterilizados. Los virus
de hepatitis B y C, al igual que el VIH, se transmitieron con frecuencia por esta vía antes
de que se instituyeran pruebas de detección en sangre.
Transmisión genital
La transmisión de enfermedades por vía genital ha surgido como uno de los problemas
infecciosos más comunes y refleja los cambios en las costumbres sociales y sexuales. El
contagio puede ocurrir entre una pareja sexual o de madre a lactante durante el parto. Uno
de los principales factores en estas infecciones ha sido la persistencia, las elevadas tasas
de portación asintomática y la frecuencia en la recurrencia de organismos como
Chlamydia trachomatis, el citomegalovirus (CMV), el virus de herpes simple y Neisseria
gonorrhoeae.
Transmisión ocular
Las infecciones de la conjuntiva pueden ocurrir de manera epidémica o endémica; pueden
ocurrir epidemias de adenovirus y conjuntivitis por Haemophilus, que son muy
contagiosas. La enfermedad endémica principal es el tracoma, causado por Chlamydia,
que sigue siendo una causa común de ceguera en países en desarrollo. Estas enfermedades
se pueden transmitir por contacto directo a través de equipo oftalmológico o por
secreciones transmitidas en las manos o en fomites como toallas.
Transmisión zoonótica
Las infecciones zoonóticas son por contagio de animales, donde tienen su reservorio
natural, a humanos. Algunas zoonosis como la rabia se contraen en forma directa por la
mordedura del animal infectado, en tanto que otras se transmiten por vectores, en especial
artrópodos (p. ej., garrapatas, mosquitos). Las infecciones en humanos contraídas por
picadura de las pulgas de las ratas pueden producir neumonía que, entonces, puede
transmitirse a otros individuos a través de la vía respiratoria por gotas en aerosol.
Transmisión vertical
Ciertas enfermedades pueden transmitirse de madre a feto a través de la barrera
placentaria. Este modo de transmisión involucra organismos como el virus de la rubéola
que quizá esté en el torrente sanguíneo de la madre. Este modo de transmisión puede
ocurrir en diferentes etapas del embarazo con distintos organismos. Otra forma de
transmisión de madre a hijo ocurre por contacto durante el parto con los microorganismos,
como en el caso de los estreptococos del grupo B, C. trachomatis y N. gonorrhoeae, que
colonizan la vagina. El virus de herpes simple y el CMV pueden contagiarse tanto a través
de métodos verticales, ya que pueden estar presentes en la sangre, como por colonización
del cuello del útero.
EPIDEMIAS
La caracterización de las epidemias y su reconocimiento en una comunidad implican
diversas medidas cuantitativas y algunas definiciones epidemiológicas específicas. En
términos epidemiológicos, la infectividad significa la tasa de ataque y se mide como la
frecuencia con la que una infección se transmite cuando existe contacto entre el agente y
un individuo susceptible. El índice de enfermedad de una infección puede expresarse
como el número de personas que desarrollan el padecimiento dividido entre el total de
personas infectadas. La virulencia de un agente puede estimarse como el número de casos
fatales o graves por el número total de casos. La incidencia, que es el número de nuevos
casos de una enfermedad dentro de un periodo específico, se describe como una
proporción en la que el número de casos representa el numerador y el número de personas
en la población bajo vigilancia es el denominador. En general esto se normaliza para
reflejar un porcentaje de la población afectada. La prevalencia, que también se puede
describir como una proporción, se emplea principalmente para indicar el número total de
casos existentes en una población en riesgo en un momento específico.
Los prerrequisitos para la propagación de una epidemia de una persona a otra son un
grado suficiente de infectividad para permitir que el organismo se contagie, suficiente
virulencia para que un aumento en la incidencia de la enfermedad se vuelva evidente y
un nivel suficiente de susceptibilidad en la población hospedadora para permitir la
transmisión y amplificación del organismo infeccioso. Los factores del hospedador, como
la edad, predisposición genética y estado inmunológico, pueden influir en forma notable
las manifestaciones de una enfermedad infecciosa.
La exposición previa de una población a un organismo puede alterar el estado
inmunológico y la frecuencia de adquisición, la gravedad de la enfermedad clínica, y la
duración de una epidemia. Por ejemplo, el sarampión es sumamente infeccioso y ataca a
los miembros más susceptibles de una población expuesta. En ocasiones surge una
epidemia por un organismo contra el que la inmunidad está esencialmente ausente en una
población y porque tiene una mayor virulencia o parece tenerla debido a la falta de
inmunidad. Cuando tal microorganismo es sumamente infeccioso, la enfermedad que
causa puede volverse pandémica y generalizarse a todo el mundo.
Uno de los principales aspectos de las enfermedades epidémicas graves es su frecuente
asociación con la pobreza, la desnutrición, los desastres y la guerra. La asociación es
multifactorial e incluye hacinamiento, alimentos y agua contaminados, un aumento en los
artrópodos que son parásitos de los humanos, y la reducción en la inmunidad que puede
acompañar a la desnutrición grave o ciertos tipos de estrés crónico. Los hospitales no
están inmunes a las enfermedades epidémicas que ocurren en la comunidad y la
asociación de personas o de pacientes infectados con aquellos individuos que están
inusualmente susceptibles debido a una enfermedad crónica, terapia inmunosupresora, o
uso de catéteres y sondas vesicales, intratraqueales o intravasculares, provoca brotes
epidémicos. El control depende de las técnicas del personal médico, higiene de la
institución y vigilancia eficiente.
Control de epidemias
El primer principio del control es el reconocimiento de la existencia de una epidemia. A
veces este reconocimiento es inmediato debido a la alta incidencia de la enfermedad, pero
a menudo la evidencia se obtiene de actividades de vigilancia continua, como los informes
rutinarios a las secretarías o departamentos de salud y registros de ausentismo escolar y
laboral.
Después deben adoptarse medidas para controlar el contagio y el desarrollo de infección
adicional. Estos métodos incluyen:
1. Bloquear en lo posible la vía de transmisión (p. ej., mejorar la higiene en la
preparación de alimentos o controlar los artrópodos).
2. Identificar, tratar y, en caso necesario, aislar a los individuos infectados y a los
portadores.
3. Elevar el nivel de inmunidad en la población no afectada a través de inmunización.
4. Utilizar en forma selectiva la profilaxis farmacológica para los sujetos o
poblaciones en riesgo específico de infección, como en las epidemias de infección
por meningococo.
5. Corregir las condiciones como el hacinamiento o la contaminación de los
acuíferos que han conducido a la epidemia o que han facilitado la transferencia.
PRINCIPIOS GENERALES DE INMUNIZACIÓN
La inmunización es el método más eficaz para dar protección a los individuos y
comunidades contra muchas enfermedades epidémicas. La inmunización puede ser
activa, con estimulación de los mecanismos inmunitarios del organismo a través de la
administración de una vacuna, o pasiva, a través de la administración de plasma o
globulina que contenga anticuerpos preformados contra un agente específico. Las
vacunas de organismos vivos proporcionan en general inmunidad humoral tanto local
como duradera. Las vacunas con organismos muertos o con subunidades de éstos, como
la vacuna de la influenza y el toxoide tetánico, proporcionan inmunogenicidad sin
infectividad. Los avances recientes en biología molecular y química de las proteínas han
traído consigo una mayor sofisticación en la identificación y purificación de agentes
inmunizantes específicos y epítopes y en la preparación y purificación de anticuerpos
específicos para la protección pasiva. De este modo, la inmunización se está aplicando a
un rango más amplio de infecciones.