Mecanismos de fibrilación auricular

Autores: Brian Olshansky, médico, Rishi Arora, MD

Editores de sección: Bradley P Knight, MD, FACC, Hugh Calkins, MD
Editor adjunto: Susan B Yeon, MD, JD, FACC

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro proceso de revisión por pares Esta

completo.

Revisión de literatura actual a través de: Mayo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 22 de octubre de 2019.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. La probabilidad de desarrollar FA está

estrechamente relacionada con la edad, y la FA es poco común antes de los 50 años [1]. Además de la

edad, existen muchos tipos de afecciones cardíacas y médicas que también están estrechamente

relacionadas con la FA. Estos incluyen hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia

cardíaca, enfermedad valvular del corazón, obesidad [2] y síndrome de apnea del sueño. Está bien

establecido que los altos niveles de alcohol [3] puede aumentar la probabilidad de desarrollar FA y que

el hipertiroidismo puede causar FA. La evidencia de cafeína y bebidas energéticas, aunque se sospecha,

es cuestionable [4]. Además, mientras que el ejercicio puede proteger contra la fibrilación auricular, el

atletismo de resistencia puede ser una causa de fibrilación auricular [5]. También está bien establecido

que la FA es más común en personas que tienen un familiar de primer grado que desarrolló FA a una

edad temprana. También existe una variedad de afecciones agudas que pueden iniciar la FA, como

cirugía cardíaca, embolia pulmonar y afecciones pulmonares inflamatorias. (Ver

"Epidemiología y factores de riesgo de la fibrilación auricular".)

Los mecanismos precisos por los cuales la edad y las otras condiciones enumeradas anteriormente

aumentan la propensión al desarrollo de FA no se conocen bien (figura1). Sin embargo, estas

condiciones pueden afectar los factores desencadenantes de la FA, que comúnmente surgen en las

venas pulmonares o el sustrato para el mantenimiento de la FA, que en general

se relaciona con el tamaño auricular y la extensión de la fibrosis. Algunos de los factores que

pueden influir en los mecanismos de la FA son el tono autónomo, la inflamación, la presión

auricular y el estrés de la pared y la genética. (Ver"Epidemiología y factores de riesgo de la

fibrilación auricular", sección "Otros factores".)

Este tema proporcionará una amplia descripción general de la comprensión actual de los

mecanismos de la FA. Esta discusión proporcionará un enfoque relativamente simplista de un

tema complejo. Se remitirá al lector a una literatura que crece rápidamente sobre este tema,

incluidas algunas revisiones completas [6].

DEFINICIONES

Los siguientes términos se definen para ayudar al lector a comprender el material a

continuación:

● Desencadenar - un foco de disparo rápido que a menudo surge en las venas pulmonares y que puede

iniciar la fibrilación auricular (FA).

● Actividad desencadenada - Uno de los tres mecanismos de las arritmias cardíacas (incluida

la automaticidad y la reentrada). La actividad desencadenada se refiere a despolarizaciones

adicionales, que ocurren durante o inmediatamente después de una despolarización

cardíaca y pueden causar una arritmia cardíaca sostenida.

● Sustrato - Estructura mecánica y anatómica de las aurículas en las que puede

producirse FA.

● Remodelación de sustrato - Cambios en la macro, micro y ultraestructura

mecánica y anatómica del sustrato auricular que resultan del desarrollo de
FA y aumentan la propensión al desarrollo y mantenimiento de FA a lo largo
del tiempo.

● Remodelación eléctrica - Cambios en las propiedades eléctricas auriculares

(refractariedad y conducción) que resultan del desarrollo de FA y

 aumentar la propensión al desarrollo y mantenimiento de FA a lo largo del tiempo.

● Dispersión de la refractariedad - Una gama de diferencias en las propiedades del

período refractario en todo el tejido auricular.

● Heterogeneidad espacial de la refractariedad - La dispersión de la refractariedad se

manifiesta como variabilidad en la refractariedad a lo largo de la anatomía auricular.

● Electrogramas fraccionados complejos - Electrogramas locales obtenidos de áreas de

la aurícula que son rápidas, de baja amplitud y tienen múltiples componentes.

● Mecanismo de reentrada / reentrada - Uno de los tres mecanismos de las arritmias

cardíacas (incluida la automaticidad y la actividad desencadenada). La reentrada es el

mecanismo más común de arritmias cardíacas y se refiere a la presencia de uno o más
circuitos eléctricos en los que la activación eléctrica procede de forma circular para
completar un circuito autosostenido.

● Anisotropía auricular - Propiedades de conducción relacionadas con la direccionalidad de la

conducción a través del tejido auricular.

ELECTROFISIOLOGÍA AURICULAR BÁSICA

Las propiedades electrofisiológicas de las aurículas normales y fibrilantes se han estudiado

ampliamente [7]. Es necesaria una comprensión básica de estas propiedades para comprender los

procesos patológicos que desempeñan un papel en el inicio y la perpetuación de la fibrilación

auricular (FA). En conjunto, estas propiedades electrofisiológicas permiten el desarrollo de patrones

de conducción muy complejos y una frecuencia auricular extremadamente rápida como se observa

en la FA.

El miocardio auricular consta de los llamados tejidos de "respuesta rápida" que dependen de la

corriente de sodio que se activa rápidamente para la fase 0 del potencial de acción. (Ver

"La excitabilidad cardíaca, los mecanismos de arritmia y la acción de los antiarrítmicos

drogas ".)
El miocardio auricular normal tiene las siguientes propiedades [7-9]:

● Un potencial de acción de corta duración.

● La reactivación celular puede ocurrir rápidamente debido al corto período refractario (a

diferencia de las fibras de Purkinje y el músculo ventricular).

● Puede ocurrir una conducción eléctrica muy rápida.

● El período refractario se acorta con una tasa creciente.

En conjunto, estas propiedades electrofisiológicas permiten el desarrollo de patrones de conducción

muy complejos y una frecuencia auricular extremadamente rápida como se observa en la FA.

FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS CON FA

Las siguientes son condiciones clínicas comunes asociadas con la fibrilación auricular (FA) en los

países desarrollados, y el porcentaje de casos de FA en los que se encuentran (ver "Epidemiología

y factores de riesgo de la fibrilación auricular", sección sobre 'Asociaciones de enfermedades

crónicas') [6]:

● Hipertensión (60 a 80 por ciento)

● Enfermedad cardiovascular, que incluye cardiomiopatía, valvulopatía y arteriopatía

coronaria (25 a 30 por ciento)

● Insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la New York Heart Association (30 por ciento)

● Diabetes (20 por ciento)

● Edad

Cada uno de los tres primeros está asociado con la dilatación de la aurícula izquierda, que es

importante en el desarrollo de un sustrato para la FA y también puede aumentar la probabilidad de

un disparo eléctrico de las venas pulmonares. (Ver'Mecanismos de la fibrilación auricular:

desencadenantes y sustratos ' a continuación.) La siguiente sección discutirá el

vínculo entre estas condiciones y la FA.

MECANISMOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR: ACTIVADORES Y

SUSTRATOS

La fibrilación auricular (FA) puede presentarse como una FA paroxística (FA que desaparece

automáticamente en siete días), una FA persistente (que dura más de siete días) o una FA

persistente de larga duración (FA continua durante 12 meses o más). El término "FA permanente"

debe utilizarse cuando tanto el paciente como los médicos acuerdan no seguir estrategias para

restaurar o mantener el ritmo sinusal. (Ver"Visión general de la fibrilación auricular", sección sobre

'Clasificación'.)

Esta amplia gama de presentaciones clínicas probablemente se deba a una interacción entre un

desencadenante y el sustrato (figura1). La FA se inicia por un disparo rápido (o

desencadenantes) de las venas pulmonares (PV). Al principio de la evolución de la FA, la aurícula

está relativamente sana y, como resultado, el ritmo sinusal se restaura espontáneamente. A

medida que el sustrato se remodela más con el tiempo, la FA ya no termina espontáneamente y

se vuelve persistente. Con una remodelación más extensa de la aurícula, se vuelve cada vez más

difícil mantener el ritmo sinusal y el paciente y el médico pueden acordar ya no intentar

mantener el ritmo sinusal, por lo que la FA se considera permanente [10].

Desencadenantes de la FA - Se sabe desde hace muchos años que un solo foco que dispara

rápidamente en las aurículas puede desencadenar la conducción fibrilatoria a lo largo de las

aurículas [11]. Ahora está bien establecido que el sitio más común del disparo auricular rápido

que desencadena la FA son las VP. La ablación con catéter de la FA depende en gran parte del

aislamiento eléctrico de las VP del resto de la aurícula. La evaluación electrofisiológica de las VP

ha identificado tejido miocárdico que puede provocar disparos repetidos o incluso la presencia

de activación episódica reentrante en las venas [6].

Además, el estiramiento puede aumentar la propensión a disparar rápidamente desde los PV

como resultado de los canales iónicos sensibles al estiramiento. [12]. Se ha especulado que el

mecanismo del estiramiento auricular puede ayudar a explicar la asociación entre FA y

regurgitación mitral, así como varios tipos de insuficiencia cardíaca.

Papel del complejo auricular prematuro y otros factores desencadenantes de arritmias - Se inicia AF

(desencadenado) predominantemente por el disparo rápido de PV. Con mucha menos frecuencia,

la FA puede desencadenarse por sitios de disparo rápido que no son PV (como tejido cerca de la

PV, incluida la vena de Marshall, la vena cava superior o el seno coronario) o por otros tipos de

arritmias supraventriculares, incluida la taquicardia reentrante del nódulo auriculoventricular

(AVNRT), taquicardia recíproca AV ortodrómica y aleteo auricular [6,13-23]. En algunos pacientes, la

eliminación exitosa de la FA con ablación con catéter requiere tanto el aislamiento de las PV como

la eliminación de estos factores desencadenantes no PV. (Ver"Fibrilación auricular: ablación con

catéter" y "Ablación quirúrgica para prevenir la fibrilación auricular recurrente".)

Papel del aleteo auricular y las taquicardias supraventriculares - taquicardia auricular,

el aleteo auricular y otras taquicardias supraventriculares pueden iniciar FA en pacientes

predispuestos. La interacción entre estas arritmias y la FA no se comprende bien, pero el
aleteo auricular y la FA suelen coexistir.

En algunos casos, la eliminación del aleteo auricular disminuirá y / o eliminará los episodios de

FA. No obstante, la eliminación del circuito de reentrada de la aurícula derecha responsable del

aleteo típico con frecuencia no elimina la predisposición a la FA, que es predominantemente

un problema de la aurícula izquierda en un gran número de pacientes. Numerosos estudios

han demostrado que los pacientes que se someten a ablación con catéter del aleteo auricular

típico tienen una probabilidad muy alta de desarrollar FA durante los cinco años siguientes.

Esto es cierto independientemente de si se había observado FA antes del desarrollo del aleteo

auricular típico. Esto tiene implicaciones clínicas en lo que respecta a la ablación, pero también

tiene implicaciones para las estrategias de anticoagulación y el seguimiento del paciente. Sin

embargo, para la mayoría de los pacientes, tiene sentido intentar eliminar la taquicardia

supraventricular organizada,
considerando el aislamiento de PV y / u otros procedimientos de ablación más extensos

para eliminar la FA, ya que la FA puede reducirse o eliminarse eliminando primero la otra

taquicardia.

Mantenimiento de la fibrilación auricular - En pacientes con FA persistente, la comprensión

predominante del mecanismo es que, una vez desencadenada, la arritmia se mantiene

(sostenida) por una o más anomalías en el tejido auricular. Este proceso puede explicar por qué

la tasa de falla del aislamiento de PV es tan alta como del 40 al 60 por ciento en un año: es

posible que se hayan tratado los desencadenantes, pero no las anomalías que sostienen la FA

una vez desencadenada (iniciada).

El papel de las fuentes localizadas (rotores eléctricos e impulsos focales) en el inicio y

mantenimiento de la FA se exploró en el ensayo CONFIRM de 92 pacientes sometidos a

procedimientos de ablación por FA paroxística o persistente (72 por ciento) [24]. Los pacientes

consecutivos fueron tratados prospectivamente (no asignados al azar) en un diseño de cohorte

de casos 1: 2 con ablación convencional en fuentes identificadas dentro de las aurículas, seguida

de ablación convencional o ablación convencional sola. Se identificaron fuentes localizadas en el

97 por ciento de los casos (70 por ciento de rotores y 30 por ciento de impulsos focales) con FA

sostenida, cada una con un promedio de 2,1 fuentes. Durante una mediana de 273 días, los

pacientes tratados con tratamiento de ambas fuentes y ablación convencional tuvieron una

ausencia de FA significativamente mayor (82,4 frente a 44,9 por ciento).

Se informó información similar, que indica que los "dominios impulsores", ubicados en áreas

específicas de las aurículas, actúan como circuitos de reentrada inestables que perpetúan la

fibrilación auricular en pacientes con FA persistente [25,26].

Los cultivos de células murinas muestran una expresión génica diferencial del canal iónico asociada con la

remodelación del tejido auricular (es decir, disminución de SCN5A, CACN1C, KCND3 y GJA1; y aumento de

KCNJ2) [27]. La complejidad fibrilatoria, aumentada en cultivos tardíos en comparación con los cultivos en

etapa temprana, se asoció con una disminución en el meandro de la punta del rotor y un aumento en la

curvatura del frente de onda.

Los rotores no son la única explicación. En un estudio que utilizó un mapeo epicárdico biauricular de alta

densidad, simultáneo, de FA persistente y persistente de larga duración en pacientes sometidos a cirugía a

corazón abierto, varios impulsores no reentrantes estaban presentes en ambas aurículas en 11 o 12

pacientes con dos a cuatro focos por paciente; Se observaron focos en ambas aurículas, pero generalmente

en la pared libre lateral de la aurícula izquierda, y probablemente actuaron como impulsores. No se encontró

que la reentrada fuera el mecanismo [28].

Probablemente, el sustrato para mantener la FA es una combinación de actividad reentrante y

desencadenantes focales. En un estudio de mapeo epicárdico biauricular de FA en ovejas, los patrones

de propagación de ondas fueron ondas pasantes (ocurrencia del 69 por ciento, 68,6 por ciento del

tiempo total), fuente puntual (20,4, 13,1 por ciento), colisión de ondas (4, 2,8 por ciento), onda

reentrante (0,7, 6,3 por ciento), media rotación (2,9, 4,4 por ciento), división de ondas (2,7, 4,3 por

ciento), bloqueo de conducción (0,05, 0,03 por ciento) y cifra de ocho reentradas (0,05, 0,05 por ciento) [

29]. Se detectaron períodos de actividad repetitiva en las aurículas izquierda y derecha.

Las siguientes secciones describen factores que pueden contribuir al mantenimiento de la

FA.

