Control de la frecuencia ventricular en la fibrilación

auricular: terapia farmacológica

Autor: Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC
Editor de sección: Bradley P Knight, MD, FACC
Editor adjunto: Susan B Yeon, MD, JD, FACC

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro proceso de revisión por pares Esta

completo.

Revisión de literatura actual a través de: Mayo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 11 de enero de 2021.

INTRODUCCIÓN

En pacientes con fibrilación auricular (FA), la frecuencia ventricular está controlada por las

propiedades de conducción del nódulo auriculoventricular (AV). En el paciente típico con FA no

tratada, la frecuencia ventricular puede alcanzar 150 latidos / min o más.

Aquí se revisará el uso de terapias farmacológicas para lograr el control de la frecuencia en la FA. Los

tratamientos no farmacológicos para el control de la frecuencia en la FA se analizan por separado. (Ver

"Fibrilación auricular: ablación del nódulo auriculoventricular".)

RAZÓN FUNDAMENTAL

Hay dos razones establecidas para prevenir una respuesta ventricular rápida

prolongada en pacientes con fibrilación auricular:

● Evitación de inestabilidad hemodinámica y / o síntomas. (Ver"Hemodinámico

consecuencias de la fibrilación auricular y la cardioversión al ritmo sinusal ".)

● Evitación de una miocardiopatía mediada por taquicardia. (Ver"Arritmia-

cardiomiopatía inducida ".)
Hay otras dos razones para considerar el control de la tasa:

● Existe alguna evidencia que sugiere un beneficio en la mortalidad del control de la tasa. En un

gran estudio de cohorte poblacional en Taiwán, la mortalidad en individuos que recibieron

betabloqueantes (43,879), bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (18,466) y

digoxina(38,898) se comparó con la mortalidad en individuos que no tomaban un fármaco de

control de frecuencia. Se excluyó a los pacientes que tomaban más de un fármaco para

ralentizar el ritmo. Después del ajuste de las diferencias iniciales, el riesgo de muerte fue

menor en los pacientes que recibieron betabloqueantes (índice de riesgo ajustado [HR] 0,76; IC

del 95%: 0,74-0,78) y bloqueadores de los canales de calcio (HR ajustado 0,93; IC del 95%:

0,90-0,96). Sin embargo, el riesgo de muerte fue mayor en el grupo que recibió digoxina (HR

ajustado 1,12; IC del 95%: 1,10-1,14). Recomendamos precaución al aplicar a la práctica clínica

los hallazgos de este estudio no aleatorizado.

● Algunos pacientes cuya frecuencia se ha reducido y que luego toleran la FA pueden

convertirse espontáneamente sin necesidad de una cardioversión planificada. Es más

probable que la conversión espontánea ocurra en pacientes con una duración de FA de

menos de 48 horas, o en pacientes con antecedentes de episodios breves y autolimitados [

1,2]. Se ha informado que la tasa de conversión espontánea es de alrededor del 50 por

ciento a las 48 horas [1].

PRINCIPIOS GENERALES

El tratamiento inicial de los pacientes con fibrilación auricular (FA) y respuesta

ventricular rápida implica dos decisiones:

● Determinar la urgencia de la terapia inicial (p. Ej., Terapia de control de la frecuencia

intravenosa versus oral y / o cardioversión inmediata versus electiva).

● Elegir entre un control de frecuencia y una estrategia de control de ritmo. (Ver"Ritmo

control versus control de frecuencia en la fibrilación auricular ".)

Estas decisiones no son independientes y las opciones no se excluyen mutuamente. Por ejemplo, un

paciente para el que el control de la frecuencia puede ser la estrategia adecuada a largo plazo puede

requerir una cardioversión urgente en el contexto agudo debido a la inestabilidad hemodinámica. Por

otro lado, un paciente para el que se elige una estrategia de control del ritmo crónico puede requerir un

control de la frecuencia inicial durante tres a cuatro semanas para permitir una anticoagulación

adecuada antes de la cardioversión. (Ver"Visión general de la fibrilación auricular", sección sobre

'Problemas de tratamiento'.)

Cuando se elige una estrategia de control de la frecuencia, la mayoría de los pacientes pueden

tratarse con éxito con terapia farmacológica. La selección de un régimen apropiado se guía por la

comprensión de los determinantes de la frecuencia ventricular en la FA y un método estructurado

para evaluar la idoneidad del control de la frecuencia.

Determinantes de la frecuencia ventricular - Durante la FA, la actividad eléctrica en las

aurículas puede superar los 400 latidos / min. La mayoría de estos impulsos no llegan a los

ventrículos debido a las propiedades eléctricas del nodo auriculoventricular (AV). (Ver

"Mecanismos de la fibrilación auricular", sección sobre "Papel del sistema auriculoventricular".

nodo'.)

El tejido del nódulo AV consta de las denominadas fibras de "respuesta lenta". En la mayor parte

del tejido miocárdico, la fase despolarizante inicial del potencial de acción (fase 0) está mediada

por canales rápidos de sodio. Por el contrario, en las fibras de respuesta lenta del nodo AV, la fase

0 está mediada por una corriente de calcio hacia el interior, que utiliza un canal cinéticamente

lento. (Ver"Excitabilidad cardíaca, mecanismos de arritmia y acción de los fármacos antiarrítmicos"

.)

La cinética relativamente lenta de la corriente de calcio de entrada limita la velocidad de

conducción a través del nodo AV y, por tanto, la frecuencia ventricular durante la FA. Además

de estas propiedades intrínsecas, ambos componentes del sistema nervioso autónomo

también abastecen y afectan al nódulo AV en abundancia. La conducción AV se ve reforzada

por las fibras simpáticas y ralentizada por las fibras parasimpáticas (figura1).
En el paciente típico con FA no tratada, la frecuencia ventricular durante el día varía entre 90 y

170 latidos / min. La frecuencia ventricular puede ser más lenta (p. Ej., Menos de 60 latidos /

min) en las siguientes situaciones:

● Aumento del tono vagal.

● Fármacos que afectan la conducción del nódulo AV.

● Enfermedad del nódulo AV, que debe sospecharse si la frecuencia ventricular es inferior a 60

latidos / min en ausencia de un fármaco que ralentice la conducción AV. Aunque esto se relaciona

con la disfunción del nódulo AV, la FA con tasas lentas generalmente se incluye como una

manifestación de disfunción del nódulo sinusal.

Una frecuencia ventricular superior a 200 latidos / min sugiere uno o más de los siguientes:

● Exceso de catecolaminas

● Conducción nodal AV mejorada

● Abstinencia parasimpática
● Hipertiroidismo

● Una vía accesoria como ocurre en el síndrome de preexcitación. (Ver

"Taquicardia de reentrada auriculoventricular (AVRT) asociada con un accesorio
ruta".)

Metas de control de tarifas a largo plazo - No se ha determinado el objetivo de frecuencia óptima para

pacientes con FA [3]. Se ha abogado por lograr tasas similares a las recomendadas para pacientes en

ritmo sinusal con enfermedad cardíaca: frecuencia cardíaca en reposo ≤80 latidos / min y ≤110 latidos /

min durante el ejercicio moderado, como la caminata de seis minutos. Se utilizaron objetivos similares a

estos en muchos de los ensayos de control de frecuencia versus control del ritmo, como AFFIRM [4]. (Ver

"Control del ritmo versus control de la frecuencia en la fibrilación auricular".)

Este problema se abordó directamente en el ensayo RACE II, que asignó al azar a 614 pacientes físicamente

activos con FA permanente a una estrategia de control de frecuencia indulgente (frecuencia cardíaca en

reposo <110 latidos por minuto) o una estrategia de control de frecuencia estricta (frecuencia cardíaca en

reposo <80 latidos por minuto y frecuencia cardíaca durante el ejercicio moderado
<110 latidos por minuto) [5]. El resultado primario fue una combinación de muerte cardiovascular,

hospitalización por insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia y

eventos arrítmicos potencialmente mortales. Se tomaron nota de los siguientes hallazgos:

● Con respecto a la incidencia acumulada estimada de tres años del resultado primario, el

control indulgente no fue inferior al control estricto de la frecuencia (12,9 versus

14,9 por ciento, respectivamente; índice de riesgo 0,84; IC del 90% 0,58-1,21).

