CONSTANCIA DE NACIMIENTO

N°xx
I DATOS DE QUIEN CONSTATA EL NACIMIENTO

1.1 Nombre y Apellidos: ______________________ _________________________ _____________________

Segundo Nombre
__________________ Primer Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
1.2 Profesión: 1. Medico 2. Medico en servicio Social 3.Enfermera Profesional
4. Enfermera Auxiliar 5. Partera 6.Otro

1.3 Numero de Colegiación: ____________________________________________

______________________________
II DATOS DEL NACIDO VIVO Y DEL NACIMIENTO

Firma y Sello

2.1Nombre y Apellidos del nacido vivo:_______________________ ______________________ __________________

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
__________________
2.2 Sexo: 2.9 Ubicación geográfica:
1. Hombre 2. Mujer Departamento________________________________________
2.3. Fecha y Hora de nacimiento: ______
1.a.m.
Municipio____________________________________________
2. p.m. ______

Ciudad o
2.4 Peso al Nacer: 2.5 Talla aldea___________________________________________

gramos Barrio, colonia o caserío

centímetros
2.10 Tipo de Embarazo:
2.6 Silverman 2.7 Silverman 2.8 1. Único 2. Gemelar 3. Tres o más
Tamiz Auditivo
1. Si 2.11 Tipo de Parto:
2.12 2. No
Anomalías congénitas evidentes o lesiones del nacido vivo

CODIGO CIE
III DATOS DE LA MADRE

a)____________________________________________________________________________________________
Uso exclusivo del

personal codificador
b)___________________________________________________________________________________________

3.1 Nombre y Apellidos: __________________________ ________________________ ____________________

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
________________________
3.2 Fecha de Nacimiento: 3.7 Documento de Identificación:
3.3 Edad 1. Tarjeta de Identidad/Partida de Nacimiento 2. Pasaporte
3. Otro

Día Mes Año

Numero:
3.4 Nacionalidad: 3.8 Estado conyugal en relación a este nacimiento:
1. Casada 2. En unión de hecho
1. Hondureña 2. Extranjera 3. En unión libre 4.soltera
3.5 Grupo poblacional(etnia) al que pertenece: 3.9 Escolaridad:
1. Garífuna 5. Misquito 1. Ninguno Incompleta
9.Nahoa Completa
IV DATOS DEL PADRE

2. Negro Ingles 6. Lenca 2. Pre-

10.Mestizo básica……………………….1………………………………..2
3. Tolupán 7.Tawahka (Sumo) 3.Basica…………………………….1………………………………..2
11.Otro 4. Diversificado…………………….1………………………………..2
4. Pech (paya) 8. Chortí 5.Universitario
……………………..1………………………………..2
3.6 Historia de hijos (incluyendo el actual):
a). Número de hijos(a) vivos:__________________________________
b). Número de Hijos(a) muertos:________________________________

4.1 Nombre y Apellidos:_______________________ _________________________ ______________________

______________________ Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

4.2 Fecha de Nacimiento: 4.6 Documento de Identificación:

4.3 Edad 1. Tarjeta de Identidad/Partida de Nacimiento 2. Pasaporte
3. Otro

Día Mes Año

Numero:
4.4 Grupo poblacional(etnia) al que pertenece: 4.7 Escolaridad:
1. Garífuna 5. Misquito 1. Ninguno Incompleta
9. Nahoa Completa
2. Negro Ingles 6. Lenca 2. Pre-
10. Mestizo básica……………………….1………………………………..2
3. Tolupán 7. Tawahka (Sumo) 3.Basica…………………………….1………………………………..2
11. Otro 4. Diversificado…………………….1………………………………..2
4. Pech (paya) 8. Chortí 5.Universitario
……………………..1………………………………..2
4.5 Estado conyugal en relación con este nacimiento: 4.8 La madre proporciono datos del padre:
1. Casado 2. En unión de hecho
3. En unión libre 4.Soltero 1. Si 2. No
EGISTRO CIVIL

Nombre y Apellidos del Inscrito: _____________________ ________________________ _____________________ __________________

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
 Departamento: ________________________ Municipio: ______________________________

Fecha de Inscripción:

Día Mes Años

Tomo: Folio: Acta:

Nombre y Sello del Registrador Civil/Técnico
REPUBLICA DE HONDURAS
INFORME DE NACIMIENTO

IMPRESIÓN PLANTAR DEL RECIEN NACIDO(A). (PIE DERECHO) IMPRESIÓN DEL DEDO IMPRESIÓN DEL DEDO
PULGAR DERECHO DEL PULGAR DERECHO DE
RECIEN NACIDO(A) LA MADRE