Remodelación auricular - La remodelación auricular implica el concepto de que existen

cambios estructurales, como fibrosis, o cambios eléctricos, como dispersión del período refractario

o visualización de la conducción, en las aurículas que pueden predisponer al desarrollo y

mantenimiento de FA. En algunos casos, los cambios estructurales y eléctricos ocurren

simultáneamente. Estos procesos pueden facilitar o crear circuitos eléctricos reentrantes o

disparadores que pueden conducir a FA [13,30]. También está bien establecido que la presencia de

FA da como resultado la remodelación de la aurícula con el tiempo [7]. Esto explica el concepto

bien establecido de que AF engendra AF (figura2). Por lo tanto, cuanto más tiempo ha estado un

paciente en FA continua, es menos probable que termine espontáneamente y más difícil es

restaurar y mantener el ritmo sinusal [31].

Remodelación eléctrica - La FA paroxística suele preceder a la FA crónica. Tiene

Se ha sugerido incluso después de solo unos minutos, la FA induce cambios transitorios en la

electrofisiología auricular que promueven su perpetuación [14]. Esto puede ocurrir

a través de una taquicardiomiopatía o mediante una "remodelación eléctrica" de las aurículas por

la FA, lo que lleva a una disminución progresiva de la refractariedad auricular [14,15]. La

remodelación eléctrica resulta de la alta tasa de activación eléctrica, que estimula los cambios

inducidos por la FA en la refractariedad [32]. Los cambios en la refractariedad inducidos por la

taquicardia son espacialmente no uniformes y hay una mayor variabilidad tanto dentro como entre

varias regiones auriculares [33]. Es posible que el cambio en el período refractario auricular

observado tras un episodio de FA predisponga a la recurrencia espontánea de FA en los días

posteriores a la cardioversión.

Además del acortamiento del período refractario, la FA crónica, rápida e inducida por estimulación

auricular produce otros cambios dentro de las aurículas, incluido un aumento en la expresión y

distribución de la conexina 43 y heterogeneidad en la distribución de la conexina 40, ambas

intercelulares. proteínas de unión gap ("remodelación de unión gap") [16,17]; La remodelación

celular se debe a la muerte apoptótica de los miocitos con miólisis, que puede no ser

completamente reversible [18]; la inducción de disfunción del nódulo sinusal, demostrada por un

tiempo de recuperación prolongado del nódulo sinusal corregido, frecuencia cardíaca máxima

reducida en respuesta aisoproterenoly una frecuencia cardíaca intrínseca más baja después de la

administración de atropinay propranolol[19]; y un aumento en la duración de la onda P y el tiempo

de conducción intraauricular.

Un estudio clínico evaluó la hipótesis de remodelado eléctrico mediante el uso de FA inducida por

estimulación auricular en pacientes con antecedentes de taquicardia supraventricular [20]. La FA

acortó significativamente el período refractario efectivo de la aurícula derecha después de sólo

unos pocos minutos, y la recuperación temporal del período refractario se produjo en unos ocho

minutos. Tras la terminación de la FA, hubo una mayor propensión a la inducción de otro episodio

de FA que disminuyó con el aumento del tiempo después de la reversión inicial de la FA. El segundo

también tiende a durar más que el primero.

El tiempo hasta la recurrencia también se evaluó en una revisión de 61 pacientes que tenían

registros diarios de electrocardiograma (ECG) mediante monitorización transtelefónica: el 57% tenía

FA recurrente durante el primer mes después de la cardioversión, con una incidencia máxima

durante los primeros cinco días [21]. Entre los pacientes con recidiva, hubo un resultado positivo
correlación entre la duración del intervalo de acoplamiento más corto del complejo auricular

prematuro (PAC; también referido a un latido auricular prematuro, complejo supraventricular

prematuro o latido supraventricular prematuro) después de la cardioversión, que se

correlaciona con el período refractario y el momento de la recurrencia (figura3). (Ver

"Fibrilación auricular: cardioversión".)

En contraste con la situación normal en la que el período refractario auricular se acorta con un

aumento de la frecuencia (como en la FA) y se prolonga cuando la frecuencia disminuye, el

período refractario no se alarga adecuadamente a frecuencias lentas (p. Ej., Con retorno al

ritmo sinusal) en pacientes con FA aguda o crónica. La duración de la FA no tiene un impacto

significativo sobre la extensión de estos cambios electrofisiológicos [22].

La remodelación eléctrica auricular se revierte gradualmente después de la restauración del ritmo

sinusal [23,34]. Ésta puede ser una de las explicaciones del regreso temprano o inmediato de la FA

después de la cardioversión. En un estudio de 25 pacientes, el período refractario auricular

aumentó y la adaptación de la refractariedad auricular a la frecuencia fue normal cuatro semanas

después de la cardioversión [23]. En otro informe de 38 pacientes, el período refractario auricular

aumentó en una semana, con alguna variación en diferentes regiones de la aurícula [34]. Esta

observación tiene importantes implicaciones clínicas.

El mecanismo de remodelación eléctrica y acortamiento del período refractario auricular no está del

todo claro; una posible explicación es la remodelación del canal iónico, con una disminución en el

contenido de proteínas del canal de calcio tipo L [35]. El apoyo para esto proviene de un estudio en

animales en el queverapamilo, un antagonista del calcio tipo L, previno la remodelación eléctrica de

la FA de corta duración (un día o menos) y aceleró la recuperación completa, sin afectar la

inducibilidad de la FA [36]. Se han observado hallazgos similares en humanos como verapamilo,

pero noprocainamida, impidió la remodelación cuando se administró antes de la inducción

electrofisiológica de la FA [37]. Oraldiltiazemtambién es eficaz en algunos pacientes [38], mientras

que los betabloqueantes no tuvieron ningún efecto sobre la remodelación eléctrica en un modelo

animal [32].
En comparación, la sobrecarga de calcio citosólico, inducida por hipercalcemia o digoxina,
que aumenta la concentración intracelular de calcio mediante la activación del
intercambiador de sodio-calcio, mejora la remodelación eléctrica [36,39,40]. El efecto de la
digoxina, que no se debe a su actividad vagotónica, se asocia a un aumento de la
inducibilidad y duración de la FA [40].

La fuga de calcio del retículo sarcoplásmico puede desencadenar y mantener la FA. Se sabe que la

hiperfosforilación de la proteína quinasa A (PKA) del receptor de rianodina cardíaco (RyR2), que da como

resultado la disociación de la subunidad estabilizadora de canales calstabin2, provoca una pérdida de

calcio en el retículo sarcoplásmico (SR) en los corazones con insuficiencia. Este fenómeno parece estar

involucrado en el desencadenamiento de arritmias ventriculares.

Utilizando una lógica similar, estas proteínas se investigaron en tejidos auriculares de perros y

humanos con FA [41]. El tejido auricular en aquellos con FA mostró un aumento significativo en la

fosforilación de RyR2 por PKA y una disminución en la unión de calstabin2 al canal. Los canales

aislados de perros con FA tenían una mayor probabilidad de apertura en condiciones que

simulaban la diástole en comparación con los canales de los corazones de control, lo que sugiere

que estos canales de FA podrían predisponer a una fuga de calcio SR diastólica. La conclusión fue

que la fuga de calcio SR debido a la hiperfosforilación de RyR2 PKA puede desempeñar un papel en

el inicio y / o mantenimiento de la FA. Otros estudios también sugieren que la fuga de calcio

mediada por el receptor RyR2 impulsa el desarrollo progresivo de un sustrato de fibrilación

auricular en un modelo de ratón transgénico [42,43].