● En los grupos de control de frecuencia indulgente y estricto, el 98 y el 75 por ciento de los

pacientes, respectivamente, alcanzaron su objetivo de frecuencia cardíaca en reposo. Este objetivo

requirió el uso de más de un agente retardador de la frecuencia (bloqueo AV) en el 30 y el 69 por

ciento de los pacientes, respectivamente. Cuando se analizaron los datos desde el final de la fase

de ajuste de dosis hasta el final del seguimiento (mediana de 2,9 años), la frecuencia cardíaca

media en el grupo de control indulgente, los pacientes del grupo de control estricto que

cumplieron el objetivo y los pacientes del grupo de control estricto que no lograron alcanzar el

objetivo fueron significativamente diferentes a 93, 72 y 86 latidos por minuto, respectivamente [6].

Sin embargo, no hubo diferencia significativa en el resultado primario (12,1 versus 14,2 versus 15

por ciento).

● Hubo casi nueve veces más visitas (684 versus 75) para lograr la tasa de los objetivos de control

en aquellos asignados a un control estricto. El control de la frecuencia fue "más estricto" de lo

previsto en el grupo de control indulgente. Aunque la frecuencia objetivo era inferior a 110

latidos por minuto en reposo, las tasas medias de reposo en este grupo al año, a los dos años y

al final del seguimiento fueron 86 + 15, 84 + 14 y 85 + 14. latidos por minuto, respectivamente.

En comparación, las tasas medias de reposo en el grupo de control estricto fueron 75 + 12, 75 +

12 y 76 + 14 latidos por minuto, respectivamente.

Los resultados del ensayo RACE II deben moderarse dado que, de hecho, el grupo de control

indulgente fue tratado de manera más agresiva de lo que requería el protocolo. Además, RACE

II incluyó solo a pacientes con FA permanente, por lo que la extrapolación a pacientes con FA

paroxística es difícil.
Según los resultados del ensayo RACE II, creemos que es posible que no sea necesario lograr un control

estricto de la frecuencia cardíaca en muchos pacientes físicamente activos con FA que presentan síntomas

mínimos. Una estrategia de control de frecuencia más indulgente ofrece las ventajas de menos medicación

(menos efectos secundarios de los medicamentos, menor costo) y menos visitas ambulatorias para lograr el

control de la frecuencia cardíaca. Para los pacientes en los que se elige una estrategia indulgente,

sugerimos un objetivo de menos de 85 latidos por minuto (85 latidos por minuto fue la media en el grupo

indulgente en RACE II).

La prevención de los síntomas durante las actividades normales o el ejercicio es un objetivo

principal de la terapia. Es importante tener en cuenta que los síntomas pueden deberse a un

control inadecuado de la frecuencia oa una bradicardia relativa (p. Ej., En pacientes con síndrome

de taquicardia). (Ver"Disfunción del nódulo sinusal: epidemiología, etiología y

historia".)

Por lo tanto, para aquellos pacientes en los que se elige una estrategia indulgente pero que

permanecen sintomáticos, se debe intentar disminuir los síntomas estableciendo una meta de

frecuencia más baja.

Documentar el control de la tasa - En la práctica, la eficacia de la terapia de control de la frecuencia cardíaca

puede evaluarse midiendo tanto la frecuencia cardíaca en reposo como mediante una prueba de caminata de

seis minutos (con ejercicio moderado) o una prueba de electrocardiograma (ECG) de ejercicio submáximo o

máximo. También se puede utilizar un monitor ambulatorio de 24 horas para evaluar la eficacia. Para los

pacientes jóvenes activos, recomendamos una prueba de ECG de esfuerzo o un Holter durante el ejercicio.

Para los pacientes mayores o sedentarios, medir la frecuencia cardíaca después de caminar rápidamente por

la oficina o arriba puede proporcionar información suficiente. Los dispositivos portátiles, como un reloj

electrónico que se conecta con una aplicación de teléfono inteligente, también pueden proporcionar datos de

frecuencia cardíaca.

En la evaluación del control de la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca promedio se considera el parámetro

más importante. La frecuencia cardíaca durante el ejercicio pico también puede ser valiosa. La evaluación del

control de la frecuencia puede resultar confusa cuando se utilizan monitores que muestran la frecuencia cardíaca

continua latido a latido en lugar de la frecuencia cardíaca promedio.

 Miocardiopatía mediada por taquicardia - Ventricular persistentemente aumentado

las tasas de FA se han asociado con una miocardiopatía del ventrículo izquierdo. (Ver

"Miocardiopatía inducida por arritmia".)

Si bien este problema no ha sido bien estudiado, creemos que es poco probable que este fenómeno

ocurra si la frecuencia ventricular se mantiene por debajo de 110 latidos / min, que es la meta de

frecuencia cardíaca recomendada. Algunos expertos realizan un ecocardiograma cada dos o tres años

en pacientes asintomáticos con frecuencias ventriculares promedio más altas, mientras que otros no.

Urgencia de la terapia - En un paciente con FA nueva o recurrente con una respuesta

ventricular rápida, los objetivos inmediatos son estabilizar la hemodinámica (si es
necesario) y mejorar los síntomas. Por tanto, la intensidad de la terapia inicial depende del
escenario clínico:

● Terapia emergente - En pacientes que son clínica o hemodinámicamente inestables (p. Ej.,

Isquemia miocárdica, edema pulmonar, hipotensión) debido a FA y una respuesta ventricular

rápida, las opciones de tratamiento incluyen medicamentos para el control de la frecuencia

intravenosa y / o cardioversión inmediata. En pacientes con una presión arterial adecuada, se

puede intentar el control de la frecuencia farmacológica con bloqueadores de los canales de

calcio o betabloqueantes por vía intravenosa, mientras se toman medidas para la cardioversión.

Si el paciente responde a la terapia de control de la frecuencia pero permanece inestable, se

debe buscar una explicación diferente a la FA con una respuesta ventricular rápida. (Ver

"Fibrilación auricular: cardioversión".)

● Terapia urgente - En pacientes con FA y una respuesta ventricular rápida que son

sintomáticos pero no inestables, el tratamiento inicial suele incluir medicamentos para el

control de la frecuencia intravenosa. Los pacientes que son tratados crónicamente con una

estrategia de control del ritmo pueden someterse a cardioversión si han sido anticoagulados

adecuadamente o se considera que tienen un riesgo tromboembólico bajo.

● Terapia electiva - Los pacientes que tienen síntomas leves o ningún síntoma y cuya frecuencia

ventricular está levemente a moderadamente elevada (p. Ej., ≤ 120 latidos / min) pueden ser
 administrado con la adición o el aumento de medicamentos de control de la frecuencia oral.

Control de ritmo versus frecuencia - Las dos principales estrategias terapéuticas en pacientes con FA

son:

● Control del ritmo, que consiste en cardioversión, a menudo seguida de

mantenimiento del ritmo sinusal con fármacos arrítmicos.

● Control de frecuencia, generalmente con fármacos que ralentizan la conducción a través del nódulo AV.

En el pasado, muchos médicos preferían una estrategia de control del ritmo debido a supuestas

mejoras en los síntomas, la hemodinámica y el riesgo embólico. Sin embargo, las ventajas

esperadas del control del ritmo no se confirmaron en AFFIRM, RACE y otros ensayos aleatorizados [

4,7]. Como resultado, ahora se prefiere una estrategia de control de frecuencia en la mayoría de los

pacientes asintomáticos [8,9]. Los datos que respaldan esta conclusión se analizan en detalle por

separado. (Ver"Control del ritmo versus control de la frecuencia en la fibrilación auricular".)

Precaución en el síndrome de preexcitación - En pacientes con FA y preexcitación, la terapia

inicial tiene como objetivo la reversión al ritmo sinusal. Intravenosoprocainamidao

ibutilidase debe administrar si la hemodinámica es estable, y se debe realizar una

cardioversión con corriente continua si el paciente está inestable.

Los fármacos bloqueadores del nódulo AV (bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueantes y

digoxina) lata paradójicamente aumentar la respuesta ventricular en pacientes con

FA y preexcitación por alteración de la conducción a través del sistema normal del
nodo AV-His-Purkinje. Esto disminuye la conducción oculta retrógrada en la vía
accesoria, mejorando así la conducción anterógrada sobre la vía. Intravenoso
adenosina, amiodarona, digoxina, verapamilo, y diltiazempor tanto, están contraindicados con

FA preexcitada; los datos son limitados con los betabloqueantes intravenosos pero, en teoría,

presentan el mismo riesgo. El fármaco de elección en el contexto agudo es intravenoso.

procainamida. (Ver"Tratamiento de arritmias sintomáticas

asociado con el síndrome de Wolff-Parkinson-White ", sección sobre 'Evitación de bloqueadores

del nódulo AV'.)

