U.E.A.

CAROLINA I
CERRO CORONA
CARTA DE NOMBRAMIENTO POR
Código: SSYMA-P03.07-F05
REEMPLAZO DE MIEMBRO DEL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD Versión: 02
EN EL TRABAJO
Fecha de aprob.: 13/11/2012

Lima …. de ………………… del ……..

Sr.:

De mi mayor consideración:

A nombre de los Directivos de Gold Fields La Cima S.A.A y en mi calidad de Presidente del
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo Sede …………………..........:

Comunicamos que en cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 64 del reglamento de la Ley

Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, como
Trabajador de Sede …………………………………………, se nombra a partir de la fecha y por
el periodo de ……………………………………………….., como: “Representante de Seguridad
de los Trabajadores ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO” Sede
…………………………, en reemplazo del Sr: ……………………………………………… que, por
motivo………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………, no podrá participar a partir de la fecha.

Por este motivo, se le exhorta a cumplir fielmente con sus obligaciones y responsabilidades
inherentes al cargo.

Atentamente.

Presidente Comité Seguridad y Salud en el Trabajo Sede …………………………………………