Los efectos de la sobrecarga de calcio son bastante complejos. Es probable que los desencadenantes y

sustratos inicien episodios cortos de FA que luego conduzcan a una sobrecarga de calcio y

durante un período de minutos hay activación de la I California corriente que aumenta yo K1,

disminuye yo N / A, aumenta yoKACh, y disminuye yoA. Esto puede afectar la duración del potencial

de acción y permitir que se produzcan más reentradas. A medida que ocurre la reentrada, el

cambios de sustrato y hay remodelación a través de anomalías en el manejo del calcio, así

como la transcripción del ARNm [31], y en última instancia, tal vez con la disminución de

proteínas, cambios en las conexiones, incluido Cx40, que pueden afectar

conducción. Las anomalías en la manipulación del calcio también pueden provocar

hipocontractilidad y dilatación auricular, lo que afecta aún más la posibilidad de desarrollar FA [

31].

Tanto los estudios en animales como en humanos sugieren que la angiotensina II está involucrada en la

remodelación eléctrica y auricular del miocardio [44,45] (ver "Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca:

adaptaciones neurohumorales", sección sobre 'Sistema renina-angiotensina'). En un modelo animal, la

inhibición de la angiotensina II concaptoprilo candesartánevitó el acortamiento del período refractario

efectivo auricular y la remodelación eléctrica auricular durante la estimulación auricular rápida [44],

mientras que el tejido auricular obtenido durante la cirugía a corazón abierto de pacientes con FA reveló

una regulación a la baja de las proteínas del receptor AT1 y una regulación al alza del receptor AT2 [45].

La importancia clínica potencial de estos cambios queda ilustrada por las observaciones de que los

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) reducen la incidencia de FA en pacientes

con disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio [46] y en pacientes con

disfunción crónica del ventrículo izquierdo debido a cardiopatía isquémica [47]. (Ver"Angiotensina

conversión de inhibidores de la enzima y bloqueadores de receptores en el infarto agudo de miocardio:

ensayos clínicos ".)

Otro posible contribuyente al remodelado eléctrico y al acortamiento del período refractario auricular

es la isquemia auricular, que activa el intercambiador de sodio / hidrógeno. La administración

intravenosa de HOE 642, un inhibidor selectivo de esta bomba de protones de sodio, a perros sometidos

a estimulación auricular rápida resultó en el alargamiento de la refractariedad auricular después de una

hora, mientras que los perros de control mostraron un acortamiento efectivo del período refractario

superior al 10 por ciento [48].

Papel del sistema nervioso autónomo - Cada vez se reconoce más que
el sistema nervioso autónomo juega un papel importante en el desarrollo y
mantenimiento de la FA [49-51]. Tanto el sistema nervioso simpático como el
parasimpático han sido implicados en la génesis de la FA [52-54]. Los primeros estudios
epidemiológicos sugirieron que la FA inducida por el ejercicio puede ser
impulsado [55]. Se cree que el sistema nervioso parasimpático contribuye a la FA en
pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural [56].

Los siguientes estudios apoyan aún más el papel del sistema nervioso autónomo en la
génesis y / o el mantenimiento de la FA:

● Los primeros estudios sugirieron que la FA inducida por el ejercicio puede ser impulsada por la

simpatía [53,55].

● El sistema nervioso parasimpático puede contribuir a la FA en pacientes

jóvenes sin cardiopatía estructural [56].

● Los estudios en animales muestran que la estimulación vagal contribuye a la génesis de la FA mediante

el acortamiento no uniforme de los períodos refractarios efectivos auriculares, lo que establece el

sustrato para la reentrada. La estimulación vagal también puede conducir a la aparición de

desencadenantes focales en la aurícula [57-59].

● Los focos ectópicos de PV también parecen estar al menos parcialmente modulados por la señalización

autónoma, con estimulación simpática con isoproterenolque se utiliza con frecuencia para "resaltar"

estos factores desencadenantes en pacientes sometidos a ablación por FA [60].

● Los estudios clínicos que utilizan el análisis de variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA

focal sugieren que la fluctuación en el tono autonómico puede ser un determinante importante de FA en

pacientes con ectopia focal originada en las VP [61]. Estudios relacionados también han demostrado un

cambio en la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de la ablación de PV [62], lo que sugiere

además que los desencadenantes de PV pueden estar modulados al menos parcialmente por la actividad

autónoma. Otro estudio mostró que la aparición de FA paroxística depende en gran medida de las

variaciones del tono autonómico, con un aumento primario del tono adrenérgico seguido de un cambio

brusco hacia el predominio vagal [63].

● También es bien sabido que durante la ablación por radiofrecuencia pueden producirse reflejos

“vagales” similares a Bezold-Jarisch y que se producen en y alrededor de las VP. Ha sido

 sugirió que la eliminación de estos reflejos vagales durante la ablación puede mejorar la eficacia de

los procedimientos de ablación de FA [64].

● La capacidad de respuesta vagal también parece disminuir después de la ablación en la aurícula

izquierda [sesenta y cinco]. En algunas series, la adición de ablación del plexo ganglionar (GP) al

aislamiento de PV parece aumentar el éxito de la ablación para la FA [12].

● Los datos sugieren que las áreas de la aurícula que muestran electrogramas auriculares

fraccionados complejos (CFAE) pueden representar un sitio objetivo adecuado para la ablación;

aunque varios estudios han informado que la ablación en estos sitios puede aumentar la eficacia

de los procedimientos de aislamiento de PV [66,67], el entusiasmo por este enfoque ha disminuido

con el tiempo. Una posible explicación de la mejora en el éxito de la ablación informada en estos

ensayos es que varios sitios de CFAE se superponen anatómicamente a las almohadillas de grasa

que contienen GP [18,68]. Como se indicó anteriormente, se cree que la denervación autónoma

realizada por ablación con GP mejora la eficacia de la ablación de FA. (Ver"Fibrilación auricular:

ablación con catéter" y "Catéter

ablación para el tratamiento de la fibrilación auricular: consideraciones técnicas para no

electrofisiólogos ", sección sobre 'Técnicas de ablación y objetivos'.)

● Los estudios anatómicos de la inervación autónoma de las aurículas también indican que

las VP y la aurícula izquierda posterior (PLA) tienen un perfil autónomo único con una rica

inervación de los nervios simpático y parasimpático [53,69-73]. El sistema nervioso

autónomo también puede estar desempeñando un papel en la génesis de la FA en

corazones enfermos [53,74,75].

● En un estudio de 40 pacientes con FA paroxística programados para someterse a una ablación

con catéter, los individuos fueron asignados al azar a una estimulación transcutánea no

invasiva de bajo nivel del trago (la protuberancia anterior de la oreja donde la rama auricular

del nervio vago es accesible) o para simular estimulación durante una hora. En comparación

con el control, la estimulación de bajo nivel suprimió la FA medida por la duración reducida de

la FA inducida por estimulación auricular y una mayor duración del ciclo de FA [76].
Los estudios sugieren que el sistema nervioso simpático y parasimpático también puede

desempeñar un papel en la creación del sustrato de FA en el contexto de insuficiencia cardíaca

congestiva [74,75].

Papel de la fibrosis - El desarrollo de FA invoca procesos de remodelado auricular

que involucran alteraciones electrofisiológicas y estructurales que sirven para mantener, promover

y propagar la FA. Además de las alteraciones electrofisiológicas, como el acortamiento del potencial

de acción auricular, el aumento de la dispersión de la refractariedad y el acortamiento de la

velocidad de conducción, los cambios morfológicos consisten en fibrosis, hipertrofia, pérdida de

células necróticas y apoptóticas y dilatación [77].

