FORMATO DE EVALUACION DE SIMULACROS

RAZON SOCIAL:
FECHA:
DOMICILIO:
DATOS

TELEFONO:
DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL: CARGO:
RESPONSABLE DEL SIMULACRO: CARGO:
NOMBRE DE SU ASEGURADORA: No. DE POLIZA: VIGENCIA:

AGENTE PERTURBADOR: PARCIAL:

SISTEMA DE ALARMA DE EMERGENCIA USADO: GENERAL:
SE INFORMO A LA COMUNICAD: INTERNA SI NO EXTERNA SI NO A LAS AUTORIDADES SI NO

EVALUACION DE LA EJECUCION: SI NO EVALUACION DE LA EJECUCION: SI NO

CLASIFICACION Y EVALUACION

*SE ACTIVO LA ALARMA *SE REALIZA CORTE DE GAS

*TODOS ESCUCHARON LA SEÑAL *SE INSTALA PUESTO DE MANDO
*RESPONDIERON ADECUADAMENTE *SE INSTALA ZONA DE TRIAGE
*EXISTEN OBSTACULOS INPREVISTOS *SE ACORDONA LA ZONA DE RIESGO
*SE FORMARON CUELLOS DE BOTELLA *SE UTILIZAN EQUIPOS DE EMERGENCIA
*LOS SEÑALAMIENTOS SON DE ACUERDO A LA NORMA *LLAMADA REAL CON CUERPOS DE EMERGENCIA EXTERNOS
*SE REALIZA CORTE DE ENERGIA ELECTRICA *INTERVENCION DE CUERPOS DE EMERGENCIA EXTERNOS
*CUENTA CON SALIDAS DE EMERGENCIA *SE IDENTIFICARON A LOS VISITANTES
OBSERVACIONES:

PARTICIPANTES BRIGADISTAS
SE PRESENTO: SI NO SE PRESENTO: SI NO
*CAIDAS *ACTIVACION INMEDIATA
CONDUCTA Y DESEMPEÑO

*EMPUJONES *SE IDENTIFICA FACILMENTE

*GRITOS *PROCEDIMIENTO ADECUADO AL P.E.P.C.
*OBEDIENCIA *EQUIPAMIENTO ADECUADO
*SILENCIO *MANEJO ADECUADO DE LOS EQUIPOS DE EMERGENCIA
*ORDEN *RESPUESTA RAPIDA
*COOPERACION * TUVIERON ORGANIZACIÓN
*MIEDO *HUBO COMUNICACIÓN EN LA EMERGENCIA INTERNA
*PANICO *HUBO COMUNICACIÓN EN LA EMERGENCIA EXTERNA
*CONFUSION *ACORDONARON LAS AREAS
*ORGANIZACIÓN *CONTROL DE EMOSIONES

HORA DE INICIO: TIEMPO DE EVACUACION:

CONTEO Y TIEMPOS

HORA DE TERMINO: TIEMPO DE EVACUACION OBJETIVO:

TIEMPO DE DURACION: TIEMPO ANTERIOR DE EVACUACION:
SINDICALIZADOS VISITANTES
NO SINDICALIZADO CONTRATISTAS
OBSERVADORES VIGILANTES
AUTORIDADES NO. TOTAL DE PARTICIPANTES:

SIMULACRO BRIGADAS
OBSERVACIONES

EVALUADOR EMPRESA EVALUADA

CONSULTOR EXTERNO REGISTRADO ANTE LA DIRECCION GENERAL DE PROTECCION NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CIVIL DEL ESTADO DE MEXICO
 FORMATO DE EVALUACION DE SIMULACROS

RAZON SOCIAL: INDUSTRIAS MECANICO ELECTRICAS SA DE CV

AV. CENTRAL NO. 23 COL. RUSTICA XALOSTOC FECHA: 11 DE DICIEMBRE 2012
DOMICILIO:
DATOS

ECATEPEC DEMORELOS ESTADO DE MEXICO TELEFONO: 5755 7055

DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL: LIC. FELIPE MENDEZ RIVERA CARGO:
RESPONSABLE DEL SIMULACRO: LIC. PATRICIA CUELLAR NORIA CARGO:
NOMBRE DE SU ASEGURADORA: No. DE POLIZA: VIGENCIA:

AGENTE PERTURBADOR: SISMO DE 7.5 GRADOS EN ESCALA DE RICHTER PARCIAL:

SISTEMA DE ALARMA DE EMERGENCIA USADO: ALARMA DE SERVICIOS DE LA PLANTA GENERAL: XXXX
SE INFORMO A LA COMUNICAD: INTERNA SI NO EXTERNA SI NO A LAS AUTORIDADES SI NO

