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  • 1571932487-Artritis Reumatoidea

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    1571932487-artritis reumatoidea

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    PLANILLA PARA EVALUAR CONDICIÓN DE SALUD

    ARTRITIS REUMATOIDEA

    APELLIDO Y NOMBRE

    DNI

    EDAD

    AÑOS DE EVOLUCIÓN DE LA AR

    RESULTADOS DE LÁTEX Y Anti CCP

    CLASE FUNCIONAL

    CLASE RADIOLÓGICA

    HAQ (adjuntar cuestionario)

    DAS 28 ( especificar NAD, NAI, ERS, Vas global


    de la persona)

    TRATAMIENTO ACTUAL por AR


    ( especificar drogas recibidas, dosis y tiempo
    de tratamiento)
    OBRA SOCIAL

    MOTIVO DE SOLICITUD DEL CERTIFICADO

    FECHA: / / FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ACTUANTE

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