“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

DECLARACIÓN JURADA

Edith Olinda, HERRERA LAURENCIO

Yo, ________________________________________________ identificado (a) con DNI
72500406 Jr. Aguilar #134
N°______________, con domicilio en _________________________________________,
Huánuco
Distrito _____________________________, Huánuco
Provincia __________________________,
Huánuco
Departamento ______________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
PRUEBA COVID-19 de fecha 10/03/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y
que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicó la referida prueba.

Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

938372360
Teléfono: ____________________
Correo Electrónico: edith.ohl1996@gmail.com

Firma: _________________

Huánuco , 10 de marzo de 2021.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe