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Actas del 33º

Septiembre de 2004
Congreso

Monitorización de la mecánica ventilatoria en Anestesiología. Mesas Redondas

BIANCHI, DOMINGO.

Domingo Bianchi: Médico Anestesiólogo, Montevideo Uruguay. Miembro de la Comisión Científica de la S.A.U.

Con los mejores cuidados anestésico quirúrgicos actuales, nos vemos enfrentados día a día a contribuir
a resolver pacientes cada vez más críticos.

El avance de los cuidados de la esfera cardiovascular, la presión para que las internaciones sean cada
vez más cortas, y el mejoramiento del tratamiento del dolor, pone en el tapete más que antes la
incidencia de las complicaciones pleuropulmonares, las cuales hoy estamos en condiciones de entender
mejor porqué se producen y como podemos actuar para prevenirlas o superarlas más rápidamente
durante el peroperatorio.

La incidencia de complicaciones globales de tipo respiratorio en cirugía abdominal llega para algunos
autores al entorno del 9.7 %, la aparición de hipoxia en el intraoperatorio, tanto moderada como severa
no es un hecho infrecuente, y esto es más evidente o grave en pacientes límites tanto por sus
1,2
características etarias como por la severidad de su patología quirúrgica o medicas asociadas.

A PARTIR DE LA DECADA DEL 90 SE CONOCE QUE EN EL 90% DE LOS PACIENTES

ANESTESIADOS CON VENTILACION MECANICA O ESPONTANEA, CON TECNICAS I/V,
INHALATORIAS O BALANCEADAS; APARECEN ATELECTASIAS EN LAS REGIONES DECLIVES DE
AMBOS PULMONES LUEGO DE LA INDUCCION.

Hoy está demostrando que está sería la base y los hechos que explicarían la incidencia de
complicaciones mencionada antes, en resumen podemos decir que: "Las atelectasias"

● Aparecen desde la inducción de la anestesia

● Se desarrollan en pacientes de todas las edades
● Correlacionan con el peso de los mismos
● Se forman por compresión y absorción
● Pueden prevenirse con reexpansión y PEEP
● Permanecen en el postoperatorio.

Actualmente la ventilación mecánica en Anestesiología debe compartir los criterios que de ella se
manejan en medicina intensiva, los viejos conceptos de que en nuestra práctica es posible un solo modo
ventilatorio” Ventilación a volumen controlado (VCV)”, el manejo de volúmenes corrientes altos,
tendencia a la hiperventilación y mantenimiento de un patrón monótono, deben ser paulatinamente
desterrados.

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Los modos ventilatorios usados deben incluir:

● VENTILACION MECANICA ASISTIDO/CONTROLADA.

● VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE
● VENTILACION ESPONTANEA CON PRESION DE SOPORTE
● CON LIMITE DE VOLUMEN O DE PRESION.

Del mismo modo los conceptos de Ventilación que proteja al pulmón, y de que medidas debemos tomar
para evitar las complicaciones que de esa técnica pueden desarrollarse deben ser tenidos en cuenta
cuando planificamos de que manera vamos a ventilar a un paciente dado durante el procedimiento
4,5
anestésico que vamos a realizar.
Los adelantos tecnológicos, fundamentalmente la introducción de ventiladores microprocesados y con
servocontrol, en las actuales máquinas de anestesia, hoy nos brinda la posibilidad de ofrecer a nuestros
pacientes, la utilización de PEEP electrónica, y de diversos modos ventilatorios que según con la
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maquina que se cuente pueden variar de 2,4, a 10 posibilidades, como se detalla en la presentación.

De la misma forma que en los últimos años hemos tenido que incorporar a nuestras herramientas, los
adelantos de monitorización cardiovascular, la dosificación de agentes anestésicos, la capnografía, la
SpO2, hoy es necesario que para optimizar los cuidados ventilatorios de nuestros pacientes y
proporcionar un cuidado individual a los mismos desde este punto de vista, que creo que es
verdaderamente de lo que se trata al abordar este tema, es necesario incorporar los conceptos
semiologicos, los límites y precisiones de la monitorización de la mecánica ventilatoria.

De esta forma podemos decir que esta monitorización es necesaria porque:7

● AUMENTA LA SEGURIDAD DE LA VENTILACION

● EVITA LAS LESIONES POR VENTILACION MECANICA
● PERMITE COLOCAR ADECUADAMENTE EL PATRON VENTILATORIO ELEGIDO
● AYUDA A EVALUAR EL ESTADO DEL PACIENTE Y LA RESPUESTA A LA TERAPEUTICA INSTITUIDA

En ella se puede registrar las variables clásicas asiladas ( Presión de vía aérea (Pva), Flujo , y
Volumen), y las combinadas ( loops de presión-volumen, y flujo-volumen).

Siendo también muy útil analizar las tendencias de estas variables como se mostrara en los ejemplos.

La presión de vía aérea (Pva), como se ve en las graficas 1 y 2, tiene varios componentes presión
máxima (Pmax), presión al inicio y final de la pausa inspiratoria, presión meseta (Pmes), y presión
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espiratoria, etc.

La Pmáx. Y la Pmes. Aumentan al aumentar el volumen corriente, y al colocar PEEP, en este último caso
el volumen insuflado se mantiene constante.

De la misma forma cuanto mayor es el flujo inspiratorio utilizado mayor es la presión máxima, la
diferencia entre la Pmax y la presiónal inicio de la pausa inspiratoria expresa fundamentalmente la
resistencia a la entrada de aire del circuito de anestesia, el tubo endotraqueal y la vía aérea superior.

La diferencia entre la presión al inicio de la pausa inspiratoria y el final de la misma, expresa el

comportamiento del tejido pulmonar propiamente dicho y su respuesta al tipo de ventilación a la cual lo
estamos sometiendo, que es uno de los puntos centrales que debemos atender para optimizar nuestro
manejo.
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Grafico 1.

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Grafico 2

CON DISMINUCION DE LA COMPLIENCIA PULMONAR: Aumenta la Pmáx. Y la Pmes.

CON AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS: Aumenta fundamentalmente la Pmáx. Y consecuentemente el

gradiente entre Pmáx. Y Pmes.

EN PRESENCIA de HIPERINSUFLACION: Aumentan las dos, pero el gradiente disminuye.

En lo referente al estudio de la curva de flujo ella nos permite realizar los siguientes análisis:

● LA MORFOLOGIA Y LOS VALORES DEL COMPONENTE INSPIRATORIO DE LA ONDA DE FLUJO,

generalmente sus características son elegidos como parte del patrón ventilatorio que adoptemos
para cada paciente.
● EL FLUJO INSPIRATORIO PERMITE CALCULAR LA RESISTENCIA DE VIA AEREA.
● EL COMPONENTE ESPIRATORIO ES DEPENDIENTE DE LA PRESENCIA DE LIMITACION AL FLUJO
AEREO, Y PERMITE ADEMAS RECONOCER LA PRESENCIA DE PRESION INTRISICA AL FINAL DE
LA ESPIRACIÓN (PEEPi).

PEEPi implica la presencia de un volumen alveolar al final de la espiración, por encima de la CRF. Puede
cursar o no con limitación del flujo aéreo.

Puede generarse en cualquier momento de un acto anestésico por ejemplo en cirugía de tórax al pasar
a ventilación unipulmonar.

Produce un aumento de la presión positiva endotoraxica, que dificulte el llenado del VD y

consecuentemente de la hemodinamia. Por todo ello es muy importante tenerla en cuanta, hoy en día
algunas máquinas de anestesia la miden, y si tenemos la monitorización del loop de flujo-volumen
podemos sospechar su presencia, cuando la parte final de la espiración no llega al nivel de las abscisas
y en consecuencia el flujo es interrumpido por la próxima inspiración; la interpretación de este hecho es
que para que el flujo continué al fin al de la espiración tiene que haber un gradiente de presión entre el
pulmón y el lugar donde tomamos la medida ( tubo de Pitot inmediatamente adyacente al tubo
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endotraqueal) y ello estadísticamente se corresponde a la presencia de autoPEEP.

El análisis de las curvas de presión-volumen y flujo-volumen, nos introducen a una dimensión que hace
mas comprensible el porque el monitoreo de la mecánica ventilatoria es extremadamente útil.
Clásicamente la obtención de la curva de presión volumen, se realiza en los laboratorios de fisiología
respiratoria o en las unidades de CTI, con métodos estáticos (insuflación progresiva de 100 ml. y
análisis de la respuesta) lo cual lleva demasiado tiempo y lo hace inaplicable durante la anestesia. Para
ello se han desarrollado métodos dinámicos o quasi- estáticos, que consumen poco tiempo y nos
brindan información comparable.