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL INFORME DE NACIMIENTO

Este documento debe ser llenado por el médico, partera o enfermera, que constata el nacimiento en el establecimiento de salud o en casa y se
entregara al interesado para su inscripción en el Registro Civil Municipal. En los lugares donde no hay personal de salud, debe ser llenado por el
Alcalde Auxiliar. Se compone de dos partes, que serán desglosadas por el Registrador Civil una vez que el llenado haya sido completado en su
totalidad. La Constancia de Nacimiento será archivada en la oficina del Registro Civil Municipal y el informe Estadístico de Nacimiento será
enviado a la Oficialía Civil correspondiente, para su remisión al INE. Las casillas en gris son para uso exclusivo del INE.

I. DATOS DE QUIEN ATENDIO EL NACIMIENTO: El médico o persona que suscribe el nacimiento, deberá anotar su
nombre
Completo, y el Número de colegiado que corresponde a la persona que suscribe el nacimiento y su profesión.

II. DATOS DEL NACIDO VIVO Y DELNACIMIENTO:

NOMBRE: Anote los nombres del niño(a) en los espacios correspondientes, también anote el apellido paterno y materno.
SEXO: Encierre el número correspondiente al sexo del recién nacido.
DEPARTAMENTO: Anote el nombre del departamento donde ocurrió el nacimiento.
MUNICIPIO: Anote el nombre del municipio donde sucedió el nacimiento.
FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: Anote la fecha en que ocurrió el nacimiento en el orden siguiente: día, mes y año, hora,
minutos.
PESO AL NACER Y TALLA: Anote el peso del niño (a) en gramos y la talla en centímetros.
LUGAR DE NACIMIENTO: Encierre el número que corresponda, según_ el lugar del nacimiento.
TIPO DE EMBARAZO: Encierre el número que corresponda para indicar que tipo de embarazo Único, Doble, Tres o más.
TIPO DE PARTO: Encierre el número que corresponda para indicar si el nacimiento fue normal o cesárea.
ANOMALIAS CONGENITAS, ENFERMEDADES O LESIONES DEL NACIDO VIVO: si el nacido vivo representan anomalías,
congénitas o lesiones originadas en el periodo perinatal, anótelas en el espacio correspondiente. Deje en blanco el recuadro
sombreado en gris para “Uso exclusivo del personal codificado”, quien anotara el código CIE vigente que corresponda

III. DATOS DE LA MADRE:

NOMBRE: Anote los nombres y apellidos de la madre.
FECHA DE NACIMIENTO: Anote la fecha en el orden siguiente: día, mes y año.
EDAD: Anote la edad de la madre
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACION: Anote el número del documento de identificación de la madre.
NACIONALIDAD: Registre la nacionalidad de la madre.
PUEBLO DE PERTENENCIA: Encierre el número correspondiente al pueblo de pertenencia de la madre.
ESTADO CIVIL: Encierre el número correspondiente al estado civil de la madre.
ESCOLARIDAD: Encierre el número que corresponda al grado de escolaridad de la madre y si es Incompleta o Completa.
NUMERO DE HIJOS(AS) QUE HA TENIDO LA MADRE INCLUYENDO LOS NACIDOS MUERTOS Y EL QUE AHORA SE
REGISTRA: Anote la cantidad de hijos(as) que tuvo la madre en el parto, Anote la cantidad de hijos(as) vivas, Anote la cantidad de
hijos(as) muertos.

IV. DATOS DEL PADRE:

NOMBRE: Anote los nombres y apellidos del padre.
FECHA DE NACIMIENTO: Anote la fecha en el orden siguiente: día, mes y año
EDAD: Anote la edad del padre
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACION: Anote el número del documento de identificación de la padre.
ESTADO CIVIL: Encierre el número correspondiente al estado civil de la padre.
ESCOLARIDAD: Encierre el número que corresponda al grado de escolaridad de la padre, y si es Incompleta o Completa.
PUEBLO DE PERTENENCIA: Encierre el número correspondiente al pueblo de pertenencia de la padre.
V DATOS PARA SER LLENADO POR EL REGISTRO CIVIL:
NOMBRE: Anote los nombres y apellidos del inscrito.
DEPARTAMENTO: Anote el nombre del departamento donde se inscribió.
MUNICIPIO: Anote el nombre del municipio donde se inscribió.
TOMO: Anote el número de tomo.
FOLIO: Anote el número de folio.
ACTA: Anote el número de acta.
FECHA DE INSCRIPCION: Anote la fecha de inscripción.
NOMBRE Y SELLO DEL REGISTRADOR CIVIL O TECNICO.