La terapia a largo plazo en la FA preexcitada incluye la ablación de la vía accesoria. (Ver

"Tratamiento de las arritmias sintomáticas asociadas al síndrome de Wolff-
ParkinsonWhite", sección sobre 'Ablación con catéter'.)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La frecuencia ventricular en la fibrilación auricular (FA) se ralentiza con el uso de bloqueadores beta o

bloqueantes de los canales de calcio, y en menor medida digoxinao amiodarona. En general, los

bloqueadores de los canales de calcio son eficaces en reposo y durante el ejercicio; los betabloqueantes

son igualmente efectivos en reposo, pero más efectivos durante el ejercicio; y la digital es

razonablemente eficaz en reposo, pero menos eficaz que los otros fármacos durante el ejercicio. Por lo

tanto, es particularmente importante evaluar la frecuencia cardíaca con esfuerzo en pacientes tratados

con digoxina sola.

Estos agentes ralentizan la conducción del nódulo auriculoventricular (AV) basándose en

los siguientes mecanismos fisiológicos (figura2) [10,11]:

● Bloqueo del canal de calcio con bloqueadores de los canales de calcio no

dihidropiridínicos verapamiloy diltiazem.

● Disminución del tono simpático y conducción nodal auriculoventricular más lenta con

betabloqueantes.

● Mejora del tono parasimpático con fármacos vagotónicos, el más

importante de los cuales es digoxina.

Bloqueadores beta - Los betabloqueantes se utilizan habitualmente para el control agudo y

crónico de la frecuencia ventricular en pacientes con FA.

Control agudo con betabloqueantes - Para el control agudo de la frecuencia ventricular,

bloqueo beta intravenoso con metoprolol, propranolol, o esmololpuede ser

eficaz. Los betabloqueantes pueden ser particularmente útiles en estados de tono adrenérgico

alto (p. Ej., FA posoperatoria).

Metoprololse administra como un bolo intravenoso de 2,5 a 5,0 mg durante dos minutos. La dosis

puede repetirse a intervalos de cinco minutos hasta un total de 15 mg según sea necesario. Si bien

las dosis posteriores pueden administrarse por vía intravenosa, el régimen óptimo no está bien

definido y es preferible la administración oral.

Esmololes un betabloqueante intravenoso de acción rápida que es metabolizado por la esterasa

de glóbulos rojos, lo que resulta en una duración de acción corta (10 a 20 minutos) [1214]. El

esmolol puede ser particularmente útil si no se sabe si se tolerará un betabloqueante, ya que su

vida media corta permite realizar un ensayo terapéutico con un riesgo reducido. Si se tolera el

esmolol, se puede administrar un betabloqueante de acción prolongada.

La siguiente esmololSe recomienda el régimen para el control de la frecuencia aguda:

● Se infunde un bolo de 0,5 mg / kg durante un minuto, seguido de 50 mcg / kg por

minuto.
● Si, después de cuatro minutos, la respuesta es inadecuada, se administra otro bolo

seguido de una infusión de 100 mcg / kg por minuto.

● Si, después de cuatro minutos, la respuesta sigue siendo inadecuada, se puede administrar un

tercer y último bolo seguido de una infusión de 150 mcg / kg por minuto.

● Si es necesario, la infusión se puede aumentar hasta un máximo de 200 mcg / kg por minuto

después de otros cuatro minutos.

Alternativamente, se puede iniciar una infusión a 50 µg / kg por minuto sin un bolo, y la

velocidad de administración puede aumentarse en 50 µg / kg por minuto cada 30 minutos.

Intravenoso propranolol, 1 mg durante un minuto, puede administrarse y repetirse hasta

tres dosis a intervalos de dos minutos.

Terapia crónica con betabloqueantes - Los betabloqueantes orales se utilizan ampliamente como primarios.

terapia para el control de la frecuencia en la FA crónica. Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca en

reposo y mitigan la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio. La mayoría de los betabloqueantes parecen tener
eficacia similar, aunque atenolol, metoprolol, timolol, pindolol, y nadololtienen la mayor
evidencia de apoyo. Hay algunos datos quelabetaloles menos eficaz que otros
betabloqueantes para reducir la frecuencia cardíaca en reposo [9]. Bisoprololy
carvediloltambién se utilizan.

Atenololy nadololtienen las ventajas de una vida media prolongada y normalmente se administran una

vez al día. En nuestra experiencia, el atenolol tiene la ventaja adicional de producir menos efectos

secundarios en el sistema nervioso central que otros betabloqueantes. Actuacion larga

propranololy metoprololLas preparaciones también son eficaces si se toleran. Por lo

general, comenzamos con 25 mg de atenolol al día y aumentamos gradualmente la dosis

diaria a 100 mg y, a veces, a 200 mg, si es necesario.

Los betabloqueantes tienen propiedades adicionales que pueden hacerlos preferidos a otros fármacos de

control de frecuencia en algunos pacientes con FA:

● Pacientes con insuficiencia cardíaca crónica debido a disfunción sistólica: un análisis retrospectivo

de los Estados Unidos CarvedilolEl programa de ensayos evaluó a 1.094 pacientes con insuficiencia

cardíaca con FA [15]. En esta población, el tratamiento con carvedilol produjo una mejoría

estadísticamente significativa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Además, hubo una

tendencia hacia una disminución en el punto final combinado de muerte u hospitalización por

insuficiencia cardíaca. (Ver"El manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia

cardíaca" y "Terapia farmacológica inicial de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección

reducida en adultos", sección sobre 'Betabloqueantes'.)

● Los betabloqueantes pueden reducir la incidencia de recurrencia de FA en pacientes con episodios de

FA que se desencadenan por aumentos repentinos de la actividad simpática [dieciséis].

Los betabloqueantes también tienen una variedad de efectos adversos. Algunas de estas complicaciones que

pueden ser importantes en pacientes con FA incluyen (ver"Principales efectos secundarios de la beta

bloqueadores "):

● Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca

● Hipotensión
 ● Broncoespasmo

● Tolerancia al ejercicio reducida [17,18]

● Bloqueo AV de alto grado

● Bradicardia

Algunos pacientes con FA paroxística también tienen disfunción del nódulo sinusal, con el

síndrome de taquicardia-bradicardia. En tales pacientes, los bloqueadores beta con actividad

simpaticomimética intrínseca pueden ser útiles, ya que es menos probable que empeoren la

bradicardia que los bloqueadores beta estándar. (Ver"Disfunción del nódulo sinusal:

epidemiología, etiología e historia natural".)

Bloqueadores de los canales de calcio - Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos

verapamiloy diltiazemson útiles en el tratamiento de la FA en ausencia de preexcitación. Estos

medicamentos se pueden usar por vía intravenosa para el control de la frecuencia aguda y pueden

producir una disminución de la frecuencia a largo plazo cuando se usan por vía oral. (Ver"Bloqueadores

de los canales de calcio en el tratamiento de las arritmias cardíacas".)

● Verapamiloaumenta la refractariedad y disminuye la velocidad de conducción en el nodo

AV [19-26]. Aunque a menudo se usa en combinación condigoxina, la monoterapia con

verapamilo oral a menudo es posible [24-26].

● Diltiazempuede tener un efecto inotrópico negativo menos pronunciado que verapamilo

[27]. La preparación intravenosa es eficaz para el control agudo de la frecuencia ventricular en

la FA [28-30], mientras que la terapia oral es eficaz para el control de la frecuencia crónica [

31,32].

Control agudo con bloqueadores de los canales de calcio —Preferimos por vía intravenosa diltiazem

a intravenoso verapamilo. Sin embargo, el verapamilo intravenoso se puede administrar de forma

aguda en una dosis de 5 a 10 mg durante dos o tres minutos; esta dosis puede repetirse cada 15 a

30 minutos, según sea necesario y según lo tolere la presión arterial.

Una vez que se logra el control de la frecuencia con un bolo intravenoso (a menudo son necesarios uno

o dos), iniciamos una infusión de mantenimiento a una velocidad de 5 mg / hora; más alto
pueden ser necesarias velocidades de infusión, quizás de hasta 20 mg por hora, para controlar la

velocidad [33,34]. El inicio de la acción se produce en dos minutos y el efecto máximo se produce en 10

a 15 minutos. El control de la respuesta ventricular se pierde en aproximadamente 90 minutos si no se

administran bolos repetidos o una infusión de mantenimiento.

