República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad de Oriente (UDO) Núcleo Bolívar

Departamento de Salud Mental

ENTRE

Prof:
VISTA Bachilleres:

CLÍNIC
Vanessa Martínez Gil Ángeles C.I: 26.048.678

Ortiz Ana C.I: 26.249.812

Tandioy María C.I: 26.295.804

A Moya Rossybell C.I: 23872383

Ciudad Bolívar, Mayo del 2019

 1. Datos del paciente
Nombres: ____________________________________ Apellidos: _________________________
Sexo: ______ Edad: _____ Fecha de nacimiento: ________________________________
Lugar de nacimiento: _________________ Grado de escolaridad: _____________________
Colegio: ________________________________________________________________________

2. Datos del representante:

Nombres: ___________________________________ Apellidos: __________________________
Edad:___ Fecha de nacimiento: ________ C:I_________ Lugar de nacimiento:____________
Grado de instrucción académica: _______________ Ocupación: _________________________

3.-Motivo de consulta:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuándo ocurrió por primera vez el incidente?
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Cómo manifiesta el niño(a) la dificultad que tiene?

¿Desde cuándo notó que su hijo(a) presentaba el problema?

Antes de comenzar a presentar el problema, ¿ocurrió algo en particular?

¿Cuántas veces le ocurre el problema?

¿Quiénes están presentes al momento de presentarse este evento?
__________________________________________________
 3. Exploración familiar:
¿Con quién vive el niño?___________________________
¿Cuántos hermanos tiene ?_________

¿Hijos del mismo padre y madre?_______________________________________

¿Cómo es la relación en el hogar?___________________________

¿Sus padres viven juntos? _________
¿Cómo es la relación?_____________________________________
¿Los padres del niño tienen discusiones muy seguidas? ¿Cuál es la causa?
__________________
¿El niño presencia las discusiones? ________________________________________________
¿Dónde duerme? _____________________ ¿Con quién duerme? __________________

4. Antecedentes familiares de la madre

¿Algún miembro de su familia padece de alguna enfermedad física? __________________
¿Cuál es la enfermedad? _________________________________________________________
¿Algún miembro de su familia padece de alguna enfermedad mental?__________________
¿Cuál es la enfermedad? _________________________________________________________

5. Antecedentes familiares del padre

¿Algún miembro de su familia padece de alguna enfermedadfísica? ________________
¿Cuál es la enfermedad? _______________________________________________________
¿Algúnmiembro de su familia padece de alguna enfermedad mental?_________________
¿Cuál es la enfermedad? _______________________________________________________
6. Antecedentes prenatales

¿Fue un embarazo planificado?________ ¿Fue un embarazo aceptado?____________

¿Asistió periódicamente al médico a controlar el embarazo?________________________
¿Padeció de alguna enfermedad durante el embarazo?_________¿Cuál?________________
¿Alguna otra complicación?_____________________ ¿Durante su embarazo tuvo alguna caída
accidente o varios? ____________________________ ¿Hubo algún hecho importante en el
embarazo? ______________________________________
¿Cómo fue la alimentación durante el embarazo?_____________________________________
¿Tomo algún medicamento durante el embarazo?_____________________________________
 ¿Tuvo hábitos tabáquicos, alcohólicos o de intoxicación durante su embarazo?
______________

7. Antecedentes perinatales
¿Cuántos meses duro el embarazo? _______________________________________________
¿Qué tipo de parto tuvo? Natural: _______________ Cesárea: _____________
¿Fue un parto asistido? ___________________________________________________________
¿Presento complicaciones durante el parto y cuáles fueron? ___________________________
________________________________________________________________________________

8. Antecedentes postnatales
¿Cuánto peso el niño?______________ ¿Cuál fue la talla del niño? ______________________
¿Hubo llanto? _________ ¿De qué color nació el niño? ________________________________
¿Nació con alguna dificultad? _______ ¿Cuál? ______________________________________
¿Fue amamantado? _______ ¿Hasta qué edad? ____________________________________
¿Refiere esquema de vacunas completo? _____________________________________________

9. Logros pisco-evolutivos
¿A qué edad sostuvo firme la cabeza? ________ ¿A qué edad pudo sentarse solo? __________
¿A qué edad comenzó hablar? _______ ¿A qué edad comenzó a caminar? _________________
¿A qué edad el niño comenzó a controlar sus esfínteres? _____________________________
¿El niño come solo? _______ ¿El niño duerme solo o debe hacerlo acompañado? __________

10. Área familiar

¿Cómo se relaciona el niño con la madre? ____________________________________________
¿Cómo se relaciona el niño con el padre? _____________________________________________
¿Cómo se relaciona el niño con los hermanos? ________________________________________
¿Cómo se relaciona con los abuelos? ________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los tíos? ___________________________________________________
¿Cumple con los deberes que se le exigen en el hogar? __________________________________
¿Alguna vez presento algún problema familiar? _______________________________________

11. Hábitos del niño

¿Se come las uñas? Sí __ No __

¿Se orina en la cama? Sí __ No __
¿A qué hora duerme el niño? _______
¿El niño duerme sin interrupción? _________
¿El niño se despierta en las noches? ¿Sabe usted la razón?
____________________________________
¿Qué Hábitos alimenticios tiene?______________________________________________

12. Área escolar

¿Desde qué edad asiste al colegio? _______ ¿Cómo fue el proceso de adaptación?
__________________________________________________________________________
¿Cómo fue su adaptación a la escuela, presento algún inconveniente?
______________________________________________________________
¿Cómo es la relación con la maestra? _____________________________________________
¿Sabe leer y desde cuándo? ________________________ ¿Sabe escribir? ___________________
¿Cómo es la relación con sus compañeros? ___________________________________________
¿Ha tenido quejas de los docentes por su comportamiento? _____________________________
¿Cómo es la relación con los compañeros de clase? _____________________________________
¿Destaca en algún área en específico? _______________________________________________

13. Área social

¿Cómo interactúa con los niños de su edad? ________________________________________
¿Qué tipo de juego realiza acompañado? _____________________ ¿Con quién?____________
¿Cuánto tiempo le dedica al juego? _______________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? _____________________________________________________
¿Cuál es su juego favorito? _________________________________________________________
¿Practica alguna actividad extracurricular? ____________________________________________
 14. Entrevista al niño
¿Cuál es tu nombre? _____________________________ ¿Cuántos años tienes? ____________
¿Dónde estudias?______________________ ¿Qué grado estudias?_______________________

¿Cómo te la llevas con tu maestra? __________________________________________

¿Cómo te va en la escuela?_________________________________________________
¿Haces algún deporte?____________________________________________________
¿Dónde haces la tarea?____________________________________________________
¿Cómo es la relación con tu mamá? _________________________________________
¿Cómo es la relación con tu papá?__________________________________________
¿Con cuál pasas más tiempo? _______________________________________________
¿Qué hacen tus padres cuando te portas mal? ____________________________
¿Tienes hermanos? ________________ ¿Quiénes viven en tu casa? ______________________
¿Cómo te la llevas con tus hermanos? __________ ¿Qué haces cuando estás en tu casa? _______
________________________________________________________________________________
¿A qué hora duermes? __________________________
¿Ves televisión? ___________ ¿Qué tipo de programa ves? ____________________________
¿Sabes porque te trajeron? _______________________________________________________
¿Cómo te sientes aquí?_____________________________________________________________

OBSERVACIONES
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CONCLUCIONES____________________________________________________________
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