Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) - Evaluacion y Manejo Ambulatorio en Adultos - Uptodate

21/9/2020 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient evaluation and management in adults - UpToDate
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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): evaluación y

manejo ambulatorios en adultos
Autores: Pieter Cohen, MD, Jessamyn Blau, MD
Editor de sección: Joann G Elmore, MD, MPH
Editores adjuntos: Lisa Kunins, MD, Allyson Bloom, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2020. | Este tema se actualizó por última vez: 03 de septiembre
de 2020.
INTRODUCCIÓN
A fines de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de

neumonía en Wuhan, China. Posteriormente, la infección se extendió rápidamente por todo el
mundo, lo que resultó en una pandemia mundial. El coronavirus ahora se denomina síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y la enfermedad que causa es la enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19). El espectro de COVID-19 en adultos varía desde una infección
asintomática hasta síntomas leves del tracto respiratorio y neumonía grave con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) y disfunción multiorgánica. Nuestra comprensión del espectro de
enfermedades, así como de las estrategias de manejo óptimas, continúa evolucionando.
Este tema abordará el manejo de pacientes adultos con COVID-19 (presunto y confirmado) en el
ámbito ambulatorio, incluido el asesoramiento de autocuidado, telesalud, manejo de clínicas
ambulatorias y derivación al departamento de emergencias (DE). Es importante señalar que existen
datos limitados que informan las estrategias de manejo de pacientes ambulatorios, y el enfoque que
se describe aquí se basa en nuestra experiencia clínica; los médicos deben tener en cuenta las
circunstancias clínicas y sociales del paciente individual, así como los recursos locales disponibles.
Las estrategias de manejo general, incluidas las medidas de control de infecciones, la atención de
pacientes hospitalizados y las complicaciones específicas de COVID-19, se analizan en detalle en
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 1/41

otra parte, al igual que las consideraciones para poblaciones especiales:
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología y prevención" .)

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Diagnóstico" .)
● (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas" ).
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en el hogar y la
atención médica" .)
● (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): cuidados críticos y problemas de
manejo de las vías respiratorias" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Problemas relacionados con el embarazo"
.)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Arritmias y enfermedad del sistema de
conducción" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): preocupaciones anestésicas, incluido el
manejo de las vías respiratorias y el control de infecciones" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Ventilación para cuidados intensivos con
máquinas de anestesia" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO)" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): detección, diagnóstico, tratamiento y
vigilancia posterior al tratamiento en pacientes no infectados con cáncer durante la pandemia" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Riesgos de infección, presentación clínica,
pruebas y manejo en pacientes con cáncer" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Enfermedad psiquiátrica" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Lesión miocárdica" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manifestaciones cutáneas y problemas
relacionados con la atención dermatológica" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Problemas relacionados con enfermedades
gastrointestinales en adultos" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Problemas relacionados con la enfermedad
renal y la hipertensión" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Problemas relacionados con la enfermedad
hepática en adultos" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Problemas relacionados con la diabetes
mellitus en adultos" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Problemas relacionados con el trasplante
de órganos sólidos" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Hipercoagulabilidad" .)

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Complicaciones neurológicas y manejo de
condiciones neurológicas" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): plasma convaleciente y globulina
hiperinmune" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Atención de pacientes adultos con
enfermedad reumática sistémica" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en hogares de ancianos" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manifestaciones clínicas y diagnóstico en
niños" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en niños" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): síndrome inflamatorio multisistémico en
niños" .)
● (Vía (s) relacionada (s): Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): triaje telefónico inicial de
pacientes adultos ambulatorios ).
PRINCIPIOS GENERALES
Continuidad de la atención : cuando es posible, favorecemos el manejo de todos los pacientes

con COVID-19 presunto o confirmado dentro de un programa de atención ambulatoria continua de
administración que incluye:
● Herramientas de autoevaluación. (Consulte 'Herramientas de autoevaluación del paciente' a

continuación).
● Triaje telefónico inicial. (Consulte 'Clasificación telefónica inicial' a continuación).
● Enfoque coordinado de extensión y gestión basado en el riesgo individual del paciente, la

gravedad de los síntomas y el curso temporal de la enfermedad. (Consulte 'Estratificación de
riesgo' a continuación y 'Determinar si se justifica una evaluación en persona' a continuación y
'Seguimiento de telesalud' a continuación).
● Visitas de telesalud (llamadas telefónicas o basadas en plataforma de video) (visitas de

evaluación inicial y seguimiento) [ 1,2 ]. (Consulte 'Seguimiento de telesalud' a continuación).
● Prueba COVID-19. (Consulte 'Sospecha de COVID-19 y función de la prueba' a continuación).
● Una clínica respiratoria ambulatoria separada o un espacio dedicado dentro de una clínica
ambulatoria apropiada para el cuidado de pacientes con COVID-19 y otros problemas
respiratorios. Deben emplearse estrategias para reducir el riesgo de exposición al coronavirus 2
del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) por parte del personal y otros pacientes [
3 ]. (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en el
entorno sanitario y doméstico", sección sobre 'Control de infecciones en el entorno sanitario' ).
Además, la clínica para pacientes ambulatorios debe tener una relación estrecha y coordinada
con el departamento de emergencias (DE) local y funcionar en asociación dentro del programa
de atención continua. (Consulte "Justificación de la gestión ambulatoria y la atención remota" a
continuación).
● Una estrecha relación de trabajo con los funcionarios locales de salud pública y los líderes
comunitarios.
En dicho sistema, los pacientes podrían ingresar al programa de atención ambulatoria COVID-19
comunicándose con su proveedor de atención primaria de salud o después del alta del servicio de
urgencias o de una hospitalización.
Además, durante el curso de la enfermedad y la recuperación, los pacientes podrían hacer la

transición a diferentes sitios de atención para el seguimiento según lo dicte la necesidad clínica (p.
Ej., Desde la gestión del autocuidado en el hogar, hasta la clínica ambulatoria o la evaluación del DE,
y la telesalud. seguimiento y vuelta a la gestión del autocuidado).
En entornos rurales con recursos limitados, como las reservas de nativos americanos en los Estados
Unidos, así como en poblaciones urbanas desatendidas, una extensión de este continuo de atención
puede incluir visitas domiciliarias de proveedores de atención médica para evaluar a los pacientes y
familiares en riesgo [ 4, 5 ]. Las evaluaciones domiciliarias en persona pueden facilitar un tratamiento
médico más eficaz del paciente, la evaluación de contactos domésticos potencialmente infectados y
brindar una oportunidad para promover medidas de control de infecciones. Los médicos que realizan
visitas domiciliarias deben usar equipo de protección personal (EPP) adecuado. (Ver "Enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en entornos de atención médica y
domiciliarios", sección sobre 'Tipo de EPP' ).
Fundamento del manejo ambulatorio y la atención remota : el manejo ambulatorio es apropiado

para la mayoría de los pacientes con COVID-19; en aproximadamente el 80 por ciento de los
pacientes, la enfermedad es leve y no justifica la intervención médica ni la hospitalización [ 6,7 ].
Además, la gestión remota (telesalud) se prefiere para la mayoría de los pacientes por las siguientes
razones:
● La gestión remota puede evitar visitas médicas en persona innecesarias, incluidas las visitas a
los centros de atención de urgencia y los servicios de urgencias. Por lo tanto, evita una tensión

adicional e innecesaria en un sistema de atención de salud ya sobrecargado y abrumado