El régimen sugerido para intravenoso diltiazemderiva del Grupo de estudio de fibrilación auricular /

aleteo auricular de Diltiazem [28-30]. El diltiazem se administra como un bolo intravenoso de 0,25

mg / kg (dosis media para adultos de 20 mg) durante dos minutos; en 15 minutos, si se tolera la

primera dosis pero no produce la respuesta deseada (reducción del 20 por ciento en la frecuencia

cardíaca desde la línea de base o una frecuencia cardíaca menor o igual a 100 latidos / min) un

segundo bolo de 0.35 mg / kg ( dosis promedio para adultos (25 mg) se administra durante dos

minutos; en aquellos que responden al primer o segundo bolo, se inicia una infusión continua a una

velocidad de 5 a 15 mg / h. Este régimen suele controlar la frecuencia ventricular en un plazo de

cuatro a cinco minutos. Algunos expertos usan una dosis de bolo más baja de 5 a 15 mg.

La eficacia de este régimen se evaluó en un informe de 84 pacientes consecutivos con FA,

aleteo auricular o ambos [30]. Se tomaron nota de los siguientes hallazgos:

● La tasa de respuesta general fue del 94 por ciento.

● La infusión continua mantuvo un control de la velocidad adecuado durante 10 horas o más de

una manera dependiente de la dosis: 47 por ciento a 5 mg / h; 68 por ciento después de

titulación a 10 mg / h; y 76 por ciento después de la titulación a 15 mg / h (figura3).

● La hipotensión ocurrió en el 13 por ciento y fue sintomática en casi el 4 por ciento. Todos

estos pacientes respondieron a isotónicossalina.

Terapia crónica con bloqueadores de los canales de calcio - La dosis inicial de oral verapamiloes

de 40 mg tres o cuatro veces al día aumentado hasta un máximo de 360 mg / día en dosis divididas. La

dosis equivalente de verapamilo de liberación sostenida se puede usar una vez al día, pero a menudo

se debe usar una dosis dividida para mantener el control de la frecuencia. Las dosis más altas están

limitadas por el desarrollo de estreñimiento y edema.

Oral diltiazemse inicia con 30 mg cuatro veces al día. La dosis máxima habitual es un total de

360 a 480 mg al día (es decir, de 90 a 120 mg cuatro veces al día). Para la conversión a la

forma de liberación sostenida de diltiazem, se administra la misma dosis diaria total en una

sola tableta o se divide en dos dosis.

Precauciones clínicas - Los bloqueadores de los canales de calcio tienen una serie de características.

que deben tenerse en cuenta cuando se administran a pacientes con FA:

● El efecto sobre la función del nódulo sinoauricular (SA) es variable. Aunque ambos

verapamiloy diltiazemtienen un efecto inhibitorio sobre el nódulo sinusal, sus efectos

vasodilatadores provocan una liberación re fl eja de catecolaminas que habitualmente mantiene o

acelera ligeramente la frecuencia del nódulo SA. Sin embargo, los pacientes con disfunción del

nódulo sinusal pueden ser particularmente sensibles a los efectos de los bloqueadores de los

canales de calcio. (Ver"Disfunción del nódulo sinusal: epidemiología, etiología e historia natural".)

● Ambas cosas verapamiloy diltiazemtienen efectos inotrópicos negativos, aunque esto es

menos pronunciado con diltiazem. Como resultado, estos medicamentos deben usarse con

precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca y en pacientes que toman otros inótropos

negativos, como los betabloqueantes. No deben administrarse si el paciente está hipotenso.

● Verapamilointeractúa con digoxina, lo que resulta en un aumento de la digoxina sérica. Esta

interacción está relacionada con la dosis (a menudo ocurre cuando las dosis de verapamilo son

superiores a 240 mg / día) y generalmente ocurre después de siete días de terapia con ambos

agentes. De manera similar a la interacción digoxina-quinidina, el verapamilo reduce el

aclaramiento renal de digoxina; también puede interferir con su metabolismo hepático [35-37].

● Con cualquiera verapamiloo diltiazem, debe recordarse que los pacientes mayores tienen más

probabilidades de desarrollar efectos secundarios, especialmente cardíacos. Aunque se pueden

tolerar las mismas dosis máximas, suele ser apropiado ajustar la dosis más lentamente.
En resumen, diltiazemy verapamilodebería no administrarse a pacientes con insuficiencia cardíaca grave

(insuficiencia cardíaca de Nueva York de clase III o IV), síndrome de preexcitación o hipotensión

significativa. Además, estos fármacos deben administrarse con precaución a pacientes con disfunción

del nódulo sinusal, enfermedad hepática significativa, hipotensión leve, bloqueo cardíaco de primer

grado marcado o la ingesta concomitante de otros fármacos que inhiben la función del nódulo SA o la

conducción del nódulo AV lenta.

Digoxina —Generalmente reservamos digoxinapara pacientes cuya frecuencia no se ha controlado

adecuadamente con el uso de un betabloqueante y / o un bloqueador de los canales de calcio o un

procedimiento que ralentiza la conducción del nódulo auriculoventricular (ver "Fibrilación auricular:

ablación del nódulo auriculoventricular", apartado de 'Indicaciones'). No es tan eficaz como estas dos

categorías de fármacos y su uso se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con niveles más altos

de digoxina. Puede que no sea apropiado para su uso en pacientes mayores.

Los pequeños estudios observacionales más antiguos y los análisis post-hoc de los ensayos clínicos han

llegado a conclusiones diferentes, y algunos muestran un aumento de la mortalidad [38-40] y otros no [41,42

]. De manera similar, estudios observacionales grandes más contemporáneos han llegado a conclusiones

diferentes, y al menos dos encontraron un aumento en la mortalidad por todas las causas de alrededor del

20 por ciento [43,44] y uno que no encuentra ningún aumento [45].

La mejor evidencia disponible sobre la relación entre digoxinauso en pacientes con FA y

la mortalidad proviene de un análisis de subgrupos post-hoc del ensayo ARISTOTLE de
terapia anticoagulante [46]. Si bien el uso inicial de digoxina no se asoció con un mayor
riesgo de muerte (índice de riesgo ajustado [HR] 1,09, IC del 95%
0.96-1.23), los pacientes con una concentración sérica de digoxina ≥1.2 ng / mL tenían un 56% más

de riesgo de muerte (HR ajustado 1.56, IC 95% 1.20-2.04) en comparación con aquellos que no

tomaban el medicamento. En los pacientes con un nivel de digoxina inicial> 0,9 pero inferior a 1,2

ng / ml, hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad; en pacientes con nivel basal de digoxina

<0,9 ng / ml, no hubo exceso de mortalidad. Además, el riesgo de muerte fue mayor en los nuevos

usuarios de digoxina (HR ajustado 1,78, IC del 95% 1,37-

2.31). Estos efectos no fueron significativamente diferentes entre aquellos con y sin

insuficiencia cardíaca.

Nuestras recomendaciones de dosificación se analizan a continuación. (Ver'Dosificación y

vigilancia'debajo.)

Hay razones adicionales por las que digoxinano debe utilizarse como fármaco de primera línea para el control de la

frecuencia en la mayoría de los entornos [47,48]. La digoxina ralentiza la frecuencia ventricular durante la FA

principalmente por inhibición vagotónica de la conducción del nódulo AV. La digoxina es generalmente menos

efectiva para el control de la frecuencia que los betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio,

particularmente durante el ejercicio cuando el tono vagal es bajo y el tono simpático es alto [12,19,20,49-54]. (Ver

'Eficacia comparativa' a continuación.) Además, la digoxina no tiene la capacidad de terminar con la FA.

El uso de digoxinaen pacientes con FA e insuficiencia cardíaca se analiza por separado. (Ver"El

manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca", sección sobre 'Control

de frecuencia'.)

Disfunción ventricular izquierda - En pacientes con insuficiencia cardíaca por vía sistólica

disfunción y FA, digoxinatiene dos beneficios potenciales: reducción de la frecuencia ventricular y

mejora de la contractilidad. Por estas razones, la digoxina se consideraba en el pasado como una

terapia de primera línea razonable para el control de la frecuencia en estos pacientes [51,55]. Sin

embargo, los betabloqueantes, si se toleran, son ahora un componente estándar de la terapia para

todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica. (Ver"Inicial

terapia farmacológica de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en adultos ", sección

sobre 'Betabloqueantes'.)

Por tanto, en pacientes con disfunción ventricular izquierda, el uso de digoxinaestá limitado a las

siguientes configuraciones (ver "El manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia

cardíaca"):

● Pacientes que no alcanzan los objetivos de control de frecuencia con betabloqueantes solos.
 ● Pacientes que no pueden tolerar la adición o el aumento de dosis de un betabloqueante

debido a insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

● Pacientes en los que digoxinase agregaría para un mejor control de los síntomas de insuficiencia

cardíaca independientemente de la FA. Muchos de estos pacientes ya serán tratados con un

betabloqueante y se debe tener cuidado para evitar una bradicardia excesiva. (Ver

"Terapia farmacológica secundaria en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección

reducida (HFrEF) en adultos", sección sobre 'Digoxina'.)

Dosificación y seguimiento - Digoxinase puede administrar por vía oral, intravenosa o

intramuscular, aunque no utilizamos la vía intramuscular porque la absorción es errática. La

digoxina intravenosa comienza a actuar dentro de los 15 a 30 minutos, con un efecto

máximo alcanzado en una a cinco horas. (Ver"Tratamiento con digoxina: dosificación inicial,

seguimiento y modificación de la dosis".)

Si digoxinase utiliza, los niveles deben obtenerse periódicamente. Aunque la correlación entre la

concentración de fármaco y el control de la frecuencia ventricular es escasa, la presencia de una

concentración sérica de digoxina baja es útil porque permite administrar una dosis más alta. Sin

embargo, debido a las preocupaciones sobre un aumento de la mortalidad en los pacientes que

toman el fármaco, intentamos mantener el nivel <0,9 ng / ml. Para los pacientes en los que se

necesita un control adicional de la frecuencia y el nivel es <0,9 ng / ml, se puede realizar un

pequeño aumento de la dosis. (Ver'Digoxina'sobre.)

Los latidos de escape de la unión (detectados por la igualdad de todos los intervalos RR más

largos observados en el electrocardiograma) son comunes cuando la digital ha disminuido con

éxito la frecuencia ventricular. Dando masdigoxinaen esta situación aumentará el grado de

bloqueo del nódulo AV y producirá períodos de un ritmo de escape de la unión regular. El

cambio de escapes de uniones únicas a un ritmo de uniones periódicas suele significar el

desarrollo de toxicidad por digoxina. La FA con una respuesta ventricular lenta y regular

generalmente refleja un bloqueo AV completo, que puede deberse a un exceso de digoxina.

(Ver"El electrocardiograma en la fibrilación auricular", apartado sobre 'Efecto

de altos grados de bloqueo del nódulo auriculoventricular y bloqueo de salida en ventricular

respuesta'.)

Amiodarona - Amiodaronase utiliza habitualmente para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA

en los que se elige una estrategia de control del ritmo. Sin embargo, la amiodarona también puede

ralentizar la frecuencia ventricular en pacientes que permanecen en FA. En un estudio, por ejemplo,

amiodarona intravenosa (7 mg / kg),fl ecainida, o se administró placebo a 98 pacientes con FA de inicio

reciente (0,5 a 72 horas) [56]. Incluso cuando la FA no volvió al ritmo sinusal, la amiodarona redujo

rápidamente la frecuencia ventricular durante el período de observación de ocho horas (figura4).

Además, en pacientes críticamente enfermos, es menos probable que la amiodarona cause hipotensión

sistémica que la administración intravenosa.

diltiazem[57].

Debido al riesgo a largo plazo de efectos secundarios, la guía de AF de 2014 de la American Heart

Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society establece que amiodaronase puede

utilizar como terapia de segunda línea para el control de la frecuencia crónica solo cuando otras terapias

no tienen éxito o están contraindicadas [47,48]. Estamos de acuerdo con esta función muy limitada de la

amiodarona como agente de control de la frecuencia crónica y recomendamos que los pacientes

tratados con amiodarona reciban un seguimiento cuidadoso, incluida la monitorización de los efectos

secundarios conocidos. (Ver"Amiodarona: efectos adversos, posibles toxicidades y enfoque de

seguimiento".)

Sulfato de magnesio —El magnesio tiene propiedades fisiológicas que sugieren que podría tener eficacia

para el control de la frecuencia en la FA. Los estudios pequeños iniciales proporcionaron la justificación

para un ensayo clínico en el que 199 pacientes que presentaban FA rápida (frecuencia ventricular basal

media 142 latidos por minuto) fueron tratados con la terapia habitual para el control de la frecuencia, la

mayoría de las vecesdigoxina, y asignados aleatoriamente a intravenosos

sulfato de magnesio (2,5 g durante 20 minutos seguidos de 2,5 g durante dos horas) o

placebo [58]. La terapia con magnesio aumentó la probabilidad de lograr una frecuencia

ventricular <100 latidos / min (65 frente a 34 por ciento con placebo) y conversión a ritmo

sinusal (27 frente a 12 por ciento con placebo). Sin embargo, la diferencia en la frecuencia

ventricular media nunca superó los 12 latidos / min.

Las limitaciones importantes de los resultados del estudio incluyen las siguientes:

● El beneficio del magnesio fue modesto.

● Las terapias primarias preferidas (bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores beta) se

utilizaron solo en el 12 al 13 por ciento de los pacientes.

● El magnesio se asoció con efectos secundarios como enrojecimiento e

hipotensión.

Terapia de combinación - En pacientes que no logran un control adecuado de la frecuencia crónica con

un solo agente, intentamos la terapia combinada con un betabloqueante y un bloqueador de los canales

de calcio. Cuando se usan juntos, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar

bradicardia e hipotensión.Digoxinaestá reservado para pacientes que no logran el control de la

frecuencia con un betabloqueante y un bloqueador de los canales de calcio y cuando no se está

considerando un procedimiento intervencionista como la ablación con catéter o la ablación del nódulo

auriculoventricular. Si se usa digoxina, los niveles de digoxina deben obtenerse periódicamente.

Intentamos mantener el nivel en la mitad inferior del rango normal. (Ver"El manejo de la fibrilación

auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca", sección sobre 'Nuestro enfoque para el control de la

frecuencia'.)

Aunque algunos pacientes pueden no tolerar un betabloqueante y un bloqueador de los canales de

calcio (p. Ej., Aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o hipotensión), la combinación se

puede probar en la mayoría de los pacientes. Como alternativa, los pacientes que no parecen tolerar

tanto un bloqueador beta como un bloqueador de los canales de calcio pueden cambiarse de una clase

a otra antes de probar ambos en combinación.

Una vez que se ha desarrollado un régimen de control de la frecuencia eficaz, es razonable evaluar

periódicamente la idoneidad del control de la frecuencia. También es razonable monitorizar la función del

ventrículo izquierdo en pacientes tratados con una estrategia farmacológica de control de la frecuencia

para asegurarse de que no se ha desarrollado una miocardiopatía relacionada con taquicardia.

EFICACIA COMPARATIVA
Hay pocos estudios que comparen directamente la eficacia de los betabloqueantes, los bloqueadores de

los canales de calcio y digoxina:

● En un pequeño estudio cruzado de 12 pacientes con FA crónica, los pacientes fueron tratados

durante intervalos de dos semanas con cinco regímenes farmacológicos diferentes: digoxina

0,25 mg al día, diltiazem-CD 240 mg al día, atenolol50 mg diarios, digoxina más diltiazemy

digoxina más atenolol [49]. La digoxina más atenolol fue el régimen más eficaz para controlar

la frecuencia ventricular media y reducir la frecuencia cardíaca máxima durante el ejercicio; La

digoxina y el diltiazem como agentes únicos fueron los menos efectivos (figura5).

● En el ensayo abierto RATE-AF de 2020, se asignó aleatoriamente a 160 pacientes con FA

permanente, que tenían 60 años o más y que presentaban síntomas de insuficiencia

cardíaca para digoxina(rango de dosis de 62,5 a 250 microgramos al día) o

bisoprolol(1,25 a 15 mg al día) [59]. La frecuencia cardíaca basal en reposo fue de

aproximadamente 100 latidos por minuto. A los 12 meses, no hubo diferencia en la frecuencia

cardíaca en reposo (75 versus 74 latidos por minuto, respectivamente) o el resultado primario

de la puntuación de calidad de vida normalizada SF-36 PCS (31,9 versus

29,7, respectivamente). Sin embargo, algunos resultados secundarios, como la clase de síntomas

de la European Heart Rhythm Association y la mediana del nivel de NT-proBNP, fueron mejores

con digoxina.

Ensayo AFFIRM - Entre las evaluaciones de los fármacos de control de frecuencia, el estudio con el tamaño de

muestra más grande y el seguimiento más prolongado es un análisis post-hoc del ensayo AFFIRM [60]. En

AFFIRM, que comparó el control de la frecuencia y las estrategias de control del ritmo, se asignaron al azar

2027 pacientes al grupo de control de la frecuencia. El control adecuado de la frecuencia en reposo y ejercicio

se definió de acuerdo con criterios predeterminados. (Ver'A largo plazo

objetivos de control de tasa ' sobre.)