De estos, la fibrosis se considera especialmente importante en la creación de sustrato de FA,

especialmente en el contexto de dilatación auricular crónica causada por insuficiencia cardíaca. Un

modelo canino de insuficiencia cardíaca ha demostrado un aumento progresivo de la inducibilidad de la

FA con el aumento de la fibrosis [78]. Se cree que un aumento en la heterogeneidad de conducción

observado en este modelo juega un papel importante en la creación de circuitos reentrantes en las

aurículas dilatadas. Los pacientes con FA también muestran un mayor contenido de tejido fibroso

auricular, junto con una mayor expresión de colágeno I y III [79], así como la regulación positiva de la

proteína MMP-2 y la regulación negativa del inhibidor tisular de la metaloproteinasa, TIMP-1 [79]. La

expresión de la forma activa de MMP-9 y de la proteína quimioatrayente de monocitos 1, un mediador

inflamatorio, aumenta en pacientes con FA [80]. La pared libre de la aurícula izquierda alrededor del área

de la VP presenta cambios fibróticos intersticiales particularmente fuertes [81-83].

Aunque los mecanismos moleculares subyacentes que conducen al desarrollo de la fibrosis

auricular son complejos, el trabajo sugiere que la vía del TGF-β puede contribuir de manera

importante al desarrollo de la fibrosis (especialmente en el contexto de un aumento del

estiramiento / dilatación auricular como resultado de la insuficiencia cardíaca congestiva). ) [84-86].

Papel de la inflamación y el estrés oxidativo - La evidencia emergente sugiere una

papel significativo de la inflamación en la patogenia de la FA [87]. La evidencia incluye

niveles séricos elevados de biomarcadores inflamatorios en pacientes con FA, la expresión de

marcadores inflamatorios en el tejido auricular de pacientes con FA y efectos beneficiosos de

los fármacos antiinflamatorios en el contexto de la FA experimental [88]. Se sugiere que la

inflamación está relacionada con diversos procesos patológicos, como el estrés oxidativo, la

apoptosis y la fibrosis, que promueven la creación y perpetuación del sustrato de FA. Se cree

que varios de los efectos posteriores de la inflamación en el corazón están mediados por el

estrés oxidativo [89].

De hecho, los estudios en pacientes con FA demuestran una mayor generación de especies

reactivas de oxígeno (ROS) en la aurícula fibrilante en comparación con las aurículas normales [

90,91]. En la FA se han implicado varias fuentes enzimáticas importantes de ROS. De estos, se ha

demostrado que la NAPDH oxidasa (específicamente su isoforma NOX2) está elevada en humanos

con FA en una variedad de estudios [92,93]. Otras fuentes de ROS implicadas en la FA incluyen la

óxido nítrico sintasa desacoplado [94] y xantina oxidasa [95]. Además del aumento de ROS que se

observa en el tejido de pacientes con FA, la evidencia experimental sugiere que las ROS pueden

estar implicadas no solo en la promoción de la FA sino también en el mantenimiento de la arritmia

auricular. La administración de antioxidantes como

vitaminaC o las estatinas (que se sabe que tienen efectos antioxidantes pleiotrópicos)

disminuyeron la inducibilidad de la FA en modelos caninos de FA inducida por

taquipasamiento [96,97]. Se han administrado antioxidantes como la vitamina C y la n-

acetilcisteína a pacientes sometidos a cirugía cardíaca y se ha demostrado que disminuyen la

FA posoperatoria [98,99]. Estos primeros resultados son alentadores y justifican una mayor

investigación de la inflamación y el estrés oxidativo como dianas terapéuticas viables en

pacientes con FA.

Mecanismo reentrante—Los mapas de FA en animales y humanos sugieren que este

La arritmia es causada por múltiples ondas errantes (figura4), y estos pueden deberse a la

heterogeneidad de la refractariedad y conducción auricular. Además, la respuesta de la

actividad auricular aadenosinaLa infusión sugiere un mecanismo reentrante más que focal [100

]. La adenosina aumenta la corriente del rectificador de potasio hacia el interior, lo que acorta

los períodos refractarios y aceleraría los circuitos reentrantes.

Por el contrario, este efecto ralentizaría un enfoque automático o activado. En una serie de 33

pacientes con FA sometidos a un estudio de electrofisiología, la adenosina aumentó las

frecuencias dominantes, apoyando fuentes reentrantes en lugar de focales para la

perpetuación de la FA.

Se ha sugerido que se requieren al menos de cuatro a seis ondículas independientes para

mantener la FA [101]. Estas ondículas rara vez vuelven a entrar, pero pueden volver a
excitar partes del miocardio activadas recientemente por otro frente de onda, un proceso
llamado reentrada aleatoria [7,102-104]. Como resultado, existen múltiples frentes de
onda de activación que pueden chocar entre sí, extinguiéndose o creando nuevas ondas y
frentes de onda, perpetuando así la arritmia (figura5).

Por tanto, los circuitos reentrantes son inestables; algunos desaparecen, mientras que otros se reforman.

Estos circuitos tienen ciclos de duración variable pero cortos, lo que da como resultado múltiples circuitos a

los que el tejido auricular no puede responder de forma 1: 1. Como resultado, se desarrollan bloqueo

funcional, conducción lenta y múltiples frentes de onda [104].

Los pacientes con FA pueden tener una mayor dispersión de la refractariedad. Esto se correlaciona con

una mayor inducibilidad de la FA y los episodios espontáneos [105] probablemente relacionado con

circuitos de reentrada inestables. Algunos pacientes tienen una dispersión específica de la refractariedad

auricular y retrasos en la conducción intraauricular como resultado de una anisotropía auricular no

uniforme [106]. Esto parece ser una propiedad común del tejido auricular normal, pero hay más retrasos

en la conducción hacia y dentro del área que rodea el nódulo AV en pacientes con FA inducida, lo que

sugiere un papel importante de la aurícula derecha baja en la génesis de la FA.

Las anomalías en la restitución, así como la distribución espacial de dichas anomalías, pueden

estar relacionadas con la persistencia de la FA. En un estudio, se evaluaron los registros del

potencial de acción monofásico en pacientes con FA [107]. La duración del potencial de acción

se representó en función del intervalo diastólico anterior y se determinó la pendiente de la

duración del potencial de acción frente al intervalo diastólico (la curva de restitución). Si la

pendiente era mayor que uno, las oscilaciones

Ocurrió que puede causar un retraso o bloqueo de la conducción localizado que da como resultado una ruptura de

onda que da lugar a una fibrilación auricular.

Estos diferentes patrones de conducción se reflejan en la morfología de los electrogramas

registrados con mapeo durante la FA inducida. Los potenciales simples eran indicativos de

conducción uniforme rápida, los potenciales dobles cortos indicaban colisión, los potenciales

dobles largos indicaban bloqueo de conducción, mientras que los potenciales fragmentados eran

marcadores de puntos de pivote o conducción lenta (figura6) [108,109].

Los sitios de potenciales fragmentados o electrogramas auriculares fraccionados complejos son

objetivos potenciales para la ablación por radiofrecuencia para terminar la FA, ya que pueden

representar áreas críticas en las que la FA se origina y se perpetúa. (Ver"Auricular

fibrilación: ablación con catéter ".)