(incluida la utilización de recursos limitados, especialmente PPE).
● Las visitas al proveedor de atención médica en persona requieren que el paciente salga de su
hogar, viaje en transporte público, privado o de emergencia y exponga potencialmente a otros al
SARS-CoV-2. Además, al llegar a un centro de atención médica, los pacientes pueden exponer
a otros pacientes y trabajadores de la salud al virus.
La creación de un programa de atención ambulatoria integral y coordinada que incorpore estos

componentes puede permitir que más pacientes reciban atención de apoyo en el hogar y, si es
necesario, en el entorno de la clínica ambulatoria, reduciendo aún más la utilización de recursos
hospitalarios y de urgencias.
La telesalud se ha utilizado para el tratamiento de pacientes durante brotes anteriores de

enfermedades, incluido el SARS, el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y la influenza A
H1N1 [ 8 ]. Sin embargo, la evaluación remota no se ha estudiado en el contexto de una pandemia
global ni en el cuidado de pacientes con COVID-19; por lo tanto, falta evidencia que demuestre
mejores resultados con el manejo domiciliario de COVID-19.
La evaluación de telesalud para COVID-19 durante la pandemia se puede realizar mediante una
llamada telefónica, una plataforma de telemedicina basada en video o una plataforma de chat de
video comercial; el formato elegido debe cumplir con las regulaciones de privacidad del paciente
aplicables [ 9 ].
Flexibilidad en el enfoque de la atención : faltan datos de alta calidad que respalden la

superioridad de cualquier estrategia de gestión ambulatoria y se están desarrollando y modificando
protocolos de tratamiento a medida que evoluciona la comprensión de la enfermedad.
Nuestro enfoque se basa en nuestra experiencia clínica en el tratamiento de pacientes con COVID-
19 y pone un énfasis adicional en evitar la transmisión de infecciones, preservar los recursos
limitados (incluidas las pruebas y el EPP) y reducir la carga sobre los sistemas de atención médica
abrumados. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología y
prevención", sección sobre 'Prevención' y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Diagnóstico", sección sobre 'Las pruebas de COVID-19 no están disponibles fácilmente' y
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en entornos de atención
médica y domiciliaria", sección sobre 'Cuando el EPP es limitado' ).
La intensidad (frecuencia y duración) del seguimiento ambulatorio variará según el riesgo del
paciente de desarrollar una enfermedad grave, variará según la institución, la región y la
disponibilidad de recursos, y probablemente cambiará con la carga de la enfermedad en un lugar

determinado. Por ejemplo, algunas instituciones han podido establecer clínicas respiratorias
dedicadas al manejo de pacientes con COVID-19, con opciones disponibles de manejo en persona y
remoto; en muchos otros lugares, estos pacientes están siendo atendidos por médicos de atención
primaria, a menudo en consulta con un equipo de médicos especialmente capacitados.
Además, las instituciones pueden necesitar revisar los protocolos, incluso durante un período de
varias semanas, en respuesta a los aumentos repentinos en el número de pacientes con sospecha
de infección que están manejando [ 10 ].
EVALUACIÓN INICIAL
La mayoría de los pacientes que tienen inquietudes sobre COVID-19, incluso aquellos con síntomas
leves, probablemente inicien contacto con el sistema de atención médica. Para esos pacientes, las
herramientas de autoevaluación o la evaluación remota (telesalud) son los enfoques de gestión
inicial preferidos [ 11-13 ].
Herramientas de auto-evaluación del paciente - materiales para la educación del paciente,

incluyendo herramientas de autoevaluación, puede ayudar a los pacientes a determinar si la
evaluación médica es necesaria, y la difusión proactiva de estos materiales pueden aumentar el
conocimiento y fomentar su uso. Varias herramientas de autoevaluación en línea publicadas por
instituciones médicas [ 14 ] y agencias de salud gubernamentalespuede orientar a los pacientes a
través de preguntas y sugerir cuándo buscar atención médica; Al seguir la guía, muchos pacientes
con enfermedades leves pueden recuperarse en casa por sí mismos sin necesidad de entrar en
contacto directo con un proveedor de atención médica. Sin embargo, antes de recomendar una
herramienta de evaluación específica, los médicos deben examinar las opciones con cuidado, ya que
pueden exceder las capacidades de los pacientes con conocimientos de salud limitados o pueden
quedar rápidamente desactualizadas según las pautas que cambian rápidamente.
En un estudio, el uso de una herramienta de autoevaluación incrustada en la historia clínica

electrónica permitió que el 40 por ciento de los pacientes sintomáticos se clasificaran
adecuadamente para el autocuidado [ 13 ]. Sin embargo, este estudio se realizó en el contexto de
una prevalencia comunitaria relativamente baja del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2
(SARS-CoV-2) y es posible que no sea representativo de entornos con transmisión comunitaria
generalizada.
Triaje telefónico inicial : además de las herramientas de autoevaluación, una llamada de triaje
inicial por parte del personal de la clínica a menudo puede determinar qué pacientes son adecuados
para el autocuidado en el hogar, qué pacientes requieren una visita de telesalud clínica oportuna
(televisión) y qué pacientes requieren una visita a la clínica para pacientes ambulatorios o evaluación
del departamento de urgencias (SU) [ 15,16 ]. (Consulte 'Estratificación de riesgo' a continuación).

(Vías relacionadas: Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): clasificación telefónica inicial de
pacientes ambulatorios adultos ).
Cualquier paciente con síntomas que sugieran compromiso respiratorio o hipoxia (p. Ej., Disnea
significativa en reposo o confusión mental) debe ser derivado para una evaluación urgente en
persona; el lugar de atención adecuado depende de la gravedad de los síntomas y se analiza en otra
parte. (Consulte 'Evaluación en persona para disnea moderada / grave, hipoxia y preocupación por
un mayor nivel de agudeza' a continuación).
Sospecha de COVID-19 y función de la prueba : durante una pandemia, los pacientes que viven
en regiones con transmisión comunitaria generalizada y tienen síntomas compatibles generalmente
se tratan presuntamente como si tuvieran COVID-19, incluso si no se han hecho la prueba o tienen
una prueba inicial negativa resultado.
Los pacientes con COVID-19 suelen experimentar primero una enfermedad de tipo viral con
síntomas que van desde una infección leve del tracto respiratorio superior (p. Ej., Faringitis, rinorrea)
hasta una infección del tracto respiratorio inferior (p. Ej., Tos, fiebre), síntomas similares a los de la
influenza (p. Ej. , fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias) o gastroenteritis (p. ej., náuseas,
vómitos, diarrea) ( tabla 1 ) [ 17,18 ]. También puede producirse pérdida del olfato y del gusto [ 19,20
], y la pérdida olfativa se informa típicamente al principio de la enfermedad [ 21,22 ]. La disnea, si se
desarrolla, tiende a ocurrir en la mayoría de los pacientes entre cuatro y ocho días después del inicio
de los síntomas, aunque puede ocurrir después de 10 días [ 17]. En pacientes con síntomas menos
típicos, como rinorrea aislada o dolor de cabeza, la probabilidad de enfermedad debida a COVID-19
debe tener en cuenta la prevalencia local de la enfermedad. Sin embargo, durante una pandemia, no
se puede descartar COVID-19 basándose en la historia clínica. Además, incluso en lugares con una
alta prevalencia de COVID-19, se debe considerar la posibilidad de otras etiologías de síntomas.
(Consulte 'Manejo de otras posibles causas de síntomas' a continuación y "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas", sección sobre 'Presentación inicial' ).
La disponibilidad de las pruebas para el SARS-CoV-2 varía ampliamente entre las regiones. Si la
capacidad de prueba y los suministros adecuados de equipo de protección personal (EPP) lo
permiten, favorecemos el uso generalizado de las pruebas, incluidas las pruebas de conducción, que
son importantes para fines epidemiológicos. Sin embargo, cuando los recursos son limitados, las
pruebas de SARS-CoV-2 en pacientes ambulatorios con enfermedad leve pueden no estar
disponibles ni ser apropiadas; en los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América han propuesto
prioridades para las pruebas ( tabla 2 ). Los criterios específicos para las pruebas varían según la
ubicación, la institución y cambiarán con el tiempo. (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019

(COVID-19): Diagnóstico", sección sobre 'Las pruebas de COVID-19 no están disponibles fácilmente'
).
En los pacientes que pueden someterse a pruebas, la detección del ARN del SARS-CoV-2 mediante
la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) confirma COVID-19. Sin
embargo, dado el potencial de resultados falsos negativos, en parte debido a la variabilidad del
muestreo y la variación de la carga viral, una sola prueba negativa no excluye la infección en todos
los pacientes [ 23,24 ]. Si la prueba inicial es negativa pero persiste la sospecha de COVID-19 (por
ejemplo, síntomas sugestivos sin una causa alternativa evidente) y la confirmación de la presencia
de infección es importante para el manejo o control de la infección, recomendamos repetir la prueba.
(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Diagnóstico", sección sobre 'Resultado
negativo de NAAT' ).
La detección de anticuerpos tiene una utilidad nula o muy limitada para el diagnóstico en pacientes
ambulatorios agudos; no utilizamos la serología para excluir o diagnosticar una infección aguda por
COVID-19. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Diagnóstico", sección sobre
'Serología para identificar infección previa / tardía' ).
Las pruebas de laboratorio para el SARS-CoV-2 se revisan en detalle en otra parte. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Diagnóstico" .)
Estratificación del riesgo : nuestro enfoque de gestión de la atención continua centrado en el

paciente se basa en la estratificación por riesgo de desarrollar una enfermedad grave y en un
estrecho seguimiento de la descompensación respiratoria. Los pacientes sin síntomas iniciales
graves, que se consideran lo suficientemente estables como para no requerir una evaluación
inmediata en persona, se estratifican por riesgo para determinar la intensidad (frecuencia y duración)
del seguimiento.
Evaluar el riesgo de enfermedad grave : la edad avanzada y ciertas afecciones médicas

crónicas se han asociado con enfermedades más graves y una mayor mortalidad por COVID-19 (
tabla 3 ). Específicamente, los factores de riesgo de enfermedad grave incluyen:
● Edad ≥65 años
● Residencia en un hogar de ancianos o centro de cuidados a largo plazo
● Estado de inmunodepresión, que incluye trasplante de órganos sólidos, infección por VIH, otras
inmunodeficiencias, medicación inmunosupresora que incluye corticosteroides sistémicos
● Enfermedad pulmonar crónica, incluida enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma
de moderada a grave, fibrosis quística, fibrosis pulmonar

● Enfermedad cardiovascular
● Cáncer
● Hipertensión
● Obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg / m 2 )
● Diabetes mellitus
● Enfermedad renal crónica
● Enfermedad cronica del higado
● Enfermedad cerebrovascular
● Trastornos neurológicos, incluida la demencia
● Trastorno por consumo de tabaco
● Trastornos hematológicos, incluida la anemia de células falciformes y la talasemia
● El embarazo
Estas categorías se basan en la guía de los CDC , que se deriva de datos de estudios de cohortes,
en los que la edad avanzada y muchas de estas afecciones subyacentes se asociaron con
enfermedades graves y muerte [ 7,25-31 ].
Además, los pacientes afroamericanos e hispanoamericanos han representado un porcentaje

desproporcionadamente alto de hospitalizaciones y muertes [ 7,26,27,29,32,33 ]. Las razones de
este hallazgo no están claras, pero pueden estar relacionadas con desigualdades en los
determinantes sociales de la salud (por ejemplo, acceso a la atención médica, estabilidad
económica, entorno de vida, experiencia comunitaria, educación) que predisponen a la enfermedad [
34 ]. Los factores de riesgo de COVID-19 grave se analizan en detalle en otra parte. (Consulte
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas", sección sobre 'Factores de
riesgo de enfermedad grave' ).
Es importante señalar que, aunque los pacientes ≥65 años de edad o con enfermedades crónicas
mal controladas tienen un mayor riesgo de hospitalización y muerte, la infección por SARS-CoV-2
puede causar una enfermedad catastrófica en cualquier paciente, incluso entre los que no lo tienen.
estos factores de riesgo. Además, en todos los adultos, incluso en los <65 años, el aumento de edad
se asocia con un mayor riesgo de enfermedad grave.

Además, aunque la gran mayoría de los niños con COVID-19 tienen una enfermedad leve [ 35,36 ],
los bebés y los niños con afecciones médicas subyacentes merecen una vigilancia estrecha; Es más
probable que la enfermedad grave se presente en niños con afecciones médicas subyacentes [ 37 ].
El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) es una afección rara pero grave que se ha
informado en niños y adolescentes en asociación con una infección o exposición actual o reciente a
COVID-19 [ 38-42 ]. Comparte características clínicas con la enfermedad de Kawasaki (KD), el shock
KD y el síndrome del shock tóxico. La evaluación y el tratamiento de los niños con exposición e
infección a COVID-19 se revisan en detalle en otra parte. (Ver"Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): Manifestaciones clínicas y diagnóstico en niños" y "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): Síndrome inflamatorio multisistémico en niños" .)
Evaluar la duración y la gravedad de los síntomas
Evolución temporal y desarrollo de la disnea - Para cualquier paciente con COVID-19

sospechado o confirmado, establecemos el cronograma de la enfermedad: el primer día de inicio de
los síntomas, la presencia de disnea y el día de inicio de la disnea. Si bien la disnea leve es común,
el empeoramiento de la disnea, particularmente la disnea en reposo, y las molestias / opresión
torácicas más severas, son síntomas preocupantes y sugieren el desarrollo o progresión de la
afectación pulmonar. La trayectoria de la disnea durante los días posteriores a su aparición es
particularmente importante, ya que un empeoramiento significativo y el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) pueden manifestarse poco después del inicio de la disnea; en estudios
con pacientes que desarrollan SDRA, la progresión a SDRA ocurrió una mediana de 2.5 días
después del inicio de la disnea [ 43-47]. En los pacientes con alto riesgo de enfermedad grave ( tabla
3 ), los esfuerzos de divulgación deben centrarse especialmente en los días posteriores al inicio de la
disnea para evaluar cualquier empeoramiento del estado respiratorio.
No está claro qué porcentaje de pacientes con COVID-19 desarrollan disnea, ya que los informes
disponibles probablemente no sean representativos de todos los pacientes con infección por SARS-
CoV-2. Sin embargo, de los pacientes con infección sintomática, la disnea probablemente se
desarrolla sólo en un subgrupo de pacientes. Como ejemplos, se desarrolló disnea en el 19 por
ciento de aproximadamente 1000 pacientes con COVID-19 ingresados en un hospital en Wuhan,
China [ 48 ]. Sin embargo, en un estudio de los CDC de pacientes con COVID-19 confirmados por
laboratorio en los Estados Unidos, el 43 por ciento de los adultos sintomáticos y el 13 por ciento de
los niños sintomáticos desarrollaron disnea [ 37]. Entre los pacientes que desarrollan disnea,
generalmente comienza al menos varios días después del inicio de la enfermedad. En un estudio de
41 pacientes hospitalizados en China, la disnea se desarrolló, en promedio, ocho días después del
inicio de los síntomas [ 49 ]. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características
clínicas", sección sobre 'Manifestaciones clínicas' ).
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&s… 10/41

Evaluación de la disnea - La evaluación remota de la disnea debe centrarse en los síntomas

subjetivos del paciente, así como una evaluación objetiva de la respiración, incluyendo el deterioro
de la función respiratoria [ 50 ]. Comenzamos preguntando si los pacientes han desarrollado alguna
dificultad para respirar, aparte de la asociada con la tos. En caso afirmativo, le pedimos al paciente
que describa la dificultad con sus propias palabras y evalúe la facilidad y comodidad de su habla (por
ejemplo, si puede hablar cómodamente en oraciones completas).
Además, hacemos preguntas que brindan una evaluación más objetiva de los cambios en el estado
respiratorio, que incluyen [ 50 ]:
● "¿Qué actividades que antes podía hacer sin dificultad ahora le están provocando la falta de
aliento?"
● "¿Ha empeorado esto en los últimos uno, dos o tres días?"
● "¿Respira más fuerte o más rápido de lo habitual cuando está sentado?"
● "¿No puede seguir realizando sus actividades domésticas habituales debido a la falta de aire?"
● "¿Caminar te causa mareos?"
Usamos esta evaluación para clasificar la disnea por gravedad:
● Disnea leve: disnea que no interfiere con las actividades diarias (p. Ej., Dificultad para respirar
leve con actividades como subir uno o dos tramos de escaleras o caminar enérgicamente).
● Disnea moderada: disnea que crea limitaciones para las actividades de la vida diaria (p. Ej.,
Dificultad para respirar que limita la capacidad de subir un tramo de escaleras sin necesidad de
descansar o interfiere con la preparación de las comidas y las tareas domésticas livianas).
● Disnea severa: disnea que causa dificultad para respirar en reposo, hace que el paciente no
pueda hablar en oraciones completas e interfiere con actividades básicas como ir al baño y
vestirse.
Si está disponible, la consulta de telemedicina con capacidad de video puede permitir una evaluación
aún mejor del estado respiratorio, al permitir que el médico observe el patrón respiratorio del
paciente, incluido el uso de los músculos accesorios de la respiración [ 11 ].
La presencia de disnea, junto con los factores de riesgo de desarrollar una enfermedad grave ( tabla
3 ), se puede utilizar para guiar a los médicos a determinar si un paciente requiere una evaluación en
persona. (Consulte 'Evaluar el riesgo de enfermedad grave' más arriba y 'Determinar si se justifica
una evaluación en persona' a continuación).