La efectividad general (alcanzar los objetivos de descanso y esfuerzo) de la terapia inicial fue

la siguiente:

● Betabloqueante solo: 59 por ciento

 ● Bloqueador de los canales de calcio solo: 38 por ciento

● Digoxinasolo - 58 por ciento

● Beta bloqueador plus digoxina- 68 por ciento

● Bloqueador de canales de calcio plus digoxina- 60 por ciento

● Betabloqueante más bloqueador de los canales de calcio: 59 por ciento

● Betabloqueante más bloqueador de los canales de calcio más digoxina- 76 por ciento

A los cinco años de seguimiento, el control adecuado de la frecuencia aumentó de aproximadamente el 60 al 80 por

ciento de los pacientes. Sólo el 58 por ciento de los pacientes tuvo un control adecuado de la frecuencia con el primer

fármaco o combinación que se utilizó. Los pacientes tratados inicialmente con un bloqueador beta fueron

significativamente menos propensos que los tratados con bloqueadores de los canales de calcio o

digoxinapara cambiar su régimen de medicamentos.

Es necesario considerar varias limitaciones importantes de este estudio:

● Una vez asignados al azar al brazo de control de frecuencia del ensayo, la selección de fármacos no

fue aleatoria. Hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con diferentes

regímenes; Los betabloqueantes se utilizaron con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad

coronaria, los bloqueadores de los canales de calcio se administraron con mayor frecuencia a

pacientes con enfermedad pulmonar y a mujeres, mientras quedigoxinase utilizó con más

frecuencia en pacientes con miocardiopatía y en pacientes no blancos. Se desconoce si estas

diferencias iniciales tuvieron un impacto en la adecuación del control de la frecuencia.

● Solo 361 (18 por ciento) de los pacientes asignados a la estrategia de control de frecuencia tuvieron

una evaluación inicial de la idoneidad del control de frecuencia en reposo y con esfuerzo. Esto se

debe a que muchos pacientes revertieron espontáneamente al ritmo sinusal (y, por lo tanto, no se

pudo evaluar el control de la frecuencia) y también al número limitado de pacientes con fibrilación

auricular (FA) a los que se les evaluó la frecuencia cardíaca con el esfuerzo.

Revisión sistemática - Una revisión sistemática del tratamiento general de la FA incluyó una

discusión de 54 ensayos que evaluaron 17 agentes diferentes utilizados para

control [9]. Todos los estudios fueron relativamente pequeños (6 a 239 pacientes) y tuvieron períodos de

seguimiento de ocho semanas o menos. La mayoría comparó agentes únicos con placebo. Debido a la

gran variabilidad de los métodos y las evaluaciones de los resultados, no se pudo realizar un análisis

resumido de los ensayos. Sin embargo, se tomaron nota de las siguientes observaciones:

● Diltiazem, verapamiloy la mayoría de los betabloqueantes (atenolol, metoprolol, timolol,

pindolol, y nadolol) fueron efectivos para reducir la frecuencia ventricular durante el reposo y

el ejercicio. Los bloqueadores betalabetalol, xamoterol y celiprolol fueron menos efectivos en

reposo, pero redujeron las frecuencias ventriculares durante el ejercicio.

● Ensayos comparando digoxinaal placebo informaron resultados inconsistentes, particularmente

cuando se evaluó el corazón durante el ejercicio.

● La combinación de digoxinacon un betabloqueante o un bloqueador de los canales de calcio redujo la

frecuencia cardíaca tanto en reposo como con el esfuerzo.

Por tanto, la terapia farmacológica puede lograr un control adecuado de la frecuencia en

aproximadamente el 80% de los pacientes. Sin embargo, lograr este objetivo requiere un

seguimiento estrecho, ajustes de la medicación y, a menudo, una terapia combinada. Aunque

existen diferencias en la eficacia de los distintos fármacos, es probable que el seguimiento y los

ajustes a la terapia sean componentes más importantes de las estrategias de control de frecuencia

exitosas que la selección inicial del fármaco (algoritmo1).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver"Enlaces a las directrices de la

sociedad: fibrilación auricular" y "Enlaces de la guía de la sociedad: arritmias en adultos".)

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de

los conceptos básicos". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje

sencillo, en el 5th a 6th grado de lectura y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente

puede tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que

desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas

para el paciente de Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos

están escritos en el 10th a 12th

grado de lectura y son mejores para pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que

imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de

educación para pacientes sobre una variedad de temas si busca "información del paciente" y las palabras

clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: medicamentos para la fibrilación auricular (El

Lo esencial)")

● Tema más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: fibrilación auricular (más allá del

Lo esencial)".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El siguiente resumen y recomendaciones coinciden en general con la guía de AF de

2014 de la American Heart Association / American College of Cardiology / Heart
Rhythm Society [47,48].

Esta discusión se aplica a los pacientes con FA en los que se ha elegido una estrategia de control de la frecuencia

crónica, o a cualquier paciente con FA que requiera un control de la frecuencia aguda. Una discusión de los riesgos

y beneficios relativos de las estrategias de control de la frecuencia versus el ritmo se presenta en detalle por

separado. (Ver'Control de ritmo versus frecuencia' arriba y "Control del ritmo versus control de la frecuencia en la

fibrilación auricular".)
Control de frecuencia aguda - En pacientes con FA y una respuesta ventricular rápida, el control de la

frecuencia cardíaca aguda se suele conseguir con medicamentos intravenosos. (Ver'Urgencia

de terapia ' sobre.)

En tales pacientes, sugerimos el siguiente enfoque:

● En pacientes sin insuficiencia cardíaca significativa o hipotensión, sugerimos bloqueadores

beta intravenosos o bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (Grado 2B). (

Ver 'Control agudo con betabloqueantes' arriba y 'Agudo

control con bloqueadores de los canales de calcio ' sobre.)

● Intravenoso diltiazem, utilizando el régimen descrito anteriormente, es nuestro fármaco

preferido en este entorno. (Ver'Control agudo con bloqueadores de los canales de calcio'

anterior.) Sin embargo, los datos comparativos son limitados y por vía intravenosa verapamiloo

betabloqueantes intravenosos como metoprolol, propranolol, o esmololson alternativas

razonables (ver 'Eficacia comparativa' sobre) [61].

● Si no está seguro de si el paciente tolerará dicha terapia, esmolol

puede administrarse con precaución ya que su semivida muy corta permite realizar un
ensayo terapéutico con un riesgo reducido. (Ver'Control agudo con beta
bloqueadoressobre.)

● En los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial con un

betabloqueante intravenoso o un bloqueador de los canales de calcio intravenoso, sugerimos la

adición de un digoxinacomo segundo fármaco en terapia combinada (Grado 2C). (Ver 'Digoxina'

arriba.) Algunos pacientes tienen un mayor grado de control de la frecuencia con un

bloqueador beta que con un bloqueador de los canales de calcio, y viceversa. Por lo tanto, en

pacientes que tienen una respuesta inadecuada a uno de estos fármacos, cambiar a un fármaco

de la otra clase es una alternativa a la adición de digoxina.

Si se logra el control de la frecuencia, tratamos de utilizar el segundo fármaco como agente único y de

evitar el uso de betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio como terapia combinada para

el control de la frecuencia. Sin embargo, en pacientes seleccionados que no tienen

 hipotensión o disfunción ventricular izquierda significativa, estas clases pueden usarse juntas y, en

algunos casos, los tres agentes (es decir, un betabloqueante, un bloqueador de los canales de

calcio y digoxina) puede ser necesario para lograr un control de frecuencia adecuado.

● En pacientes con IC avanzada o hipotensión significativa, sugerimos digoxinacomo

terapia inicialGrado 2C). (Ver 'Digoxina'sobre.)

● En pacientes que no responden o son intolerantes a los bloqueadores de los canales

de calcio intravenosos, betabloqueantes y / o digoxina, sugerimos intravenoso

amiodaronapara el control agudo de la frecuencia ventricular (Grado 2C). (Ver

'Amiodarona'arriba.) En tales pacientes, el uso de amiodarona para el control de la

frecuencia es una estrategia a corto plazo (p. ej., de horas a días). El fármaco no debe

usarse si hay preexcitación.

