Fecha inicio planeada: Departamento ejecutante:

Planta: Contratista:
Equipos / área intervenida: Supervisor contratista:
Tipo de trabajo (mtto, proy, serv): # de pedido en SAP:

Declaración de método y Evaluación de Riesgo

Permiso de trabajo
Describa el trabajo a realizar. Turnos rotatisos
Duración planificada (días)

requerido
(SI /NA)
3 NA

Inidique Medidas de mitigación, las cuales deberán

¿Qué técnicas / herramientas / equipos Descripción del Evaluación de riesgos SIN medidas de mitigación Evaluación de riesgos CON medidas de mitigación
fecha Secuencia de Actividades Usará?
ser implementadas para disminuir el
planeada riesgo P F I R riesgo significativamente P F I R

Evaluación de riesgos según método KINNEY: "P" = Probabilidad - "F" = Frecuencia - "I" = Impacto - "R" = Resultado.

Supervisor seguridad del contratista Gerente/Jefe de la contratista Gerente/Jefe de Seguridad de Planta (Site) PTS requerido : EPP a utilizar: EPP a utilizar:

Calzado de Careta o
Trabajo en Altura > 1,8 m
seguridad protección facial

Trabajo en Caliente (ej. soldadura, oxicorte, Protección

Nombre Nombre Nombre Casco
esmerilado, etc.) respiratoria

Espacio Confinado (ingreso a tanques, ollas, Traje Protección

pasteurizador, lavadora, ejm.) impermeable auditiva

Sustancia peligrosa (NH3, CO2, Vapor, Agua

Firma Firma Guantes, Tipo: Otros:
Caliente, etc.)

Acceso a techos (seguros e inseguros) Gafas

Trabajos de Izaje (uso de grúa, tecles,

montacargas, poleas)

Trabajos en excavaciones (profundidad mayor a

1.2 m)

Otros, especifique (checklist de pre-uso):

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 Método de KINNEY
§         Donde R, es el Riesgo y está definido como:

R=PxFxI

§         Donde P es probalidad, que puede ser:

Probabilidad Si el evento es:

10 Esperado
6 Muy posible
3 Raro
1 Improbable pero posible
0.5 Concevible pero improbable

0.1 Casi improbable

§         Donde F es Frecuencia de exposicoión y puede ser:

Frequencia Si la acción-evento ocurre

10 Continuamente
6 Regularmente
3 De vez en cuando
2 Algunas veces
1 Rara vez
0.5 Muy rara vez

§         Donde I es Impacto, y puede ser:

Cuando es factible es
Impacto
siguiente impacto
40 Catastrofe
15 Muy Serio - Mayo
7 Serio
3 Importante
1 Menor

§         Donde R es riesgo, Según el resultado de la evaluación tome las siguientes acciones

Puntaje Resultado de la evaluación:

Más de 400 Riegos muy alto
200-400 Riesgo alto
70-200 Riesgo considerable
20-70 Riesgos Posible
menos de 20 Riesgo bajo

Para mayor detalle, vea el VPO.SAFE.3.2.02. Evaluación de Riesgos

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todo de KINNEY

lo cual significa

Diario
Semanalmente
Mensualmente
Anual
Menos que una vez al año

lo cual singnifca

Varias fatalidades
Una fatalidad
Discapacidad
Lesión con baja
Lesión sin baja

a evaluación tome las siguientes acciones

Acción:
Detener esta actividad específica
Requiere acción inmediata
Requiere corrección
Requiere supervisión-atención
Riesgos aceptable

ción de Riesgos

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