Evaluación de la oxigenación : si un paciente con COVID-19 tiene acceso a un oxímetro de

pulso confiable en casa y puede medir e informar adecuadamente los resultados al médico, la
medición de la saturación de oxígeno se puede utilizar como información adicional para evaluar su
estado clínico. . Se aconseja a los pacientes que utilicen su pulsioxímetro con los dedos calientes, ya
que las lecturas obtenidas en los dedos fríos pueden no ser tan precisas [ 51 ]. En el entorno
ambulatorio, instruimos a los pacientes para que controlen su oximetría dos veces al día y nos
informen si el valor cae por debajo del 95 por ciento.
● Para cualquier paciente con una saturación de oxígeno de ≤94 por ciento con aire ambiente, se
justifica la evaluación en persona. (Consulte 'Evaluación en persona para disnea moderada /
grave, hipoxia y preocupación por un mayor nivel de agudeza' a continuación).
● Para los pacientes que tienen una saturación de oxígeno ≥95 por ciento en el aire ambiente, la
decisión sobre la evaluación en persona depende de otras características clínicas, como la
gravedad de la disnea, el riesgo de enfermedad grave y la evaluación de la agudeza general.
(Consulte 'Determinar si se justifica una evaluación en persona' a continuación).
La oximetría solo debe considerarse dentro del contexto de la presentación clínica general del
paciente; un nivel de saturación de oxígeno normal no puede utilizarse para excluir una afectación
respiratoria clínicamente significativa en un paciente con síntomas preocupantes como disnea
progresiva o grave o un nivel de agudeza general alto (ver "Evaluación del nivel de agudeza general"
a continuación). Además, aunque la oximetría normal puede ser tranquilizadora, no hay garantía de
que el estado respiratorio no se deteriore a medida que avanza la enfermedad.
Es de destacar que no consideramos las lecturas de saturación de oxígeno obtenidas a través de

una aplicación ("app") en un teléfono móvil lo suficientemente precisas como para depender de ellas
para uso clínico [ 52 ].
Como ocurre con la disnea, la disponibilidad de telemedicina con capacidad de vídeo puede permitir
la evaluación indirecta de la hipoxia mediante la observación de cianosis, si está presente [ 11 ].
Evaluación del nivel de agudeza general : además de la evaluación del estado respiratorio,
evaluamos el nivel de agudeza general del paciente haciendo preguntas sobre ortostasis, mareos,
caídas, hipotensión (si la medición de la presión arterial en el hogar está disponible), cambio del
estado mental (p. Ej., Letargo, confusión, cambio de comportamiento, dificultad para despertar),
cianosis observada y producción de orina. Si bien los síntomas leves de ortostasis pueden tratarse
con instrucciones para aumentar los líquidos, los cambios en el estado mental, las caídas, la
cianosis, la hipotensión, la anuria y el dolor en el pecho que sugieren un síndrome coronario agudo
son preocupantes y justifican una evaluación en persona. (Consulte 'Evaluación en persona para
disnea moderada / grave, hipoxia y preocupación por un mayor nivel de agudeza' a continuación).

Evaluar el entorno del hogar y los factores sociales : evaluamos la capacidad de los
pacientes para controlar sus síntomas y comprender la importancia de buscar orientación médica si
los síntomas progresan. Los pacientes que carecen de la capacidad de autocontrol y autoevaluación
pueden necesitar un acercamiento más intensivo al personal para ser manejados adecuadamente en
casa.
Además, de acuerdo con las directrices provisionales de los CDC sobre el manejo domiciliario ,
evaluamos si el entorno residencial del paciente es apropiado para el manejo domiciliario y la
recuperación [ 53 ]; los pacientes tratados en casa deben ser capaces de adherirse a las
precauciones de aislamiento y control de infecciones adecuadas durante la enfermedad y la
recuperación (incluido el uso de un dormitorio separado si no viven solos). Otros recursos
importantes del hogar incluyen un cuidador disponible, acceso adecuado a alimentos y asistencia
con las actividades de la vida diaria si es necesario. Otra consideración es si el paciente tiene
miembros del hogar con mayor riesgo de enfermedad grave ( tabla 3 ). (Ver"Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en la atención médica y el hogar", sección
sobre 'Control de infecciones en el hogar' .)
DETERMINAR SI SE GARANTIZA LA EVALUACIÓN EN PERSONA
Sobre la base de la evaluación anterior, en particular el riesgo de desarrollar una enfermedad grave,
disnea y oxigenación, y el nivel de agudeza general, determinamos la urgencia y el entorno
apropiado (evaluación en persona versus seguimiento programado de telesalud o autocuidado) para
un tratamiento adicional . Para aquellos pacientes que justifican una evaluación en persona,
decidimos si la evaluación en la clínica ambulatoria o en el departamento de emergencias (ED) es
apropiada. (Vía (s) relacionada (s): Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): triaje telefónico
inicial de pacientes adultos ambulatorios ).
Si bien utilizamos los siguientes criterios generales para determinar el entorno clínico más apropiado
para la evaluación en persona, estos criterios no son fijos y variarán según la institución, la región y
con el tiempo con la disponibilidad de recursos y las opciones de tratamiento cambiantes.
Evaluación en persona para disnea moderada / severa, hipoxia y preocupación por un mayor
nivel de agudeza : todos los pacientes con disnea moderada o severa, una saturación de oxígeno
inicial ≤94 por ciento en el aire ambiente o síntomas consistentes con un nivel de agudeza más alto
requieren evaluación en persona , ya sea en el servicio de urgencias o en una clínica ambulatoria,
según la gravedad de los hallazgos.
Criterios para la evaluación en el servicio de urgencias y probable ingreso hospitalario :

por lo general, derivamos a los pacientes con una o más de las siguientes características al servicio
de urgencias para un tratamiento adicional y probable ingreso hospitalario:
● Disnea severa (disnea en reposo e interferencia con la capacidad de hablar en oraciones

completas) (ver 'Evaluación de disnea' más arriba)
● Saturación de oxígeno en el aire ambiente de ≤ 90 por ciento, independientemente de la

gravedad de la disnea (consulte 'Evaluación de oxigenación' más arriba)
● Con respecto a alteraciones en la mente (p. Ej., Confusión, cambio de comportamiento,

dificultad para despertar) u otros signos y síntomas de hipoperfusión o hipoxia (p. Ej., Caídas,
hipotensión, cianosis, anuria, dolor en el pecho que sugiere síndrome coronario agudo) (ver
'Evaluación de nivel de agudeza general ' arriba)
Los pacientes que cumplan los criterios anteriores generalmente serán admitidos en el hospital para
la evaluación y el manejo de pacientes internos. Sin embargo, no existen criterios fijos para el
ingreso hospitalario de pacientes hospitalizados con COVID-19; Los criterios varían según el país, la
región y la disponibilidad de la terapia específica de COVID-19 (consulte "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Terapia específica
de COVID-19'). Además, en áreas de alta prevalencia de infecciones, los criterios también pueden
variar con la disponibilidad de recursos hospitalarios. Un umbral más bajo de hospitalización puede
ser factible en entornos donde la carga de enfermedad no excede la disponibilidad de recursos; en
los Estados Unidos, el Panel de Directrices de Tratamiento COVID-19 de los Institutos Nacionales de
Salud (NIH) sugiere la hospitalización de la mayoría de los pacientes con enfermedad moderada a
grave (p. ej., evidencia de infección del tracto respiratorio inferior con o sin hipoxia) [ 54 ]. Además,
se están desarrollando modelos para predecir la probabilidad de enfermedad crítica en pacientes
hospitalizados con COVID-19, aunque ninguno ha sido validado para la evaluación y el tratamiento
de pacientes ambulatorios [ 55 ].
Dado que nuestros recursos hospitalarios para pacientes internados se ven superados por el
volumen de pacientes en el contexto de un aumento repentino de casos de COVID-19, hemos
establecido un sistema ambulatorio para realizar un seguimiento de cerca y controlar a los pacientes
que no ingresan. Sin embargo, este enfoque puede no ser apropiado en entornos con recursos
ambulatorios más limitados. (Consulte 'Pacientes apropiados para evaluación en la clínica' a
continuación).
Pacientes apropiados para la evaluación en la clínica : los pacientes con una o más de las
siguientes características suelen ser adecuados para la evaluación en una clínica ambulatoria
(idealmente una clínica respiratoria / COVID-19 dedicada si está disponible), siempre que no
cumplan con ninguno de los criterios anteriores para evaluación en urgencias:

● Disnea leve en un paciente con una saturación de oxígeno en el aire ambiente entre el 91 y el
94 por ciento (ver 'Evaluación de disnea' más arriba)
● Disnea leve en un paciente con alto riesgo de enfermedad grave ( tabla 3 ) (consulte "Evaluación
del riesgo de enfermedad grave" más arriba y "Evaluación de la disnea" más arriba)
● Disnea moderada en cualquier paciente
● Síntomas lo suficientemente preocupantes como para justificar una evaluación en persona (p.
Ej., Ortostasis leve) pero no lo suficientemente graves como para requerir una derivación al
servicio de urgencias (consulte 'Evaluación del nivel de agudeza general' más arriba)
Evaluación clínica - Para los pacientes evaluados en una clínica ambulatoria (si es posible,
una clínica respiratoria / COVID-19), evaluamos el estado respiratorio y circulatorio del paciente, y
evaluamos otras causas de síntomas potencialmente tratables [ 17 ]. (Consulte 'Manejo de otras
posibles causas de síntomas' a continuación).
Sobre la base de una historia clínica y un examen físico cuidadosos, incluidos los signos vitales, así
como las mediciones de la saturación de oxígeno en reposo y con la deambulación, determinamos si
el paciente es adecuado para el autocuidado, la gestión domiciliaria con seguimiento de telesalud o
la transferencia a el servicio de urgencias para una evaluación adicional o una posible admisión
hospitalaria como paciente interno.
En nuestra práctica, hemos encontrado que las pruebas de laboratorio y las imágenes de tórax
tienen una utilidad limitada en la evaluación de la mayoría de los pacientes con COVID-19 en la
clínica ambulatoria; La presentación clínica del paciente es una consideración más importante en
nuestra decisión de manejo. (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
características clínicas", sección sobre 'Hallazgos de laboratorio' y "Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): características clínicas", sección sobre 'Hallazgos por imágenes' ).
● Los pacientes que requieren oxígeno suplementario son trasladados al servicio de urgencias
para su ingreso hospitalario y tratamiento con COVID-19. El manejo de adultos hospitalizados
con COVID-19 se analiza en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Definición de la gravedad de la enfermedad' y
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados", sección
sobre 'Enfoque' ).
● Algunos pacientes que no necesitan oxígeno suplementario también pueden necesitar una
evaluación adicional en el servicio de urgencias y un posible ingreso hospitalario (p. Ej., Aquellos
con confusión, debilidad, disnea progresiva). (Consulte 'Criterios para la evaluación del servicio
de urgencias y posible ingreso hospitalario' más arriba).
● Otros pacientes con enfermedades menos graves pueden ser remitidos para hospitalización o
tratados en la clínica ambulatoria; la decisión de tratar a dichos pacientes en un entorno
ambulatorio (por ejemplo, la capacidad de administrar líquidos y medicamentos por vía
intravenosa y organizar un seguimiento ambulatorio) o admitir como pacientes hospitalizados
variará entre las instituciones, según la región, según la disponibilidad y capacidad de los
recursos del hospital, y con el tiempo, y por tanto influir en esta determinación. También
consideramos el entorno del hogar del paciente y los factores sociales para determinar la
idoneidad de la gestión continua de pacientes ambulatorios (clínica y telesalud).
Se está evaluando el uso de la monitorización por oximetría domiciliaria para los pacientes
atendidos en el entorno ambulatorio o en el servicio de urgencias y dados de alta a domicilio [ 56
]. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad de que los resultados de los pacientes mejoren
con este enfoque.
Manejo domiciliario sin evaluación en persona para otros : la mayoría de los pacientes sin
disnea o hipoxia moderada o grave pueden permanecer en casa para el manejo sin evaluación en
persona, siempre que puedan informar de manera confiable el empeoramiento de los síntomas y
autoaislarse durante la duración prevista de la enfermedad .
Los componentes del tratamiento domiciliario y el asesoramiento para pacientes con COVID-19
presunto o confirmado se analizan en otra parte. (Consulte 'Manejo y asesoramiento para todos los
pacientes ambulatorios' a continuación).
El hecho de que estos pacientes justifiquen un seguimiento de telesalud depende de su riesgo de

enfermedad grave y del grado de disnea ( tabla 3 ) (consulte 'Evaluar el riesgo de enfermedad grave'
arriba y 'Evaluación de la disnea' arriba):
● Los pacientes que no tienen un alto riesgo de enfermedad grave y no tienen disnea son dados
de alta para el autocuidado en el hogar; no necesitan una evaluación en persona ni visitas de
telesalud de seguimiento programadas. Reciben instrucciones para comunicarse con su médico
si los síntomas empeoran.
● Los pacientes que no están en alto riesgo de enfermedad grave y que tienen disnea leve no
necesitan una evaluación en persona, pero están programados para visitas de seguimiento de
telesalud.
● Los pacientes que están en alto riesgo de enfermedad grave y sin disnea, están programados
para visitas de seguimiento de telesalud.
La frecuencia y el contenido de la evaluación de telesalud de seguimiento se discuten en otra parte.

(Consulte 'Seguimiento de telesalud' a continuación).
Atención residencial supervisada para facilitar el aislamiento : los pacientes que serían
apropiados para la atención domiciliaria (con o sin seguimiento de telesalud) pero que no pueden ser
administrados adecuadamente en su entorno residencial habitual son candidatos para refugio
temporal en instalaciones de atención residencial supervisada, si están disponibles [ 57 ].
En particular, los pacientes que no puedan aislarse adecuadamente (p. Ej., Pacientes que viven en
hogares multigeneracionales, pacientes que viven con personas de alto riesgo ( tabla 3 ), pacientes
sin hogar) deben recibir recursos como unidades de vivienda dedicadas, cuando estén disponibles. [
58-60 ]. La perturbación de las familias debe minimizarse tanto como sea posible. Se debe hacer
todo lo posible para evitar la hospitalización simplemente con el propósito de facilitar el
autoaislamiento, ya que esta opción generalmente no está disponible de manera realista en regiones
con enfermedades generalizadas.
Desafortunadamente, las instalaciones de atención residencial dedicadas para pacientes con

COVID-19 no están ampliamente disponibles en muchos países y regiones, y se deben explorar
soluciones comunitarias para el autoaislamiento.
GESTIÓN Y ASESORAMIENTO PARA TODOS LOS PACIENTES

AMBULATORIOS
Cuando sea clínicamente apropiado, generalmente es preferible tratar a los pacientes con COVID-19
sospechado o confirmado de forma remota mediante visitas de telesalud. (Consulte 'Justificación de
la gestión ambulatoria y la atención remota' más arriba).
Las recomendaciones provisionales sobre el tratamiento ambulatorio de pacientes con COVID-19 las
proporcionan la Organización Mundial de la Salud , los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la
Atención (NICE) en el Reino Unido, y varios centros médicos académicos [ 61-65 ]. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre
'Protocolos institucionales' ).
Control de infecciones : con todos los pacientes, reforzamos la importancia del control de
infecciones y el autoaislamiento y proporcionamos instrucciones sobre la duración prevista del
aislamiento. Estos se revisan en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): Control de infecciones en el hogar y la atención médica", sección sobre 'Control de
infecciones en el hogar' ).
Manejo de los síntomas y expectativa de recuperación : el tratamiento sintomático incluye

antipiréticos y analgésicos para la fiebre, las mialgias y los dolores de cabeza. Generalmente

preferimos el acetaminofén ; sin embargo, informamos a los pacientes que el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) es aceptable si los síntomas no responden al acetaminofeno. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre
'Incertidumbre sobre el uso de AINE' ).
Algunos pacientes con tos o disnea pueden experimentar una mejoría sintomática con la
autoprinculación (reposo en decúbito prono en lugar de decúbito supino) [ 66 ]. Además, brindamos
educación sobre ejercicios de respiración ( tabla 4 ); Estos ejercicios se utilizan para ayudar a los
pacientes con enfermedad pulmonar a controlar la disnea, aunque no se han evaluado en pacientes
con COVID-19.
Sin embargo, se advierte a los pacientes que los síntomas respiratorios progresivos, en particular el
empeoramiento de la disnea, deben impulsar el contacto con su médico para una evaluación
adicional. (Ver 'Reevaluación para empeoramiento de la disnea' a continuación).
Todos los demás cuidados son generalmente de apoyo, similares a los recomendados para otras
enfermedades virales agudas:
● Aconsejamos que los pacientes se mantengan bien hidratados, particularmente aquellos

pacientes con fiebres sostenidas o más altas, en quienes las pérdidas de líquidos insensibles
pueden ser significativas.
● La tos que es persistente, interfiere con el sueño o causa malestar puede tratarse con un
medicamento para la tos de venta libre (p. Ej., Dextrometorfano ) o benzonatato recetado , 100 a
200 mg por vía oral tres veces al día según sea necesario.
● Aconsejamos descansar según sea necesario durante la enfermedad aguda; para los pacientes
sin hipoxia, se recomienda el cambio de posición y la deambulación frecuentes. Además,
animamos a todos los pacientes a avanzar en la actividad tan pronto como lo toleren durante la
recuperación.
Además, educamos a los pacientes sobre la amplia variabilidad en el tiempo hasta la resolución de
los síntomas y la recuperación completa del COVID-19. Aunque los primeros datos de China
sugirieron que los pacientes con enfermedad leve se recuperan en dos semanas y aquellos con
enfermedad más grave se recuperan en tres a seis semanas [ 67 ], los datos acumulados sugieren
que el curso de la recuperación es más variable, a menudo más prolongado y puede depender de
factores de riesgo premórbidos (p. ej., edad, estado de salud) además de la gravedad de la
enfermedad [ 68 ]. (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características
clínicas", sección sobre 'Recuperación y secuelas a largo plazo' ).