Control de frecuencia crónica - Con fármacos que bloquean la conducción auriculoventricular (AV), al

menos el 75% de los pacientes con FA pueden alcanzar un objetivo de control de frecuencia de ≤80

latidos / min y más del 90% un objetivo de ≤110 latidos / min. Sin embargo, lograr este objetivo requiere

un seguimiento estrecho, ajustes de la medicación y, a menudo, una terapia combinada. En tales

pacientes, los ajustes a menudo se pueden realizar de forma ambulatoria. Todas las tarifas discutidas

aquí son tarifas promedio. (Ver'Urgencia de la terapia' arriba y

'Metas de control de tarifas a largo plazo' sobre.)

Aunque existen diferencias en la eficacia de los diversos fármacos utilizados para el control de la

frecuencia, es probable que el seguimiento y los ajustes a la terapia sean componentes más importantes

de las estrategias de control de la frecuencia con éxito que la selección inicial de fármacos (

algoritmo1).

● Sugerimos un objetivo de control de frecuencia de <85 latidos / min, para sintomático

pacientes en FA en los que se ha elegido una estrategia de control de frecuencia (Grado 2C).

Para los pacientes que continúan con síntomas inaceptables en este objetivo, se debe intentar

ver si un objetivo de frecuencia más baja reduce los síntomas. (Ver'Metas de control de tarifas

a largo plazo' arriba.) Para asintomático pacientes con FA permanente, una

 El objetivo de control de frecuencia indulgente de <110 latidos / min puede ser razonable,

siempre que los pacientes no desarrollen disfunción del VI. Es imprescindible una monitorización

cuidadosa de los síntomas y / o el desarrollo de disfunción del VI.

● En pacientes que requieren terapia de control de frecuencia crónica, sugerimos una terapia inicial

con un betabloqueante oral o bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (Grado

1B). (Ver 'Terapia crónica con betabloqueantes' arriba y 'Terapia crónica con bloqueadores de los

canales de calcio' sobre.)

• Se prefieren los bloqueadores beta en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca

debida a disfunción sistólica y en pacientes en los que la frecuencia ventricular aumenta de manera

inapropiada durante el ejercicio. En las dos primeras situaciones, los betabloqueantes mejoran la

supervivencia del paciente. (Ver"Infarto agudo de miocardio: función de la terapia con

bloqueadores beta" y "Terapia farmacológica inicial de la insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección reducida en adultos", sección sobre 'Betabloqueantes'.)

A pesar de estas ventajas, los betabloqueantes están contraindicados o relativamente

contraindicados en algunos pacientes y otros no pueden tolerar los efectos secundarios. (Ver

"Principales efectos secundarios de los betabloqueantes".)

• Se prefiere un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico en pacientes con

enfermedad pulmonar crónica y en pacientes que no toleran un bloqueador beta. Entre

los bloqueadores de los canales de calcio,verapamilotiene un efecto de bloqueo algo

mayor en el nodo AV que diltiazem, y la elección entre estos fármacos suele depender de

los efectos secundarios. Puede preferirse el diltiazem en pacientes con insuficiencia

cardíaca leve si un betabloqueante está contraindicado o no se tolera.

● En pacientes que no logran un control de frecuencia adecuado con las dosis máximas

toleradas de un betabloqueante y un bloqueador de los canales de calcio no

dihidropiridínicos juntos, sugerimos agregar digoxinasi no se está considerando la ablación

del nódulo auriculoventricular, el control farmacológico del ritmo o la ablación con catéter

de la FA (Grado 2C).
 Digoxinalos niveles deben evaluarse periódicamente; intentamos mantener el nivel <0,9

ng / mL.

Es imperativo un seguimiento cuidadoso de los efectos secundarios como la bradicardia. (Ver

'Terapia de combinación' arriba.) Algunos pacientes no lograrán un control adecuado de la

frecuencia cardíaca con la terapia farmacológica debido a una mala respuesta o intolerancia a

los medicamentos. En tales casos, las opciones incluyen la reconsideración de una estrategia de

control del ritmo y terapias no farmacológicas para controlar la frecuencia ventricular (algoritmo

1). Estos temas se tratan por separado. (Ver"Control del ritmo versus control de la frecuencia en

la fibrilación auricular" y "Fibrilación auricular: ablación del nódulo auriculoventricular".)

REFERENCIAS

1. Dell'Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL y col. Tratamiento agudo de la fibrilación auricular:

tasas de conversión espontánea y costo de la atención. Am J Cardiol 1999; 83: 788.

2. Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, et al. Probabilidad de conversión espontánea
de la fibrilación auricular a ritmo sinusal. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 588.

3. Dorian P. Control de frecuencia en la fibrilación auricular. N Engl J Med 2010; 362: 1439.

4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. Una comparación del control de la frecuencia y el control

del ritmo en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2002; 347: 1825.

5. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ y col. Control indulgente versus estricto de la

frecuencia en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2010; 362: 1363.

. Groenveld HF, Tijssen JG, Crijns HJ y col. Eficacia del control de frecuencia en la fibrilación auricular
permanente: control estricto de la frecuencia exitoso y fallido en un contexto de control de

frecuencia indulgente: datos de RACE II (Eficacia de control de frecuencia en la fibrilación auricular

permanente). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 741.

7. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA y col. Una comparación del control de la frecuencia y el

control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular persistente recurrente. N Engl J Med

2002; 347: 1834.

 . Snow V, Weiss KB, LeFevre M, et al. Manejo de la fibrilación auricular recién
detectada: una guía de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Médicos
de Familia y el Colegio Estadounidense de Médicos. Ann Intern Med 2003;
139: 1009.

9. McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB, Bass EB. Manejo de la fibrilación
auricular: revisión de la evidencia sobre el papel de la terapia farmacológica,
la cardioversión eléctrica y la ecocardiografía. Ann Intern Med 2003;
139: 1018.

10. Pritchett EL. Manejo de la fibrilación auricular. N Engl J Med 1992; 326: 1264.

11. Fibrilación auricular: conocimientos actuales e imperativos de investigación. Grupo de trabajo

sobre fibrilación auricular del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. J Am

Coll Cardiol 1993; 22: 1830.

12. Shettigar UR, Toole JG, Appunn DO. Uso combinado de esmolol y digoxina en el
tratamiento agudo de la fibrilación auricular o el aleteo. Am Heart J 1993; 126: 368.

13. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK, Das G. Esmolol versus verapamilo en el tratamiento

agudo de la fibrilación auricular o el aleteo auricular. Am J Cardiol 1989; 63: 925.

14. Schwartz M, Michelson EL, Sawin HS, MacVaugh H 3er. Esmolol: seguridad y
eficacia en pacientes cardiotorácicos posoperatorios con taquiarritmias
supraventriculares. Chest 1988; 93: 705.

15. Joglar JA, Acusta AP, Shusterman NH, et al. Efecto del carvedilol sobre la supervivencia y la

hemodinámica en pacientes con fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda: análisis

retrospectivo del Programa de ensayos de insuficiencia cardíaca con carvedilol de EE. UU. Am

Heart J 2001; 142: 498.

1. Rawles JM, Metcalfe MJ, Jennings K. Tiempo de aparición, duración y frecuencia

ventricular de la fibrilación auricular paroxística: el efecto de la digoxina. Br Heart J
1990; 63: 225.

17. DiBianco R, Morganroth J, Freitag JA y col. Efectos del nadolol sobre la frecuencia cardíaca

espontánea y provocada por el ejercicio de pacientes con enfermedad auricular crónica.

 fibrilación recibiendo dosis estables de digoxina. Am Heart J 1984; 108: 1121.

1. Atwood JE, Sullivan M, Forbes S, et al. Efecto del bloqueo beta-adrenérgico sobre el
rendimiento del ejercicio en pacientes con fibrilación auricular crónica. J Am Coll
Cardiol 1987; 10: 314.

19. Klein HO, Pauzner H, Di Segni E, et al. Los efectos beneficiosos del verapamilo en la

fibrilación auricular crónica. Arch Intern Med 1979; 139: 747.

20. Panidis IP, Morganroth J, Baessler C. Eficacia y seguridad del verapamilo oral para

controlar la taquicardia inducida por el ejercicio en pacientes con fibrilación

auricular que reciben digital. Am J Cardiol 1983; 52: 1197.

21. Tommaso C, McDonough T, Parker M, Talano JV. Fibrilación auricular y aleteo.

Control y conversión inmediatos con verapamilo administrado por vía intravenosa.
Arch Intern Med 1983; 143: 877.

22. Hwang MH, Danoviz J, Pacold I y col. Ensayo aleatorizado cruzado doble ciego de verapamilo

administrado por vía intravenosa. Su uso para la fibrilación auricular y el aleteo después de una

cirugía a corazón abierto. Arch Intern Med 1984; 144: 491.