EVALUACION DE LA EJECUCION: SI NO EVALUACION DE LA EJECUCION: SI NO

CLASIFICACION Y EVALUACION

*SE ACTIVO LA ALARMA XXX *SE REALIZA CORTE DE GAS XXX

*TODOS ESCUCHARON LA SEÑAL XXX *SE INSTALA PUESTO DE MANDO XXX
*RESPONDIERON ADECUADAMENTE XXX *SE INSTALA ZONA DE TRIAGE XXX
*EXISTEN OBSTACULOS INPREVISTOS XXX *SE ACORDONA LA ZONA DE RIESGO XXX
*SE FORMARON CUELLOS DE BOTELLA XXX *SE UTILIZAN EQUIPOS DE EMERGENCIA XXX
*LOS SEÑALAMIENTOS SON DE ACUERDO A LA NORMA XXX *LLAMADA REAL CON CUERPOS DE EMERGENCIA EXTERNOS XXX
*SE REALIZA CORTE DE ENERGIA ELECTRICA XXX *INTERVENCION DE CUERPOS DE EMERGENCIA EXTERNOS XXX
*CUENTA CON SALIDAS DE EMERGENCIA XXX *SE IDENTIFICARON A LOS VISITANTES XXX
OBSERVACIONES: LA ALARMA NO ES PERCEPTIBLE EN ALGUNAS ZONAS DE LA PLANTA PERO SE TIENE PROGRAMADA LA INSTALACION DE TRES ALARMAS DE EMERGENCIA
LOS BOTIQUINES ESTABA EN ALMACEN SURTIENDOLOS DE MATERIALPOR LO QUE NO ESTUVIERON DISPONIBLES PARA EL SIMULACRO
SE TIENE PROGRAMADO PINTAR EL PUNTO DE REUNION POSTERIOR YA QUE CON EL TIEMPO SE A BORRADO

PARTICIPANTES BRIGADISTAS
SE PRESENTO: SI NO SE PRESENTO: SI NO
*CAIDAS XXX *ACTIVACION INMEDIATA XXX
CONDUCTA Y DESEMPEÑO

*EMPUJONES XXX *SE IDENTIFICA FACILMENTE XXX

*GRITOS XXX *PROCEDIMIENTO ADECUADO AL P.E.P.C. XXX
*OBEDIENCIA XXX *EQUIPAMIENTO ADECUADO XXX
*SILENCIO XXX *MANEJO ADECUADO DE LOS EQUIPOS DE EMERGENCIA XXX
*ORDEN XXX *RESPUESTA RAPIDA XXX
*COOPERACION XXX * TUVIERON ORGANIZACIÓN XXX
*MIEDO XXX *HUBO COMUNICACIÓN EN LA EMERGENCIA INTERNA XXX
*PANICO XXX *HUBO COMUNICACIÓN EN LA EMERGENCIA EXTERNA XXX
*CONFUSION XXX *ACORDONARON LAS AREAS XXX
*ORGANIZACIÓN XXX *CONTROL DE EMOSIONES XXX

HORA DE INICIO: 15:03 TIEMPO DE EVACUACION: 2.37 MIN

CONTEO Y TIEMPOS

HORA DE TERMINO: 15:21 TIEMPO DE EVACUACION OBJETIVO: 2.40 MIN.

TIEMPO DE DURACION: 18 MIN TIEMPO ANTERIOR DE EVACUACION: 2.50 MIN
SINDICALIZADOS 85 VISITANTES 0
NO SINDICALIZADO 30 CONTRATISTAS 15
OBSERVADORES 2 VIGILANTES 2
AUTORIDADES 0 NO. TOTAL DE PARTICIPANTES: 134

SIMULACRO BRIGADAS
LA ALARMA NO SE ESCUCHO EN TODA LA PLANTA LOS BRIGADISTAS NO ESTAN IDENTIFICADOS
EL PUNTO DE REUNION 1 NO SE ORDENO ADECUAAMENTE LA EVACUACION SE REALIZO EN ORDEN
OBSERVACIONES

SE ADELANTO A LA HORA PROGAMADA NO SE REPORTARON LOS CORTES DE ENERGIA

HUBO CONFUSION EN LA CUENTA DE AMBOS PUNTOS
SE RETORNO A LAS INSTALACIONES SIN CONTRATIEMPOS

EVALUADOR EMPRESA EVALUADA

ING. ANGEL FRANCISCO VARGAS ANAYA
GEM/SSC/DGPC/DVS/RCEVAAA710107RY7-2012
REGISTRO ESTATAL 8555LRARAL53103L-2012

CONSULTOR EXTERNO REGISTRADO ANTE LA DIRECCION GENERAL DE PROTECCION NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CIVIL DEL ESTADO DE MEXICO
 FORMATO DE EVALUACION DE SIMULACROS

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO:
DATOS

DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL: CARGO:

RESPONSABLE DEL SIMULACRO: CARGO:
NOMBRE DE SU ASEGURADORA: No. DE POLIZA: VIGENCIA:

AGENTE PERTURBADOR: SISMO DE 7.5 GRADOS EN ESCALA DE RICHTER PARCIAL:

SISTEMA DE ALARMA DE EMERGENCIA USADO: ALARMA DE SERVICIOS DE LA PLANTA GENERAL: XXXX
SE INFORMO A LA COMUNICAD: INTERNA SI NO EXTERNA SI NO A LAS AUTORIDADES SI NO

EVALUACION DE LA EJECUCION: SI NO EVALUACION DE LA EJECUCION: SI NO

CLASIFICACION Y EVALUACION

*SE ACTIVO LA ALARMA *SE REALIZA CORTE DE GAS

*TODOS ESCUCHARON LA SEÑAL *SE INSTALA PUESTO DE MANDO
*RESPONDIERON ADECUADAMENTE *SE INSTALA ZONA DE TRIAGE
*EXISTEN OBSTACULOS INPREVISTOS *SE ACORDONA LA ZONA DE RIESGO
*SE FORMARON CUELLOS DE BOTELLA *SE UTILIZAN EQUIPOS DE EMERGENCIA
*LOS SEÑALAMIENTOS SON DE ACUERDO A LA NORMA *LLAMADA REAL CON CUERPOS DE EMERGENCIA EXTERNOS
*SE REALIZA CORTE DE ENERGIA ELECTRICA *INTERVENCION DE CUERPOS DE EMERGENCIA EXTERNOS
*CUENTA CON SALIDAS DE EMERGENCIA *SE IDENTIFICARON A LOS VISITANTES
OBSERVACIONES: LA ALARMA NO ES PERCEPTIBLE EN ALGUNAS ZONAS DE LA PLANTA PERO SE TIENE PROGRAMADA LA INSTALACION DE TRES ALARMAS DE EMERGENCIA
LOS BOTIQUINES ESTABA EN ALMACEN SURTIENDOLOS DE MATERIALPOR LO QUE NO ESTUVIERON DISPONIBLES PARA EL SIMULACRO
SE TIENE PROGRAMADO PINTAR EL PUNTO DE REUNION POSTERIOR YA QUE CON EL TIEMPO SE A BORRADO

PARTICIPANTES BRIGADISTAS
SE PRESENTO: SI NO SE PRESENTO: SI NO
*CAIDAS *ACTIVACION INMEDIATA
CONDUCTA Y DESEMPEÑO

*EMPUJONES *SE IDENTIFICA FACILMENTE

*GRITOS *PROCEDIMIENTO ADECUADO AL P.E.P.C.
*OBEDIENCIA *EQUIPAMIENTO ADECUADO
*SILENCIO *MANEJO ADECUADO DE LOS EQUIPOS DE EMERGENCIA
*ORDEN *RESPUESTA RAPIDA
*COOPERACION * TUVIERON ORGANIZACIÓN
*MIEDO *HUBO COMUNICACIÓN EN LA EMERGENCIA INTERNA
*PANICO *HUBO COMUNICACIÓN EN LA EMERGENCIA EXTERNA
*CONFUSION *ACORDONARON LAS AREAS
*ORGANIZACIÓN *CONTROL DE EMOSIONES

HORA DE INICIO: TIEMPO DE EVACUACION:

CONTEO Y TIEMPOS

HORA DE TERMINO: TIEMPO DE EVACUACION OBJETIVO:

TIEMPO DE DURACION: TIEMPO ANTERIOR DE EVACUACION:
SINDICALIZADOS VISITANTES
NO SINDICALIZADO CONTRATISTAS
OBSERVADORES VIGILANTES
AUTORIDADES NO. TOTAL DE PARTICIPANTES:

SIMULACRO BRIGADAS
OBSERVACIONES

EVALUADOR EMPRESA EVALUADA

CONSULTOR EXTERNO REGISTRADO ANTE LA DIRECCION GENERAL DE PROTECCION NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CIVIL DEL ESTADO DE MEXICO