Como ejemplo, en una encuesta de 292 pacientes ambulatorios que se recuperaban de COVID-19,
un promedio del 35 por ciento no había regresado a la salud inicial entre 14 y 21 días; los pacientes
más jóvenes tenían menos probabilidades de tener síntomas residuales en comparación con los
pacientes de mayor edad (26 por ciento de los de 18 a 34 años frente al 47 por ciento de los> 50
años) [ 69 ]. Además, el número de comorbilidades médicas se asoció con una enfermedad
prolongada en todos los grupos de edad; los pacientes jóvenes y sanos con enfermedad leve
generalmente se recuperaron antes, mientras que los pacientes con múltiples comorbilidades
tuvieron una recuperación más prolongada. La fatiga, la disnea y el dolor de cabeza fueron los
síntomas que persistieron con mayor frecuencia.
Manejo de otras posibles causas de síntomas : dado que los síntomas de COVID-19 pueden
superponerse con los de muchas afecciones comunes, es importante considerar otras posibles
etiologías de los síntomas, incluidas otras infecciones respiratorias (p. Ej., Influenza, faringitis
estreptocócica, neumonía adquirida en la comunidad [CAP ]), insuficiencia cardíaca congestiva,
asma o exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e incluso ansiedad (
tabla 1 ) [ 17 ].
Para afecciones que pueden tratarse de forma remota, como posible faringitis estreptocócica,
exacerbaciones leves del asma o exacerbaciones leves de insuficiencia cardíaca congestiva crónica
(ICC), a menudo trataremos sin una evaluación en persona, pero con visitas de telesalud de
seguimiento diarias programadas. El manejo de afecciones médicas específicas se analiza en las
revisiones de temas relevantes de UpToDate.
También debe considerarse la prevalencia de otras enfermedades. A modo de ejemplo, en las

regiones donde prevalece el COVID-19 y la actividad de la influenza estacional sigue siendo alta, los
pacientes que tienen síntomas consistentes con ambas afecciones deben recibir tratamiento
empírico para la influenza.
También consideramos la prevalencia de COVID-19 en la comunidad en nuestra determinación de

evaluar al paciente en persona; El juicio clínico, sin embargo, sigue siendo la consideración más
importante en esta decisión. Por ejemplo, en las regiones donde la prevalencia de COVID-19 es alta,
se deben hacer esfuerzos para evitar o minimizar las evaluaciones en persona si es posible; Se
prefiere la evaluación y el tratamiento remotos de la disnea leve, si es clínicamente apropiado.
(Consulte 'Reevaluación para el empeoramiento de la disnea' a continuación y 'Considere las causas
adicionales del empeoramiento de la disnea' a continuación).
Función limitada de la COVID-19 terapia específica - terapia específica COVID-19 no debe ser
prescrito en el exterior ambulatoria de un ensayo clínico [ 70 ]. Aunque los datos de alta calidad son

limitados, ninguna intervención ha demostrado su eficacia para el COVID-19 no grave, y existe

preocupación por la toxicidad potencial en un entorno no controlado [ 71 ].
En particular, la hidroxicloroquina ha recibido una atención considerable como un agente con posible
actividad antiviral, pero los ensayos no han sugerido un beneficio clínico claro para los pacientes con
COVID-19, incluidos los tratados de forma ambulatoria [ 72,73 ]. Aunque algunos informes
anecdóticos observacionales y no publicados han sugerido un beneficio clínico de la
hidroxicloroquina, estos están sujetos a una serie de posibles factores de confusión [ 74], y los
ensayos aleatorios ofrecen evidencia de mayor calidad de que la hidroxicloroquina no tiene un papel
comprobado para el COVID-19. Por ejemplo, en un ensayo abierto que incluyó a 293 pacientes con
COVID-19 leve que no justificaron la hospitalización, la hidroxicloroquina administrada dentro de los
cinco días posteriores al inicio de los síntomas no redujo los niveles virales en el día 3 o 7 en
comparación con ningún tratamiento [ 72 ]. Además, no hubo una reducción estadísticamente
significativa en las tasas de hospitalización o el tiempo hasta la resolución de los síntomas. La tasa
de efectos adversos, principalmente síntomas gastrointestinales, fue mayor con hidroxicloroquina.
La mayoría de las terapias específicas de COVID-19, incluida la dexametasona , se utilizan y

evalúan en pacientes hospitalizados con una enfermedad más grave; estos se tratan en detalle en
otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados",
sección sobre 'Terapia específica de COVID-19' .)
Los pacientes interesados pueden ser derivados a ensayos clínicos para el tratamiento de COVID-
19, si está disponible localmente. Se puede encontrar un catálogo de ensayos clínicos en covid-
trials.org ; la lista de ensayos se puede filtrar por contexto (p. ej., pacientes ambulatorios versus
pacientes hospitalizados).
Manejo de la medicación : en general, el régimen habitual de medicación domiciliaria del paciente

no se ajusta, aunque pueden ser necesarios algunos cambios.
Aconsejamos a los pacientes que usan medicamentos nebulizados que eviten su uso en presencia
de otras personas y que utilicen en su lugar una preparación de inhalador de dosis medida, cuando
sea posible, para evitar la posible aerosolización del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus
2 (SARS-CoV-2). (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos
hospitalizados", sección sobre 'Evitar medicamentos nebulizados' y "Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): Problemas de cuidados críticos y manejo de las vías respiratorias", sección sobre
'Medicamentos nebulizados ( pacientes que respiran espontáneamente) ' .)
Si los pacientes ya utilizan un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP) o de presión positiva binivel en las vías respiratorias (BPAP) para el tratamiento de la apnea

obstructiva del sueño, pueden seguir utilizando su máquina; Al igual que con los nebulizadores, se
recomienda que utilicen el dispositivo solo cuando estén aislados de otros.
Para los pacientes que toman un medicamento inmunomodulador, consultamos con el médico que lo
prescribe acerca de los riesgos y beneficios relativos de suspenderlo temporalmente, que dependen
de su indicación y la gravedad de la afección subyacente. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): Problemas relacionados con el trasplante de órganos sólidos", sección sobre 'Ajuste de
la inmunosupresión' y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Atención de pacientes adultos
con enfermedad reumática sistémica", sección sobre ' Manejo de medicamentos con COVID-19
'documentado o presunto y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas relacionados
con enfermedades gastrointestinales en adultos", sección sobre' Ajuste de los medicamentos para la
EII ' y"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): riesgos de infección, presentación clínica,
pruebas y manejo en pacientes con cáncer", sección sobre 'Abordaje inicial' .)
La tromboprofilaxis puede ser apropiada para ciertos pacientes, como aquellos con alto riesgo de
tromboembolismo venoso. Esto se discute con mayor detalle en otra parte. (Consulte "Enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19): hipercoagulabilidad", sección sobre 'Tromboprofilaxis ambulatoria'
).
El manejo de los medicamentos se revisa con más detalle en otro lugar. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Manejo de
medicamentos crónicos' y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos
hospitalizados", sección sobre 'Incertidumbre sobre el uso de AINE' y "Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Evitar medicamentos
nebulizados' y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados",
sección sobre 'Agentes inmunomoduladores' y "Coronavirus enfermedad 2019 (COVID-19):
Problemas relacionados con la enfermedad renal y la hipertensión ", sección sobre '"Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Hipercoagulabilidad", sección sobre 'Tromboprofilaxis ambulatoria' .)
Asesoramiento sobre los síntomas de advertencia : asesoramos a todos los pacientes sobre los
síntomas de advertencia que deberían impulsar una reevaluación mediante una visita de telesalud y
en persona, incluidas las evaluaciones del departamento de emergencias (ED). Estos incluyen nueva
aparición de disnea, empeoramiento de la disnea, mareos y cambios en el estado mental, como
confusión. Se informa a los pacientes sobre la evolución temporal de los síntomas y el posible
desarrollo de deterioro respiratorio que puede ocurrir, en promedio, una semana después del inicio
de la enfermedad. Además, evaluamos la disponibilidad de apoyo en el hogar, nos aseguramos de
que sepan a quién llamar si necesitan asistencia y reforzamos cuándo y cómo acceder a los
servicios médicos de emergencia.

