LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES

CON ESQUEMA DE RETRATAMIENTO

LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES
CON ESQUEMA DE RETRATAMIENTO
LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES
CON ESQUEMA DE RETRATAMIENTO
 EVOLUCIÓN
MÉDICA DEL
PACIENTE CON
TB MDR
 TARJETA DE
CONTROL DE
ASISTENCIA Y
ADMINISTRACION
DE
MEDICAMENTOS
EN PACIENTES
CON ESQUEMA DE
RETRATAMIENTO
 TARJETA DE
CONTROL DE
ASISTENCIA Y
ADMINISTRACION
DE
MEDICAMENTOS
EN PACIENTES
CON ESQUEMA DE
RETRATAMIENTO
 TARJETA DE
CONTROL DE
ASISTENCIA Y
ADMINISTRACION
DE
MEDICAMENTOS
EN PACIENTES
CON ESQUEMA DE
RETRATAMIENTO
POSOLOGIA
EMITIDA POR
UTTBMDR
 MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA DEL PACIENTE EN RETRATAMIENTO PARA TB MDR

I.-DATOS GENERALES
Apellidos y nombre: ……………………………………………Telf. / Celular……………….
Establecimiento de Salud:………………………………………………………………….…………
Dirección de Salud: …………………………… Red de Salud: …………………..……...
Tipo de Esquema de retratamiento: Estand. ( ) Emp. ( ) Individualizado ( )

N° de caso TB MDR
Fecha de aprobación por el CERI / CERN ___ /___ /___

II.- INICIO DE RETRATAMIENTO

Fecha de Inicio de Retratamiento TB MDR: ___ /___ /___

DD MM AA

III.- ABANDONO AL RETRATAMIENTO

FECHA DE ABANDONO ___ /___ /___
N° de dosis

FICHA DE IV.- TRANSFERENCIA REALIZADA

NOTIFICACION FECHA DE TRANSFERENCIA ___ /___ /___
N° de dosis
INMEDIATA DEL
Establecimiento de salud al que es transferido el paciente: ………………..........................
PACIENTE EN Dirección de Salud: ………………….. Red de Salud: …………………………………………

RETRATAMIENTO V.- FALLECIMIENTO

FECHA DE FALLECIMIENTO
N° de dosis ___ /___ /___
VI.- TERMINO DE TRATAMIENTO

Fecha del egreso: ___ /___ /___ Curado ( ) Fracaso ( )

Cultivo del mes N°…… Cultivo del mes N°…… Cultivo del mes N°……
Resultado N° de Registro Resultado N° de Registro Resultado N° de Registro

VII.- OBSERVACIONES:…..……………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………………

……………….. …………………………….. ………….. ……………………

Fecha Firma y sello del médico Fecha Firma y sello del
del establec. de salud Coordinador ESTB
FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA DEL PACIENTE EN RETRATAMIENTO
 INFORME DE EVOLUCION TRIMESTRAL DE
RETRATAMIENTO
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DEL PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INFORME DE EVOLUCION TRIMESTRAL DE RETRATAMIENTO PARA TB – MDR

VII. REACCIONES ADVERSAS (Marcar con X donde corresponde)
Trimestre 1 2 3 4 5 6 7 8
Informado
No hubo Leve Moderado Grave
I.- DATOS GENERALES
Adjuntar el formato de Notificación de Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA)
Nº de casos de TB MDR-______________________ -Fecha de inicio de Retratamiento ____/____/____
Dia Mes Año
VIII.- EVOLUCION RAFIOLOGICA (Marcar con X donde corresponde)
Apellidos y Nombres: Edad
Favorable Estacionaria Desfavorable
Establecimiento de Salud

Red de Salud
IX.- CONDICION ACTUAL DEL PACIENTE (Marcar con X donde corresponde)
Direccion de Salud
En tratamiento Abandono Fracaso
II.- ESQUEMA (Marcar con X donde corresponde)

Estandarizado Empírico Individualizado Transferido Fallecido Curado

III.- PRUEBA DE SENSIBILIDA INICIAL (Marcar R si es resistente, S si es sensible) X.- ADJUNTAR FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
FECHA R H E Z S Cx Eth K Cm Cs PAS
XI.- OBSERVACIONES (Información util para un mejor seguimiento y evaluación del caso. Ejemplo evolución del peso,
IV.- EVOLUCION CLINICA (marcar con X donde corresponde) modificación del tratamiento , asociación VIH/SIDA u otras enfermedades concomitantes etc.

Favorable Estacionaria Desfavorable

V.- EVOLUCION BACILOSCOPICA (Escribir el resultado correspondiente: (-,+,++,+++)

Nº mes Resultado Nº Reg. Nº mes Resultado Nº Reg. Nº mes Resultado Nº Reg.
1er. Trim. 1 2 3
2do. Trim. 4 5 6
3er. Trim. 7 8 9
4to. Trim. 10 11 12
5to. Trim. 13 14 15
6to. Trim. 16 17 18
7mo Trim. 19 20 21
8vo Trim 22 23 24

V.- EVOLUCION POR CULTIVO (para registrar los resultados del cultivo, considerar la fecha de la siembra del mismo, en
Nº de mes anotar el mes correspondiente del tratamiento y en resultado con letras. POSITIVO, NEGATIVO)
Fecha de elaboración del informe ------/------/------
Día mes año
Nº mes Resultado Nº Reg. Nº mes Resultado Nº Reg. Nº mes Resultado Nº Reg.
1er. Trim. 1 2 3
2do. Trim. 4 5 6
3er. Trim. 7 8 9
4to. Trim. 10 11 12
5to. Trim. 13 14 15
6to. Trim. 16 17 18
------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
7mo Trim. 19 20 21 Sello y firma del médico tratante del Sello y Firma del Médico Consultor de
8vo Trim 22 23 24 Establecimiento de salud la DISA /DIRESA

_______________________
Coordinador de la ESL PCT
 GRACIAS

irdevica9@hotmail.com

ORILLAS DEL RÍO MAYO-SAN MARTÍN