La curva de presión volumen como se ve en la grafica 3, nos permite evaluar la compliance tóraco-
pulmonar, calcular por el método modificado de Gattinoni el punto de inflexión de la parte inspiratoria
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de la curva partir del cual se calcula la denominada Pflex. Grafica 4.

Por ello cuando se pueda es muy importante colocar la pausa inspiratoria en el ventilador, y manejar el
flujo inspiratorio si se puede de forma adecuada, de forma tal poner un valor no muy elevado, para que
nuestros cálculos sean reales y expresen fundamentalmente la relación de los parámetros ventilatorios
colocados y el estado del tejido pulmonar, más que el componente resistivo de la vía aérea.

Debemos recordar que:

EL METODO DINAMICO DE OBTENCION DE LA CURVA DE PV ES UTIL PERO DE ACUERDO AL TENOR DEL

FLUJO INSPIRATORIO, A MAYOR FLUJO TIENDE A SUBESTIMAR LA COMPLIANCE Y SOBREESTIMAR LA
Pflex. Grafica 5

ml/cmH2O = V exp./ Pplat- PEEP

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Gráfico 3

ml/cmH2O = V exp./ Pmáx.-PEEP

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Gráfico 4.

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Gráfico 5.

Entonces para obtener al inicio de la anestesia un panorama adecuado de la relación de nuestro

paciente y del modo y parámetros ventilatorios elegidos, más aún si se trata de pacientes críticos es
necesario colocar los controles del ventilador de la siguiente forma:

a) cuando podemos colocar los valores de flujo máximo inspiratorio

● COLOCAR PAUSA INSPIRATORIA

● FLUJO MÁXIMO DE 12 LITROS
● CERRAR EL FGF, ZEEP, VC DE 1000 Y F.R. DE 3

b) cuando el ventilador no nos permite manejar directamente esos parámetros colocar el siguiente
patrón ventilatorio

● VC = 500, F.R = 6, RELACION I:E = 1: 2, CERRAR EL FGF, ZEEP, LO QUE RESULTA EN UN FLUJO
MÁXIMO DE 12 LITROS .

A partir de allí entonces determinaos la compliance de inicio y de acuerdo a lo que se desprende del
análisis de las fases de esta curva determinamos la PEEP a partir de la cual evitaremos el colapso
alveolar (Pflex + 2 a 3 cm de H2O). Grafica 6.

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 Gráfico 6.

De esta forma entonces estamos en condiciones de aplicar en forma ordenada y monitorizada los
conceptos modernos en cuanto a las estrategias de ventilación y de protección pulmonar, que en los
pacientes críticos o en aquellos sometidos a cirugías complejas o prolongadas seguramente contribuirán
a disminuir la incidencia de complicaciones pleuropulmonares que hoy debe ser parte importante de
nuestra estrategia, como se mostrara en los ejemplos lo que se busca es:

● Abrir los alvéolos con la presión necesaria es = REEXPANSIÓN

● Si no mantenemos los mismos abiertos, habría que reexpandirlos con cada nueva ventilación
● Podemos usar concomitantemente con la apertura PEEP, para mantenerla
● El volumen corriente doble o la maniobra de suspiro generalmente alcanzan una presión en vía
aérea de 20 cm. de H2O, lo cual no es suficiente para reexpandir tejido pulmonar.

Cuando la presión máxima llega a 30 cm. de H2O las atelectasias disminuyen aproximadamente en un
50 %.

Para que la reexpansión del tejido pulmonar sea completa es necesaria una presión de insuflación de 40
cm. de H2O

En presencia de FiO2 altas es necesario agregarla PEEP óptima para cada paciente que determinaos al
medir la Pflex.

Todo ello debemos continuar monitorizándolo durante toda la anestesia y adecuarlo si fuera necesario.

Bibliografía

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2. Hedenstierna G. Atelectasias e intercambio gaseoso durante la anestesia. El Hospital 2003,V59;6:10-12.
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