DIRECCIÓN GENERAL DE TRANSPORTE TERRESTRE

ANEXO
001-D/15
TRANSPORTE INTERNACIONAL TERRESTRE
COMUNIDAD ANDINA (MERCANCÍAS)
LLENAR SÓLO LOS CAMPOS QUE CORRESPONDAN AL SERVICIO SOLICITADO
I. DATOS DEL SOLICITANTE:
RAZÓN SOCIAL

II. COMUNIDAD ANDINA:

1. CERTIFICADO DE IDONEIDAD, PERMISO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS, PERMISO Y RENOVACIÓN DE PERMISO ESPECIAL DE ORIGEN PARA TRANSPORTE
INTERNACIONAL POR CUENTA PROPIA, PERMISO ESPECIAL COMPLEMENTARIO PARA TRANSPORTE INTERNACIONAL POR CUENTA PROPIA
ANEXO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

Ámbito de operación: ____________________________________________________________________________________________________________

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

1 ______________________________________________________________________________________________________________________________
Países con los que se pretende operar (incluido origen): Bolivia Colombia Ecuador Perú Venezuela

Vehículos habilitados y unidades de carga de mi propiedad, de terceros vinculados o bajo arrendamiento financiero (leasing) elevado a escritura pública a favor del
suscrito: (Si los vehículos ofertados son mayores a 05 unidades adjuntar la relación de los mismos con los datos solicitados)

Número de placa de rodaje Propio/Arrend. Financ/Arrend. Operat. Categoría Clase

1. __________________________________________________________________________________________________________________________
2
2. __________________________________________________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________________________________________________

2. MODIFICACIÓN DEL ÁMBITO DE OPERACIÓN

Modificación del Ámbito de operación: ________________________________________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________________________________________________________________
Países con los que se pretende operar (incluido origen): Bolivia Colombia Ecuador Perú Venezuela

Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental

 TENER EN CUENTA:
A) El Anexo debe guardar relación con el Formulario correspondiente (mismo código 001/15)
B) Los apellidos y nombres o la razón social deben ser iguales a los señalados en el Formulario.

1. Toda referencia al Formulario es al de código 001/15.

2. Anexo para uso de solicitudes de transporte internacional terrestre Comunidad Andina.

RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE

Consigne sus datos tal como lo indicó en el formulario principal de acuerdo a lo señalado en el documento nacional de identidad o en la partida
registral correspondiente.

RUBRO II : DATOS ADICIONALES DEL TRANSPORTE INTERNACIONAL TERRESTRE COMUNIDAD ANDINA

Completar de acuerdo a lo marcado en el Formulario:
Opción 1: Completar todos los datos del cajón 1 y 2 si marcó en el Formulario “Certificado de idoneidad. En todos los demás casos sólo
llenar el cajón 2.
Opción 2: Completar todos los campos si marcó en el Formulario “Modificación de ámbito de operación”.

Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental