Documento guia.

Tema: HISTORIA CLÍNICA.

Introducción a la clínica.
P-34.
 CONTENIDO.
Pág.

Resolución 1995……………………………………………………………………….... 3
¿Qué es la historia clínica?, finalidad e importancia médico-legal……………. 5
Características…………………………………………………………………………… 6
Condiciones para la objetividad de la HC…………………………………………… 7
Tipos de historia clínica………………………………………………………………… 7
Historia clínica por apartados………………………………………………………….. 7
● datos de filiación
● antecedentes familiares
● antecedentes patológicos o enfermedades anteriores
● comienzo y evolución de la enfermedad actual
● exploración física
 HISTORIA CLÍNICA.

Resolución 1995.
*AQUÍ hablaran resumidamente sobre la resolución anteriormente trabajada con
lechuga, es decir, se dirá lo más importante y relevante de cada cap y cada art.*
Como por ejemplo:

+ Diligenciamiento.
● Se debe diligenciar de forma clara, legible, sin tachones y sin espacios
en blanco ni siglas.
● Se debe colocar fecha, hora y nombres completos.
● Para la apertura de una nueva historia clínica; esta se debe realizar
con el numero de cedula de ciudadanía, tarjeta de identidad, registro
civil y para extranjeros su pasaporte o cédula de extranjería
● Todo prestador de servicio de salud debe usar una historia única
institucional todos los folios deben numerarse consecutivamente por
tipos de registro y responsable del diligenciamiento
● Anexos: son todos aquellos documentos que se deben agregar como
sustento legal, técnico, científico o administrativo de las acciones
realizadas al usuario. Por ejemplo: consentimientos informados (en el
caso de cirugías necesarias), declaración de retiro voluntario,
autorización de necropsia, etc.

+ Organización y manejo del archivo de historias clínicas.

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de
historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el
cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los
principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994.
También cabe destacar que la custodia de la historia clínica estará a cargo
del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención,
cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente
resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los
términos previstos en la Ley:
1)​ El usuario.
2)​ El Equipo de Salud.
3)​ Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4)​ Las demás personas determinadas en la ley.
El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
 La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en
el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince
(15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de
conservación, la historia clínica podrá destruirse.

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área

restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando
las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y
técnica, sin adulteración o alteración de la información. Las instituciones
prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados
de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de la
misma y responder por su adecuado cuidado.

Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las

Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben
estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la
incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y
guarden los datos.

Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del

personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en
medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los
registros, la hora y fecha del registro.

+ Comité de historias clínicas.

Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al
interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de
velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las
reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.

Las funciones del comité de historias clínicas son:

● Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre
historia clínica y velar porque estas se cumplan.
● Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la
historia clínica.
● Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones
sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe
contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados.
 ● Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido
en la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de
conformidad con las disposiciones legales vigentes.

¿Que es la historia clínica?, finalidad e importancia médico-legal.

La historia clínica es un documento privado que contiene información cronológica

sobre el estado de salud del paciente y, es de obligatorio cumplimiento para quienes
presten servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que tengan
relación con la atención de salud.
● Definición: Vargas – Alvarado (1991) “La historia clínica puede definirse como
el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia
en el hospital o centro de salud. Es un documento de valor médico y de valor
legal” (p.853). Núñez de Arco (2011) “La historia clínica es el conjunto de
documentos escritos e iconográficos generados durante cada proceso
asistencial de la persona atendida” (p. 150).
● Finalidad: La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la Atención médica.
- Docencia e investigación.
- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada
por las normas deontológicas y por las normas legales como un
derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de
calidad.
- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias
- Existe obligación legal de efectuar por normativas vigentes.
- Tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad
médica. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que
permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración
de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber
de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz
para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales
deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.
- Testimonio documental de ratificación/ veracidad de declaraciones
sobre actos clínicos y conducta profesional.
- Instrumento de dictamen pericial: el objeto de estudio de todo informe
pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica,
a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de
todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia
 clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el
paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial,
etc.
● Importancia médico-legal: ​El médico debe realizar la historia clínica con la
normativa correspondiente, con los pasos debidos y la estructura que en ella
debe reposar, incluir cada detalle del proceso que se le realiza al paciente, ya
que dicho documento Médico Legal, se utiliza, no solo para informar al
médico paciente, sino también a la justicia, en caso de requerir más adelante,
si el paciente ha evolucionado en un proceso patológico y al ingresar al
quirófano falleció, entre otras circunstancias. El derecho y la ética del acto
médico en cualquier momento se cruzan, la autoridad judicial tiene claro su
actuación legal en la documentación médico legal de la historia clínica, el
intrusismo, una negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia, pero es
el médico que está al frente de la persona, que confía, en su salud, intimidad,
en su cabida científica, en su experiencia, en su buena fe.

Características.
+ Características:
- Puede ser consultada en futuros ingresos.
- Provee información exacta.
- Permite conocer el estado de salud o enfermedad actual del paciente.
- Permite formular un diagnóstico acertado y preciso.

+ Caracteristicas segun la resolucion:

- Integralidad:​ ​El personal médico que realice la historia clínica debe
integrar todos los conocimientos que observe o que haga durante la
consulta.
- Secuencialidad:​ Las fechas y las horas vayan consecuentemente. La
historia clínica debe llevar una secuencia o un orden el cual ya está
estipulado.
- Racionalidad científica: Momento en el que el médico aplica todos sus
conocimientos en la atención de un paciente para poder llegar a un
diagnóstico.
- Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
- Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.
Condiciones para que una historia clínica tenga objetividad.
● Mantener siempre el mismo orden.
● Debe ser escriba con letra clara y legible.
● Es necesario guardar la mayor objetividad para que sea comprendida por
parte de cualquier médico, para futuros ingresos.
● Guardar un estilo único.

Tipos de historias clínicas:

● Historia clínica general​: Consta de un orden estipulado y cronológico del
desarrollo de la enfermedad y evolución del paciente.
● Historia clínica de emergencia: Está dirigida a la causa de la enfermedad que
presenta el paciente en ese momento por el cual es evaluado por el personal
de salud.
● Historia clínica de las especialidades: Consta de un orden cronológico al igual
que HC general, pero con énfasis a los aparatos y sistemas que se evalúan
en cada especialidad.

Historia clínica por apartados

+ Datos de filiación.

1. Nombre y apellidos:​ Etiquetan la historia clínica. Nos dice de quién se trata.

importante para la identificación del paciente e incrementar el vínculo de la
relación médico – paciente. Añadir dirección y número de teléfono.

2. ​Grupo étnico o raza:​ ​ ​es importante para saber la incidencia de algunas

enfermedades. Importante por la susceptibilidad o resistencia a cierta
patología. Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la anemia
falciforme, pero es resistente a la malaria y a las cardiopatías congénitas. En
la raza blanca es más frecuente la anemia hemolítica y el cáncer de piel.

3. Edad:​ Es importante para :

a. Determinar dosis del medicamento (suspensión o jarabe en niños,
capsulas o tabletas en adultos). A través del peso conociendo la edad
del niño se puede determinar la dosis del medicamento.
b. Prevalencia de las enfermedades: por ejemplo en la infancia y
adolescencia predominan las enfermedades agudas e inflamatorias
(hepatitis, amigdalitis, parotiditis), en la edad adulta es común las
enfermedades metabólicas (diabetes, litiasis renal o biliar), y las
enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o frecuentes
los tumores malignos, enfermedades vasculares atróficas,
artropatías.
 c. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente.

4. Sexo: e ​ s importante para determinar la prevalencia de enfermedades por

ejemplo en el hombre es más frecuente litiasis renal, cirrosis hepática,
orquitis, epidimitis y en la mujer lupus eritematoso diseminado, litiasis biliar,
crisis emocional, bocio.