Este fenómeno se ha denominado “microentrada” para distinguirlo de la reentrada clásica en la que se

recorre repetidamente la misma vía de reentrada. El impulso puede circular alrededor de una línea

central de bloqueo funcional, la llamada reentrada del círculo principal; este tipo de reentrada no suele

ser estable, sino que se desplaza por las aurículas hasta su extinción. La perpetuación de la FA también

puede depender de manera importante de la macrorretriación alrededor de los ori fi cios naturales y

las estructuras de la aurícula, lo que proporciona una base fundamental y puntos de referencia

anatómicos para el tratamiento ablativo. La colisión de frentes de onda cancela muchas

despolarizaciones auriculares que de otro modo podrían llegar al nódulo AV, lo que da como resultado

una frecuencia cardíaca más lenta de lo que podría haber ocurrido de otra manera (

figura 7A-B).

Aunque es probable que múltiples ondículas errantes representen la mayor parte de la FA, un

estudio informó de nueve pacientes en los que se identificó un único foco de disparo rápido

mediante el mapeo electrofisiológico [110]. La actividad auricular organizada y rápida con un patrón

centrífugo y constante de activación auricular resultó de este foco, pero se disparó de manera

irregular con cambios notables y abruptos en la duración del ciclo auricular. En la mayoría
de los pacientes, el foco estaba cerca de los orificios de los grandes vasos y era susceptible de

ablación por radiofrecuencia (figura8 y figura9).

Pequeñas fuentes de reentrada, llamadas rotores, pueden impulsar o mantener AF en algunos casos.

Estos rotores dan como resultado una distribución jerárquica de frecuencias a lo largo de las aurículas

que pueden identificarse con el análisis espectral de los registros intracardíacos. La ablación de tales

sitios ha terminado con la FA paroxística, lo que sugiere que pueden desempeñar un papel importante [

111], pero no está claro si los rotores son responsables de la FA o están fijos en la mayoría de los casos.

La FA puede ser caótica y tener ondas y rotores que son secundarios en lugar de la causa predominante

de FA [112]. Sin embargo, los conductores focales y reentrantes venosos pulmonares antrales pueden

ser responsables de la FA [26]. La complejidad de estos controladores aumenta con el AF prolongado.

Estos sitios a menudo se localizan cerca de los ori fi cios de la VP en pacientes con FA paroxística, y se

localizan más a menudo en las aurículas izquierda o derecha en pacientes con FA crónica [100].

La aurícula fibrilante no se puede capturar mediante estimulación cuando los electrogramas auriculares

están desorganizados. Esta observación apoya la presencia de microrreintrías, ya que no existe un

espacio excitable (o es muy pequeño) que permita la captura. Sin embargo, cuando el tipo I (figura9) La

FA (que tiene electrogramas auriculares organizados) es inducida por estimulación auricular rápida, la

aurícula fibrilante puede capturarse con estimulación auricular rápida, lo que sugiere la presencia de un

espacio excitable [113].

PAPEL DEL NODO ATRIOVENTRICULAR

El nodo auriculoventricular (AV) regula la cantidad de impulsos auriculares que llegan al

ventrículo. La frecuencia ventricular en la fibrilación auricular (FA) suele ser irregularmente

irregular, con una frecuencia ventricular que puede ser lenta, moderada o rápida, según la

capacidad del nódulo AV para conducir impulsos. La tasa de conducción del nódulo AV depende

de múltiples factores, incluidas las propiedades eléctricas del nódulo y la influencia del sistema

nervioso autónomo [114]. Además, el uso de drogas comodigoxina, los bloqueadores de los

canales de calcio o los bloqueadores beta pueden influir

función nodal. También puede haber un ritmo circadiano tanto para la refractariedad del nódulo

AV como para la conducción oculta, lo que explica la variación circadiana en la tasa de respuesta

ventricular [115].

El tejido del nódulo AV consta de las denominadas fibras de "respuesta lenta", que dependen

de una corriente mixta de calcio / sodio. Esta corriente a menudo se denomina corriente de

calcio de entrada, ya que en un entorno fisiológico normal, los iones son casi exclusivamente

calcio. La corriente mixta utiliza un canal cinéticamente lento y es responsable de la

despolarización de la fase 0. (Ver"Excitabilidad cardíaca, mecanismos de arritmia y acción de los

fármacos antiarrítmicos".)

Estas características conducen a propiedades que son bastante diferentes de las del tejido de "respuesta

rápida" en las aurículas, que como se señaló anteriormente, dependen de una corriente de sodio hacia

adentro que usa un canal cinéticamente rápido para la despolarización de fase 08.116]:

● La reactivación parcial y completa regresa solo 100 mseg o más después de regresar al

potencial diastólico (versus 10 a 50 mseg en las aurículas).

● El período refractario cambia poco en función de la tasa.

● La velocidad de conducción es relativamente lenta, oscilando entre 0,01 y 0,1 m / seg.

● A diferencia del tejido que genera un potencial de acción rápido que tiene una respuesta de todo o nada

(es decir, la velocidad de conducción del impulso es similar en todas las tasas de estimulación hasta que

ocurre el bloqueo), el tejido que genera un potencial de acción lento exhibe una respuesta gradual o

decreciente, en que la velocidad de conducción de los impulsos disminuye a medida que aumenta la

tasa de estimulación.

● Como se señaló anteriormente, la frecuencia ventricular suele oscilar entre 90 y 170 latidos / min.

Se observan frecuencias ventriculares por debajo de 60 latidos / min con enfermedad del nódulo

AV, fármacos que afectan la conducción y tono vagal alto, como puede ocurrir en un atleta en buen

estado físico. Las frecuencias ventriculares superiores a 200 latidos / min sugieren exceso de

catecolaminas, abstinencia parasimpática o la existencia de una vía de derivación accesoria como

ocurre en el síndrome de preexcitación. Los complejos QRS se ensanchan en el

 último ajuste y debe distinguirse de un bloqueo de rama subyacente o relacionado con la

frecuencia.

En la vista clásica, el nódulo AV es bombardeado por impulsos de las aurículas fibrilantes.

Algunos impulsos atraviesan el nodo AV y llegan al sistema de conducción infranodal

especializado y luego a los ventrículos. Sin embargo, la mayoría de los impulsos auriculares

penetran en el nódulo AV desde distintas distancias y luego se extinguen cuando encuentran

la refractariedad de un frente de onda anterior; este fenómeno de conducción oculta a su

vez crea una onda refractaria que afecta a los impulsos sucesivos. El hecho de que el período

refractario no se acorte con el aumento de la frecuencia (como ocurre en las aurículas)

reduce aún más la probabilidad de que un impulso atraviese el nodo AV.

Las entradas del nódulo AV anatómicamente distintas, llamadas vías lenta y rápida, están
involucradas en la respuesta ventricular a la FA. La importancia de estas vías se ha
demostrado en estudios de ablación por radiofrecuencia en los que la ablación redujo el
número de latidos que alcanzaban con éxito el sistema de conducción infranodal y los
ventrículos [117-120]. (Ver"Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular".)

Además de sus propiedades intrínsecas, el nódulo AV está abundantemente abastecido y

afectado por ambos componentes del sistema nervioso autónomo. La conducción AV se ve

reforzada y la refractariedad reducida por las fibras simpáticas, y la conducción reducida y la

refractariedad prolongada por las fibras parasimpáticas.

El efecto neto de las propiedades electrofisiológicas del nódulo AV es que la velocidad de

conducción hacia el sistema de conducción infranodal especializado es (afortunadamente) mucho

más lenta que la velocidad de las aurículas fibrilantes. En algunos casos, el alto grado de

refractariedad en el nódulo AV con FA da como resultado un bloqueo de alto grado o de tercer

grado. En este entorno, el marcapasos que controla los ventrículos está debajo del nodo AV. (Ver"El

electrocardiograma en la fibrilación auricular", sección sobre 'Efecto de altos grados de bloqueo del

nódulo auriculoventricular y bloqueo de salida sobre la respuesta ventricular'.)

En pacientes con síndrome de preexcitación, el nódulo AV se deriva de los tractos de

"respuesta rápida", que se activan y reactivan mucho más rápido que el nódulo AV y, por lo

tanto, son capaces de una conducción rápida. El desarrollo de FA en un paciente así puede

resultar en una transmisión muy rápida de impulsos auriculares a los ventrículos [120] y rara

vez puede causar fibrilación ventricular [15]. (Ver"El electrocardiograma en la fibrilación

auricular", apartado sobre 'Fibrilación auricular con bypass auriculoventricular

tracto'.) También es importante reconocer que la presencia de una vía accesoria puede
aumentar la propensión al desarrollo de FA. En pacientes con FA que tienen síndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW), la ablación con catéter de la vía accesoria está indicada para
reducir el riesgo de muerte súbita pero también para disminuir la probabilidad de FA
recurrente.

Frecuencia ventricular inesperada - La respuesta ventricular a la FA es característicamente

irregularmente irregular, aunque puede parecer regular en presencia de bloqueo AV completo. La

frecuencia ventricular habitual en la FA es de entre 90 y 170 latidos por minuto en ausencia de

enfermedad del nódulo AV, fármacos que afecten la conducción o impulsos vagales mejorados. Las

frecuencias ventriculares que están claramente fuera de este rango sugieren algún problema

concurrente:

● Una frecuencia ventricular por debajo de 60 latidos por minuto, en ausencia de agentes

bloqueadores del nódulo AV, sugiere una enfermedad del nódulo AV que puede estar asociada

con la disfunción del nódulo sinusal. (Ver"Disfunción del nódulo sinusal: epidemiología, etiología e

historia natural".)

● Una frecuencia ventricular superior a 170 latidos por minuto sugiere tirotoxicosis, exceso

de catecolaminas, abstinencia parasimpática o la existencia de una vía de derivación

accesoria en el síndrome de preexcitación. (Ver"Epidemiología y factores de riesgo de la

fibrilación auricular".)

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

FA recurrente tardía tras ablación con catéter - Se ha debatido la etiología de la fibrilación

auricular (FA) recurrente tardía tras el aislamiento de la vena pulmonar (IVP). En algunos casos, los

focos desencadenantes fuera de las VP pueden iniciar la FA [121-124]. Alternativamente, la

persistencia del sustrato para mantener la FA (propiedades eléctricas anormales de las propias

aurículas) puede ser más importante que los focos desencadenantes, especialmente en la FA

crónica.

Sin embargo, hay cada vez más pruebas de que cuando la FA recurre tarde después de la PVI, a

menudo representa un aislamiento eléctrico incompleto de las VP, ya sea debido a la reanudación

de la conducción a través de la cicatriz de ablación o a la conducción residual en las VP que no

fueron extirpadas con éxito. La mayoría [125-128], pero no todos [129], los estudios del primer

mecanismo apoyan la hipótesis de que la reanudación de la conducción de la VP a la aurícula

izquierda (AI) se asocia con un mayor riesgo de FA recurrente. Sin embargo, la conducción

recurrente a través de lesiones extirpadas es más común que la FA recurrente clínicamente

evidente [127,130].

Las cicatrices de LA preexistentes pueden predisponer a los pacientes a una recurrencia tardía. En una

serie de 700 pacientes consecutivos sometidos a PVI por primera vez, se detectaron cicatrices en el 6

por ciento [131]. Estos pacientes tenían una tasa de recurrencia mucho más alta que aquellos sin

cicatrices (57 frente al 19 por ciento).

Las posibles causas de la cicatrización incluyen la remodelación auricular y la inflamación. Los

pacientes con cicatrices tenían elevaciones significativas de la proteína C reactiva (PCR) en suero en

comparación con los que no tenían cicatrices (5,9 frente a 0,31 mg / L). Esto concuerda con otros

estudios que muestran una relación entre la PCR sérica y la FA [132]. (Ver

"Epidemiología y factores de riesgo de la fibrilación auricular", sección "Inflamación e

infección".)

Después de una cirugía cardíaca - La FA ocurre con frecuencia (aproximadamente uno de cada cuatro

pacientes) después de una cirugía cardíaca. La conducción auricular no uniforme es máxima en los días

dos y tres en este contexto, y el tiempo de conducción auricular más largo es mayor en el día tres

después de la cirugía a corazón abierto; estas anomalías coinciden con el momento de mayor
riesgo de FA [133]. El grado de inflamación auricular después de la cirugía en perros se asoció

con un aumento proporcional en la falta de homogeneidad de la conducción auricular y en la

duración de la FA; la terapia antiinflamatoria disminuyó la falta de homogeneidad [134]. Sin

embargo, es probable que el mecanismo de la FA en el postoperatorio sea multifactorial. Es

importante señalar que en la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos sin

antecedentes previos de FA, la FA es autolimitada y la terapia con fármacos antiarrítmicos

generalmente puede suspenderse dos o tres meses después de la cirugía cuando la in fl

amación ha remitido. (Ver"Fibrilación auricular y aleteo después de

cirugía".)

Hipertiroidismo- Está bien establecido que el hipertiroidismo puede aumentar la

susceptibilidad al desarrollo de FA. Como consecuencia, todos los pacientes con FA de nueva

aparición deben someterse a pruebas para medir la función tiroidea. El tratamiento exitoso del

hipertiroidismo a menudo resulta en la eliminación de la FA.

Obesidad - La obesidad se ha asociado a la FA y es posible que ambas se relacionen mecánicamente

[135]. En un modelo de oveja, el aumento de peso se asoció con un aumento del volumen de la

aurícula izquierda, fibrosis, infiltrados inflamatorios y lipidosis. Se redujo la velocidad de conducción

en el tejido auricular y aumentó la FA inducible y espontánea con obesidad. Los receptores

auriculares de endotelina-A y -B, endotelina-1, factor de crecimiento transformante intersticial y

citoplasmático auricular beta1 y factor de crecimiento derivado de plaquetas fueron mayores con la

obesidad. En un estudio clínico de 110 pacientes sometidos a ablación de FA versus 20 pacientes de

referencia sin FA, los volúmenes de grasa pericárdica se asociaron con FA, su cronicidad y su carga

de síntomas. La grasa pericárdica predijo la recurrencia de FA después de la ablación [136]. Las

asociaciones persistieron después de ajustar el peso corporal, pero el índice de masa corporal no se

asoció con estos resultados en los modelos con ajuste multivariante. En otro informe [137], el

control del peso con la posterior pérdida de peso se asoció con mejores puntuaciones de carga de

síntomas de FA, puntuaciones de gravedad de los síntomas, número de episodios y duración

acumulada de la FA. Esta información preliminar aún no prueba que la obesidad cause FA por algún

mecanismo específico. En un estudio de miocitos auriculares de oveja,

La incubación aguda a corto plazo en ácidos grasos libres no produjo diferencias en las

propiedades pasivas o activas de los miocitos de la aurícula izquierda aislados, pero el ácido

esteárico redujo la capacitancia de la membrana y abrevió la duración del potencial de acción,

probablemente debido a una reducción del calcio tipo L y de las corrientes transitorias de potasio

hacia el exterior [138].