23. Waxman HL, Myerburg RJ, Appel R, Sung RJ. Verapamilo para el control de la frecuencia

ventricular en la taquicardia supraventricular paroxística y la fibrilación o aleteo

auricular: un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego. Ann Intern Med 1981; 94: 1.

24. Stern EH, Pitchon R, King BD, et al. Uso clínico de verapamilo oral en fibrilación
auricular crónica y paroxística. Chest 1982; 81: 308.

25. Lang R, Klein HO, Weiss E y col. Superioridad de la terapia con verapamilo oral a la digoxina en

el tratamiento de la fibrilación auricular crónica. Chest 1983; 83: 491.

2. Lundström T, Rydén L. Control de la frecuencia ventricular y rendimiento del ejercicio en la

fibrilación auricular crónica: efectos del diltiazem y el verapamilo. J Am Coll Cardiol 1990;

16:86.

27. BöhmM, Schwinger RH, Erdmann E. Diferente potencia cardiodepresora de

varios antagonistas del calcio en el miocardio humano. Am J Cardiol 1990;
 65: 1039.

2. Salerno DM, Dias VC, Kleiger RE, et al. Eficacia y seguridad del diltiazem intravenoso
para el tratamiento de la fibrilación auricular y el aleteo auricular. Grupo de
estudio DiltiazemAtrial Fibrillation / Flutter. Am J Cardiol 1989; 63: 1046.

29. Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ, et al. Un ensayo controlado con placebo de infusión intravenosa

continua de diltiazem para el control de la frecuencia cardíaca durante 24 horas durante la fibrilación

auricular y el aleteo auricular: un estudio multicéntrico. J Am Coll Cardiol 1991;

18: 891.

30. Ellenbogen KA, Dias VC, Cardello FP, et al. Seguridad y eficacia del diltiazem intravenoso

en la fibrilación auricular o el aleteo auricular. Am J Cardiol 1995; 75:45.

31. Steinberg JS, Katz RJ, Bren GB y col. Eficacia del diltiazem oral para controlar la respuesta

ventricular en la fibrilación auricular crónica en reposo y durante el ejercicio. J Am Coll

Cardiol 1987; 9: 405.

32. Roth A, Harrison E, Mitani G y col. Eficacia y seguridad del diltiazem en dosis media y alta

solo y en combinación con digoxina para el control de la frecuencia cardíaca en reposo y

durante el ejercicio en pacientes con fibrilación auricular crónica. Circulation 1986; 73: 316.

33. Barbarash RA, Bauman JL, Lukazewski AA y col. Infusiones de verapamilo en el

tratamiento de taquiarritmias auriculares. Crit Care Med 1986; 14: 886.

34. Phillips BG, Gandhi AJ, Sanoski CA, et al. Comparación de diltiazem y verapamilo
intravenosos para el tratamiento agudo de la fibrilación auricular y el aleteo auricular.
Pharmacotherapy 1997; 17: 1238.

35. Klein HO, Lang R, Weiss E y col. Influencia del verapamilo en la concentración sérica
de digoxina. Circulation 1982; 65: 998.

3. Hori R, Okamura N, Aiba T, Tanigawara Y. Papel de la glicoproteína P en la secreción

tubular renal de digoxina en el riñón de rata perfundido aislado. J Pharmacol Exp
Ther 1993; 266: 1620.
37. Hedman A, Angelin B, Arvidsson A y col. Interacción digoxina-verapamilo: reducción del

aclaramiento de digoxina biliar pero no renal en humanos. Clin Pharmacol Ther 1991; 49:

256.

3. Hallberg P, Lindbäck J, Lindahl B y col. Digoxina y mortalidad en fibrilación auricular:

un estudio de cohorte prospectivo. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 959.

39. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, et al. Aumento de la mortalidad entre los pacientes
que toman digoxina: análisis del estudio AFFIRM. Eur Heart J 2013; 34: 1481.

40. Freeman JV, Reynolds K, Fang M y col. Digoxina y riesgo de muerte en adultos con
fibrilación auricular: estudio ATRIA-CVRN. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;
8:49.

41. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Digoxina en la fibrilación auricular: informe del

estudio de cohorte de Estocolmo sobre fibrilación auricular (SCAF). Heart 2010; 96: 275.

42. Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ, et al. Falta de evidencia de un aumento de

la mortalidad entre los pacientes con fibrilación auricular que toman digoxina: hallazgos del

análisis post hoc de emparejamiento por propensión del ensayo AFFIRM. Eur Heart J 2013;

34: 1489.

43. Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, et al. Aumento de la mortalidad

asociada con digoxina en pacientes contemporáneos con fibrilación auricular:
hallazgos del estudio TREAT-AF. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 660.

44. Washam JB, Stevens SR, Lokhnygina Y, et al. Uso de digoxina en pacientes con fibrilación auricular y

resultados cardiovasculares adversos: un análisis retrospectivo de la inhibición del factor Xa directo

oral una vez al día con rivaroxabán en comparación con el ensayo de antagonismo de vitamina K

para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolias en la fibrilación auricular (ROCKET

AF). Lancet 2015; 385: 2363.

45. Allen LA, Fonarow GC, Simon DN, et al. Uso de digoxina y resultados posteriores en
pacientes de una cohorte de fibrilación auricular contemporánea. J Am Coll Cardiol
2015; 65: 2691.
4. Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM, et al. Digoxina y mortalidad en pacientes
con fibrilación auricular. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 1063.

47. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA / ACC / HRS guía para el tratamiento de

pacientes con fibrilación auricular: resumen ejecutivo: un informe del Grupo de Trabajo

del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón sobre

las guías de práctica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. Circulación 2014;

130: 2071.

4. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. Guía de 2014 AHA / ACC / HRS para el manejo de

pacientes con fibrilación auricular: un informe del Grupo de Trabajo del Colegio

Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón sobre las

guías de práctica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. Circulación 2014; 130: e199.

49. Farshi R, Kistner D, Sarma JS y col. Control de la frecuencia ventricular en la fibrilación

auricular crónica durante la actividad diaria y el ejercicio programado: un estudio cruzado

abierto de cinco regímenes farmacológicos. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 304.

50. Beasley R, Smith DA, McHa ffi e DJ. Frecuencia cardíaca de ejercicio a diferentes concentraciones

séricas de digoxina en pacientes con fibrilación auricular. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290: 9.

51. Falk RH, Leavitt JI. Digoxina para la fibrilación auricular: ¿un fármaco cuyo tiempo ha pasado?

Ann Intern Med 1991; 114: 573.

52. David D, Segni ED, Klein HO, Kaplinsky E. Ineficacia de la digital en el control de la

frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular crónica: efecto beneficioso de un

agente bloqueante beta adrenérgico añadido. Am J Cardiol 1979; 44: 1378.

53. Segal JB, McNamara RL, Miller MR y col. La evidencia sobre los fármacos utilizados para

el control de la frecuencia ventricular. J Fam Pract 2000; 49:47.

54. Khalsa A, Edvardsson N, Olsson SB. Efectos del metoprolol sobre la frecuencia cardíaca en pacientes

con fibrilación auricular crónica tratados con digitálicos. Clin Cardiol 1978; 1:91.

55. Sarter BH, Marchlinski FE. Redefiniendo el papel de la digoxina en el tratamiento de la

fibrilación auricular. Am J Cardiol 1992; 69: 71G.

5. Donovan KD, Power BM, Hockings BE, et al. Fl ecainida intravenosa versus amiodarona

para la fibrilación auricular de inicio reciente. Am J Cardiol 1995; 75: 693.

57. Delle Karth G, Geppert A, Neunteu fl T, et al. Amiodarona versus diltiazem para el control de la

frecuencia en pacientes críticamente enfermos con taquiarritmias auriculares. Crit Care Med

2001; 29: 1149.

5. Davey MJ, Teubner D. Un ensayo controlado aleatorio de sulfato de magnesio, además de la

atención habitual, para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular. Ann Emerg Med

2005; 45: 347.

59. Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Efecto de la digoxina frente al bisoprolol para el control de la

frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular en la calidad de vida informada por el paciente: el

ensayo clínico aleatorizado RATEAF. JAMA 2020; 324: 2497.

0. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL, et al. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of RhythmManagement): enfoques para controlar la
frecuencia en la fibrilación auricular. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1201.

1. Tamariz LJ, Bajo EB. Control farmacológico de la frecuencia de la fibrilación auricular. Cardiol

Clin 2004; 22:35.

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