5. Estado civil: ​Es importante desde el punto de vista médico el estado civil
para correlacionar enfermedades tales como: mentales (viudos),
alcoholismo (solteros), cáncer de mama (soltera). El estado civil significa
modos de vida distintos que determinan diferentes trastornos funcionales y
orgánicos

6. Ocupación: está relacionado con el oficio que diariamente desempeña el

paciente. Sirve para averiguar la relación existente con las enfermedades
profesionales por ejemplo radiólogo: leucemia, mecánico: hernia discal,
tenderos y conductores: enfermedad vascular

+ Antecedentes familiares.
Todos recibimos la mitad de nuestro perfil genético de cada uno de nuestros
padres. Junto con la información genética que determina tu apariencia,
también heredan genes que pueden causar determinadas enfermedades o
aumentar el riesgo de padecerlas. Por otro lado, es posible que tengas
antecedentes familiares que indiquen que tienes un menor riesgo de padecer
determinadas afecciones. Una historia clínica familiar puede revelar
antecedentes de enfermedad en tu familia y ayudarte a identificar patrones
que podrían ser relevantes para tu propia salud.

El médico puede usar tu historia clínica familiar para lo siguiente:

● Evaluar el riesgo de que padezcan determinadas enfermedades.
● Recomendarte cambios en la alimentación u otros hábitos de tu estilo
de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades.
● Recomendarte medicamentos o tratamientos para reducir el riesgo de
padecer enfermedades.
● Determinar qué pruebas de diagnóstico solicitar.
● Determinar el tipo y la frecuencia de los exámenes de detección.
● Determinar si tú o algún familiar deberían someterse a una prueba
genética específica.
● Identificar una afección que quizás no pueda advertirse de otra forma.
● Identificar a otros miembros de la familia que tengan riesgo de padecer
una determinada enfermedad.
● Evaluar el riesgo de que transmitas afecciones a tus hijos
 Una historia clínica familiar no puede predecir tu futura salud. Solo
brinda información sobre los riesgos. Otros factores, como la
alimentación, el peso, la rutina de ejercicios y la exposición a factores
ambientales, también afectan el riesgo de padecer determinadas
enfermedades.}

+ Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores.

Se refiere a las enfermedades que el paciente ha padecido con anterioridad;
se anota la enfermedad y la época en que la padeció. Si su respuesta es
negativa, para evitar cualquier olvido, se le sugieren algunas enfermedades
que pudiera haber sufrido, como las siguientes:

Sarampión, parotiditis (paperas), varicela, rubéola, influenza, sinusitis,

amigdalitis (“de la garganta”), bronquitis, bronconeumonía o neumonía
(“inflamación en los pulmones”), alergia (“ronchas”, urticaria, coriza), asma,
parasitismo (“bichos”, “lombrices”, “parásitos”), disentería (“colitis”), paludismo
(malaria, fiebre palúdica), tuberculosis (“lesión en el pulmón”, entre otras.

+ Comienzo y evolución de la enfermedad actual.

No es más que la ampliación del motivo de consulta, o ingreso, pues incluye
datos acerca de los síntomas que presenta el enfermo en el momento actual,
o que lo han traído a la consulta, así como su comportamiento y evolución
hasta el encuentro con el facultativo. La anotación de esta información, de
forma cuidadosa y ordenada, se denomina cronopatograma.

Puede emplearse la siguiente técnica:

● Establecer lo más exactamente posible, cuándo comenzó la
enfermedad y en qué forma. Pueden formularse preguntas como: ”,
“¿Cuándo comenzó a sentirse mal?”.
● Ordenar cronológicamente los síntomas por orden de aparición.
● Determinar las características semiológicas de los síntomas. Esta es la
parte que requiere de más conocimientos, pues consiste en hacer
preguntas relativas, por lo que tienen que estar en correspondencia
con las variaciones de dichos síntomas. se puede obtener información,
a través de preguntas como: “¿Qué se siente?”, “¿Dónde?”, “¿Desde
cuándo?”, “¿Cuándo le aparece?”, “¿Cómo se modifica, o se alivia?”.
Estas preguntas deben hacerse, concluido el relato del enfermo.
● Determinar si en el curso de la enfermedad, el paciente ha acudido a
algún médico, ha recibido alguna indicación, o tratamiento y qué
efectos han tenido los mismos.
● Determinar los síntomas que prevalecen en el momento en que se
está realizando el interrogatorio.
+ Exploración física.
Es la exploración que se le realiza al enfermo, mediante maniobras en las
que se utilizan los órganos de los sentidos del explorador (inspección,
palpación, percusión y auscultación), e instrumentos sencillos como el
estetoscopio, el esfigmomanómetro, el martillo percutor, el diapasón, linterna,
termómetro, cinta métrica, pesa y tallímetro.

Se divide en:
● Examen físico general.
● Examen físico regional.
● Examen físico por sistemas

+ Examen físico general.

Comprende los siguientes aspectos: hábito externo, deambulación, marcha,
actitud en el lecho y de pie, facies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido
celular subcutáneo, del panículo adiposo, del sistema osteomioarticular
(SOMA), peso, talla y temperatura.

❏ Marcha​: normal o patológica (hemipléjica, parkinsoniana, polineurítica,

atáxica, tabética, cerebelosa, vestibular, en tijera, de pato, etc.).
❏ Actitud de pie​: Existen actitudes patológicas como la posición hemipléjica, la
actitud de tenor, la escoliosis antálgica, etc.
❏ Facies:​ Si es característica de algún proceso patológico: adenoidea, aórtica,
renal (de muñeco chino), peritoneal, hepática, acromegálica, cretinoide,
mixedematosa, hipertiroidea, en fumador de pipa, parkinsoniana
(hipomímica), mediastinal, tetánica (risa sardónica), estuporosa, miasténica,
cushingoide (de luna llena), depresiva.
❏ Piel y mucosas:​ La piel debe ser examinada en toda su extensión,
descubriendo y observando parte por parte, teniendo la delicadeza necesaria
para no herir el pudor del paciente. Se explora lo siguiente:
❏ Coloración general y sus alteraciones​: palidez, rubicundez, cianosis,
coloración amarilla (ictericia y pseudoictericia), melanodermia.
❏ Faneras: Pelo: cantidad, distribución, implantación, calidad, color, largo,
grosor, resistencia. Uñas: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color;
recordar que existen uñas patológicas (en vidrio de reloj, en cuchara, uñas de
Terry, etc.).
❏ Tejido celular subcutáneo: Determinar si está infiltrado, o no, por edema,
mixedema, o enfisema subcutáneo. Las características de estas alteraciones,
deben determinarse mediante la inspección y la palpación: distribución, color,
temperatura, sensibilidad y consistencia.
❏ Panículo adiposo: Estará disminuido, o aumentado según el paciente
(delgado, u obeso). Observar si existe alguna disposición anormal de la grasa
(giba de búfalo, obesidad fasciotroncular, lipomatosis, lipodistrofia).
 ❏ Peso:​ expresado en kilogramos.
❏ Talla​: expresada en centímetros.
❏ Temperatura:​ puede ser tomada en la boca, axila, o recto y se expresa en
grados Celsius.

+ Examen físico regional.

Comprende la exploración de las siguientes regiones del cuerpo:

● Cabeza (cráneo, cara)
● Cuello
● Tórax (mamas, axilas)
● Abdomen
● Extremidades
● Columna vertebral.

+ Examen físico por sistemas.

Son aquellos exámenes que sirven para la exploración de los diferentes
sistemas del cuerpo.
Encontramos todos los sistemas: ……

Por Ejemplo:la Inspección de la Frecuencia respiratoria, Movimientos

respiratorios, Expansibilidad torácica, Ritmo respiratorio (tipo), Presencia de
tiraje, abovedamientos y retracciones en el sistema respiratorio.