GENÉTICA DE AF

Durante la última década, una preponderancia de evidencia sugiere una gran contribución genética

a la fibrilación auricular (FA) [139,140]. Tener un familiar con FA se asocia con un aumento del 40

por ciento en el riesgo de arritmia [141]. Inicialmente, las técnicas genéticas tradicionales, como el

análisis de ligamiento, llevaron al descubrimiento de causas raras y monogénicas de FA. El primer

estudio de este tipo identificó un locus genético para la FA utilizando una serie de familias

relacionadas con FA de inicio temprano [142]. Un estudio posterior identificó el primer gen de la FA

familiar [143]. Usando una gran familia china con FA autosómica dominante, encontraron una

mutación de ganancia de función en KCNQ1 (el gen que codifica

la subunidad α de la corriente del canal de potasio, IKansas). Desde entonces, se han

identificado varias variantes adicionales de ganancia de función en KCNQ1 [144,145]. Además

a KCNQ1, se han identificado mutaciones en otros genes de canales de potasio,

incluido KCNA5 [146], KCND3 [147] y KCNJ2 [148] y las subunidades accesorias
KCNE1 [149], KCNE2 [150], KCNE3 [151] y KCNE5 [152,153].

La mayoría de estas variantes del canal de potasio asociadas a la FA, validadas funcionalmente,

tienen un canal de ganancia de función, con un acortamiento esperado de la duración del

potencial de acción auricular y del período refractario auricular. La variación en las

subunidades del canal de sodio también se ha identificado como un factor importante en el

desarrollo de FA familiar, con variantes que causan FA observadas tanto en la subunidad alfa

principal del canal de sodio cardíaco SCN5A [154] y sus subunidades beta asociadas [155,156].

También se han identificado varias variantes en genes que no alteran directamente el

potencial de acción auricular, sino que se espera que causen FA a través de mecanismos

alternativos, p. Ej., Mutaciones somáticas enGJA5, que codifica la brecha

proteína de unión; conexina 40, una mutación de cambio de marco que resultó en el

truncamiento temprano de NPPA [157], que codifica el precursor del péptido natriurético

auricular; y variación genética en varios factores de transcripción cardíaca relacionados con el

desarrollo, es decir, NKX2.5, PITX2, GATA4, GATA5 y GATA6 [156,158,159].

Se han utilizado estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) para identificar los loci genéticos

asociados con la FA. Los GWAS se basan en la comparación imparcial de polimorfismos de un solo

nucleótido (SNP) comunes en todo el genoma, y los SNP se producen con diferente frecuencia en

individuos con una enfermedad frente a los controles que se utilizan para localizar loci genéticos

relacionados con la enfermedad. El primer GWAS realizado para la FA identificó una región en el

cromosoma 4q25, que se asoció con FA en las personas de ascendencia europea y asiática [160].

Posteriormente, estos hallazgos se replicaron ampliamente en individuos de ascendencia europea,

asiática y africana [161,162]. Las variantes genéticas en el cromosoma 4q25 que están más

significativamente asociadas con la FA residen alrededor de 150 kilobases corriente arriba del gen

más cercano.PITX2. PITX2codifica el factor de transcripción de homeodominio pareado 2, que ayuda

a determinar la lateralidad cardíaca, suprime la expresión predeterminada de un programa genético

del nódulo sinoauricular en la aurícula izquierda y codifica el miocardio venoso pulmonar [163].

Además,PITX2

está asociado con la formación de las venas pulmonares. Estos hallazgos son particularmente

interesantes a la luz del hecho de que los desencadenantes de FA surgen con frecuencia en las venas

pulmonares. Además del papel dePITX2 en desarrollo, los estudios demuestran un papel del

transcrito de PitX2c en la expresión de los canales iónicos que codifican los genes, las proteínas del

ciclo del calcio y las uniones gap; estas influencias electrofisiológicas directas probablemente

conduzcan a la formación de sustrato para la actividad desencadenada así como a la reentrada [164].

El análisis relacionado identificó la misma región genómica asociada con un mayor riesgo de

accidente cerebrovascular cardioembólico [156,165] y un intervalo PR prolongado [166]. Hasta

la fecha, GWAS ha identificado 14 regiones genómicas de susceptibilidad a la FA, con 17 señales

independientes en estos loci [167]. Estos incluyen elZFHX3 gen que codifica un factor de

transcripción homeobox del dedo de zinc [168], la KCNN3 gen que

codifica el canal de potasio SK3 [169], y el PRRX1 gen que codifica un miembro de la familia de genes

homeobox emparejados [168]. La secuenciación completa del exoma y del genoma se ha utilizado

cada vez más para identificar variantes raras asociadas con la FA [156]. Por ejemplo, Oleson et al

informaron una prevalencia mucho mayor de variantes raras en genes asociados con la FA (KCNQ1,

KCNH2, SCN5A, KCNA5, KCND3, KCNE1, 2, 5, KCNJ2, SCN1-3B, NPPA, y GJA5) en pacientes solitarios
con FA de inicio temprano que en la población de base [170]. Este enfoque está comenzando a

identificar variantes candidatas raras en genes no vinculados previamente con otros tipos de

enfermedad mendeliana y, por lo tanto, puede ofrecer nuevos conocimientos sobre la patogénesis

de la FA y las vías de la enfermedad que, en última instancia, podrían proporcionar nuevos objetivos

terapéuticos para esta afección común.

Un metaanálisis de 2018 de estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) para la FA hasta

la fecha, que consta de más de 500.000 individuos, buscó identificar genes asociados a FA en

los loci GWAS mediante la realización de análisis de locus de rasgos cuantitativos de expresión

y secuenciación de ARN en 101 muestras auriculares (que es el tejido más relevante para la FA) [

171]. También se realizó un análisis de todo el transcriptoma; este análisis identificó 57 genes

asociados a AF, 42 de los cuales se superponen con loci GWAS. Los genes identificados

implicados en loci se enriquecieron en las vías de desarrollo cardíaco, electrofisiológicas,

contráctiles y estructurales.

RESUMEN

● Los mecanismos precisos por los cuales la edad y otros factores de riesgo como la

hipertensión, la enfermedad de las arterias coronarias o valvulares o la insuficiencia

cardíaca aumentan la propensión al desarrollo de fibrilación auricular (FA) son poco

conocidos (figura1). Estas condiciones pueden afectar los factores desencadenantes o el

sustrato para el mantenimiento de la FA. (Ver'Introducción'sobre.)

● Estos mecanismos son complejos e implican una interacción dinámica entre los desencadenantes

y las anomalías del sustrato. Es probable que los episodios de corta duración
 debido a desencadenantes específicos, que incluyen perturbaciones autonómicas, descargas

focales, circuitos de reentrada específicos en las venas pulmonares (VP) y efectos del

estiramiento, mientras que la inflamación, dilatación, fibrosis, alteraciones de la repolarización y

alteraciones de la conducción permiten la perpetuación de los episodios de FA. (Ver

'Mecanismos de la fibrilación auricular: desencadenantes y sustratos' sobre.)

● La FA se inicia (desencadena) con mayor frecuencia por un disparo rápido de la PV. (Ver'Gatillos

de AF ' sobre.)

● La FA paroxística suele preceder a la FA crónica. Esto sugiere que, además de otros factores

predisponentes, la FA puede desempeñar un papel en su propia historia natural. (Ver

'Remodelación eléctrica' sobre.)

● Es probable que el sistema nervioso autónomo influya en el inicio y perpetuación de

la FA. (Ver'Papel del sistema nervioso autónomo' sobre.)

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