Se recomienda específicamente a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (p. Ej., EPOC
o asma) que controlen de cerca su estado respiratorio y se les advierte que no presuman que el
empeoramiento de la disnea se debe a una exacerbación de su enfermedad pulmonar subyacente.
Abordar los objetivos de la atención : dada la posible gravedad del COVID-19, todos los
pacientes deben tener un poder de atención médica actualizado y la información de las directivas
anticipadas en su historia clínica electrónica.
Para los pacientes con comorbilidades médicas subyacentes significativas y un estado de salud
deficiente, COVID-19 puede causar una enfermedad catastrófica, incluida la insuficiencia respiratoria
debido al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Entre estos pacientes, aquellos que
desarrollan complicaciones potencialmente mortales probablemente tengan un mal pronóstico a
pesar del uso de medidas agresivas como la ventilación mecánica. Para los pacientes que tienen
mayor riesgo de complicaciones y que tienen la menor probabilidad de supervivencia, se debe
discutir la conveniencia de la hospitalización y la asistencia respiratoria antes de un deterioro
significativo en la condición clínica. Para estos pacientes, puede ser apropiado abordar las
estrategias de cuidados paliativos domiciliarios en previsión de la necesidad. Muchas instituciones
tienen programas de cuidados paliativos y de cuidados paliativos para brindar apoyo de enfermería
especializada y trabajo social a los pacientes y sus familias. (Ver"Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): cuidados críticos y problemas de manejo de las vías respiratorias", sección sobre
'Capacidad de aumento y asignación de recursos escasos' y "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): problemas de cuidados críticos y manejo de las vías respiratorias", sección sobre '
Problemas del final de la vida ' y "Planificación anticipada de la atención y directivas anticipadas",
sección sobre' Recursos de COVID-19 ' ).
Donación de plasma convaleciente : alentamos a todos los pacientes elegibles a donar plasma
convaleciente después de su recuperación de COVID-19. Para ser elegibles para la donación de
plasma, los pacientes deben cumplir con los criterios generales para la donación de sangre (que
fueron revisados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. [FDA] en abril de 2020
para aumentar el grupo potencial de donantes de sangre) y las pautas de recuperación específicas
de COVID-19 [ 75 ]. (Consulte "Examen de detección de donantes de sangre: historial médico",
sección sobre "Criterios de aplazamiento revisados para la pandemia COVID-19" y "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): manejo en adultos hospitalizados", sección sobre "Plasma de
convalecencia y otras terapias basadas en anticuerpos ' .)
SEGUIMIENTO DE TELESALUD

Frecuencia de seguimiento : para los pacientes con COVID-19 que se determina que son
apropiados para el manejo en el hogar con seguimiento de telesalud, la frecuencia de las visitas de
telesalud está determinada por su riesgo de enfermedad grave, la gravedad de los síntomas
respiratorios y nuestro nivel de comodidad con su capacidad de autoinformar el empeoramiento de
los síntomas. (Consulte 'Administración del hogar sin evaluación en persona para otros' más arriba).
● Para la mayoría de los pacientes, las visitas de telesalud se programan los días 4, 7 y 10
(después del inicio de la enfermedad clínica).
● Sin embargo, para los pacientes en los que tenemos el mayor nivel de preocupación,
generalmente programamos la primera visita de telesalud de seguimiento dentro de las 24
horas. Éstos incluyen:
• Pacientes de ≥65 años que tienen uno o más factores de riesgo adicionales de enfermedad
grave ( tabla 3 ) (ver 'Evaluar el riesgo de enfermedad grave' más arriba)
• Cualquier paciente con disnea moderada en el momento de la evaluación inicial (ver

'Evaluación de disnea' más arriba)
• Pacientes que serían posibles candidatos para el ingreso hospitalario, pero que se tratan en
el hogar debido a la capacidad y los recursos hospitalarios limitados (consulte 'Evaluación
clínica' más arriba)
• Los pacientes que creemos que pueden no informar de manera confiable un deterioro de
los síntomas
Para estos pacientes, la frecuencia de las visitas de telesalud subsiguientes se puede reducir a
días alternos si el paciente permanece clínicamente estable.
Repetir la evaluación de la disnea y la hipoxia : en cada visita de telesalud, evaluamos el estado

respiratorio de un paciente, centrándonos en evaluar si hay disnea e hipoxia nuevas o que
empeoran, ya que estas son las indicaciones más probables que requieren una reevaluación clínica
en persona y una posible hospitalización. Además, evaluamos el nivel de agudeza general,
asegurando que el paciente permanezca clínicamente lo suficientemente estable para el manejo
remoto. (Consulte 'Evaluación de disnea' arriba y 'Evaluación del nivel de agudeza general' arriba).
Reevaluación para el empeoramiento de la disnea : todos los pacientes que desarrollan un

empeoramiento o una disnea más grave requieren una evaluación y tratamiento adicionales.
Utilizamos los mismos criterios para determinar si un paciente necesita ser evaluado en persona que
en nuestra evaluación inicial. (Consulte 'Determinar si se justifica la evaluación en persona' más
arriba).

Para los pacientes que no cumplen con los criterios para la evaluación en persona y que tienen
causas de disnea potencialmente tratables según la historia clínica (p. Ej., Ansiedad, exacerbación
leve de insuficiencia cardíaca congestiva, asma leve o exacerbaciones de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [EPOC]), normalmente tratan estas condiciones de forma remota. Sin embargo,
estos pacientes son seguidos de cerca con visitas diarias de telesalud durante al menos los próximos
días o hasta que mejoren. La frecuencia y duración del seguimiento posterior está determinada por
su curso clínico.
La disnea lo suficientemente grave como para interferir con las actividades de la vida diaria o causar
dificultad para hablar requiere una evaluación en persona. Además, una nueva disnea en un
paciente con alto riesgo de enfermedad grave debe motivar una evaluación en persona ( tabla 3 ).
(Consulte 'Evaluar el riesgo de enfermedad grave' más arriba).
La evaluación en persona debe realizarse en el entorno clínico más apropiado, según la gravedad de
la disnea, y puede variar según el sistema de atención médica. (Consulte 'Evaluación en persona
para disnea moderada / grave, hipoxia y preocupación por un nivel de agudeza superior' más arriba).
Considere otras causas de empeoramiento de la disnea : Además, aunque algunos

pacientes con síntomas que empeoran pueden tratarse de forma remota, realizamos una evaluación
en persona si tienen quejas que sugieran afecciones o complicaciones graves que no son
susceptibles de tratamiento de telesalud, como neumonía adquirida en la comunidad grave (CAP; p.
ej., tos productiva nueva, malestar pleurítico en el pecho), asma o exacerbación de la EPOC (p. ej.,
tos, aumento de las sibilancias), embolia pulmonar (p. ej., empeoramiento de la disnea, dolor torácico
pleurítico, hemoptisis), insuficiencia cardíaca (aumento de la disnea, edema, ortopnea) o pericarditis
aguda (p. ej., dolor de pecho). Esta evaluación puede realizarse en una clínica respiratoria (COVID-
19) o en un entorno de atención clínica adecuada. La discusión sobre la evaluación y el manejo de
estas condiciones se puede encontrar en los temas relevantes de UpToDate.
En particular, los pacientes con sospecha de COVID-19 y disnea que tienen enfermedad pulmonar
obstructiva subyacente (incluida la EPOC y el asma) presentan desafíos de manejo únicos. Para
estos pacientes, la disnea puede deberse simplemente a una exacerbación de la obstrucción y no es
posible diferenciar clínicamente entre una exacerbación aislada de la enfermedad pulmonar
subyacente y una exacerbación relacionada con COVID-19. En tales casos, una presunta
exacerbación de asma o EPOC debe tratarse con un ciclo corto de corticosteroides orales y un
mayor uso de agonistas beta de acción corta. Los pacientes que reciben oxígeno domiciliario al inicio
del estudio deben evaluarse para detectar un aumento en las necesidades de oxígeno. (Consulte
"Una descripción general del manejo del asma", sección sobre 'Consejos relacionados con la
pandemia COVID-19' y"Manejo de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica" .)

GESTIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS TRAS EL ALTA DE PACIENTES

HOSPITALIZADOS O DE EDAD
Después del alta del hospital para pacientes hospitalizados o del servicio de urgencias (SU), se
justifica el seguimiento por parte del médico, ya sea en la consulta externa o mediante una visita de
telesalud [ 16 ]. En cada encuentro después del alta hospitalaria o del servicio de urgencias,
reforzamos la importancia del control de infecciones y brindamos asesoramiento sobre los síntomas
de advertencia que deben impulsar una reevaluación. (Consulte 'Control de infecciones' arriba y
'Asesoramiento sobre síntomas de advertencia' arriba).
En algunos casos, los pacientes son dados de alta a su domicilio o reciben atención residencial
supervisada desde el entorno hospitalario para pacientes hospitalizados con terapia de oxígeno de
bajo flujo, con monitoreo de oximetría por telesalud (preferiblemente si está disponible) o una
enfermera visitante. Sin embargo, la práctica de enviar a los pacientes a casa con oxígeno
suplementario es muy variable y, si se hace, se justifica una estrecha vigilancia del paciente.
El síndrome postintensivo de cuidados (PICS), una constelación de síntomas que incluye una
disminución en la función física, cognitiva y psiquiátrica, puede ocurrir entre algunos pacientes con
COVID-19 que se han recuperado de una enfermedad crítica. Además, algunos pacientes con
afectación pulmonar más grave pueden tener síntomas pulmonares y respiratorios persistentes,
aunque no hay datos sobre las secuelas pulmonares a largo plazo del COVID-19. (Consulte
"Síndrome postintensivo de cuidados (PICS)" y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
cuidados críticos y problemas de manejo de las vías respiratorias", sección sobre "Secuelas a largo
plazo" ).
Pacientes dados de alta a domicilio
● La mayoría de los pacientes dados de alta del entorno hospitalario requieren una visita de
seguimiento al médico dentro de uno o dos días después del alta; Dependiendo de su situación
clínica y social única, la visita de telesalud o la visita ambulatoria en persona puede ser
apropiada.
● Para aquellos pacientes evaluados y dados de alta del servicio de urgencias y que se considera
que necesitan atención de seguimiento, las visitas de telesalud también pueden ser apropiadas.
Sin embargo, el momento de tales visitas variará dependiendo de la agudeza y la indicación del
paciente.
Pacientes dados de alta a atención residencial supervisada para su recuperación : como parte
de la atención continua de pacientes con COVID-19, el alojamiento temporal en instalaciones de

atención residencial supervisada también puede ser apropiado para el manejo de pacientes dados
de alta del entorno hospitalario para pacientes internados, así como a los evaluados y dado de alta
del servicio de urgencias. (Consulte 'Atención residencial supervisada para facilitar el aislamiento'
más arriba).
Dependiendo del tipo de centro, la agudeza médica del paciente y los recursos disponibles, el
seguimiento de telesalud puede ser apropiado; la intensidad del seguimiento de telesalud variará
dependiendo de la indicación de vivienda (por ejemplo, únicamente la necesidad de aislamiento
versus aislamiento con una necesidad médica más aguda).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la
sociedad: Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas gubernamentales y de salud
pública internacional" y "Enlaces de pautas de la sociedad: Enfermedad de coronavirus 2019
(COVID-19) - Pautas para la atención especializada" y "Enlaces de pautas de la sociedad:
Coronavirus enfermedad 2019 (COVID-19) - Recursos para pacientes " .)
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá
de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos para el paciente son más largos, más
sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la
jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si busca
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Descripción general de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) y embarazo (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente:

Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y niños (Conceptos básicos) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Nuestra comprensión del espectro de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), así
como de las estrategias de manejo óptimas, continúa evolucionando. Hay datos limitados que
informan las estrategias de manejo de pacientes ambulatorios, y el enfoque que se describe
aquí se basa en nuestra experiencia clínica; los médicos deben tener en cuenta las
circunstancias clínicas y sociales de cada paciente, así como los recursos disponibles. (Ver
'Introducción' arriba).
● El manejo ambulatorio es apropiado para la mayoría de los pacientes con COVID-19

sospechado o confirmado. Cuando es posible, favorecemos un programa de gestión de la
atención coordinada que incluya una estratificación inicial del riesgo, visitas de telesalud a los
médicos (llamadas telefónicas o basadas en plataformas de video), una clínica respiratoria
ambulatoria dedicada y una relación cercana con un departamento de emergencias (SU) local.
(Consulte 'Principios generales' más arriba).
● Los pacientes que viven en regiones con transmisión comunitaria generalizada del síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y tienen síntomas compatibles
generalmente se tratan presuntamente como si tuvieran COVID-19, incluso si no se han
realizado la prueba o tienen una prueba inicial negativa resultado ( tabla 1 ). (Consulte
'Sospecha de COVID-19 y función de las pruebas' más arriba).
● En la evaluación inicial, evaluamos los factores de riesgo de enfermedad grave ( tabla 3 ), la

gravedad y duración de la disnea (y el estado de oxigenación de las personas con disnea), el
nivel general de agudeza y el entorno domiciliario del paciente para determinar quién justifica
una evaluación en persona en una clínica ambulatoria o en el servicio de urgencias. Los criterios
adicionales que utilizamos para tomar esta determinación no son fijos y variarán según la
institución, la región y con el tiempo a medida que evolucione la disponibilidad de recursos.
(Consulte 'Estratificación de riesgo' más arriba). (Vías relacionadas: Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): clasificación telefónica inicial de pacientes ambulatorios adultos ).
Por lo general, derivamos a los pacientes con una o más de las siguientes características al
servicio de urgencias para un tratamiento adicional y un posible ingreso hospitalario (consulte
'Criterios para la evaluación del ED y probable ingreso hospitalario' más arriba):

• Disnea severa (disnea en reposo e interfiere con la capacidad de hablar en oraciones

completas)
• Saturación de oxígeno en el aire ambiente de ≤ 90 por ciento, independientemente de la

gravedad de la disnea
• Con respecto a alteraciones en la mente (p. Ej., Confusión, cambio de comportamiento,

dificultad para despertar) u otros signos y síntomas de hipoperfusión o hipoxia (p. Ej.,
Caídas, hipotensión, cianosis, anuria, dolor en el pecho que sugiere síndrome coronario
agudo)
Remitimos a los pacientes para su evaluación en una clínica ambulatoria si tienen una o más de
las siguientes características sin ninguna de las características anteriores (consulte 'Pacientes
apropiados para la evaluación en la clínica' más arriba):
• Disnea leve en un paciente con una saturación de oxígeno en el aire ambiente entre el 91 y
el 94 por ciento
• Disnea leve en un paciente con alto riesgo de enfermedad grave ( tabla 3 )
• Disnea moderada en cualquier paciente
• Síntomas lo suficientemente preocupantes como para justificar una evaluación en persona

(p. Ej., Ortostasis leve) pero no lo suficientemente graves como para requerir una derivación
al servicio de urgencias
● La decisión de derivar a los pacientes para que sean admitidos en el hospital o de manejarlos en
el hogar depende de varios factores, incluido el requerimiento de oxígeno suplementario, una
evaluación de su nivel de agudeza general y los recursos y la capacidad del hospital. (Consulte
'Evaluación clínica' más arriba).
● Por lo general, otros pacientes pueden permanecer en casa para el tratamiento sin una
evaluación en persona si pueden informar de manera confiable el empeoramiento de los
síntomas y pueden aislarse por sí mismos durante la duración prevista de la enfermedad. El que
estos pacientes justifiquen un seguimiento de telesalud depende de su riesgo de enfermedad
grave y del grado de disnea. (Consulte 'Administración del hogar sin evaluación en persona para
otros' más arriba).
● Al tratar a pacientes ambulatorios con COVID-19 (consulte 'Manejo y asesoramiento para todos
los pacientes ambulatorios' más arriba):

• Reforzamos la importancia del control de infecciones y el autoaislamiento. Las instrucciones

para el aislamiento domiciliario (incluida la duración) se discuten en detalle en otra parte.
(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en el hogar y la
atención médica", sección sobre 'Control de infecciones en el hogar' ).
• Los síntomas de COVID-19 pueden superponerse con los de muchas afecciones comunes,
por lo que es importante considerar otras posibles etiologías de los síntomas, incluidas otras
infecciones respiratorias, insuficiencia cardíaca congestiva, asma o exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e incluso ansiedad. Para las afecciones
que se pueden tratar de forma remota, a menudo tratamos sin una evaluación en persona,
pero con visitas de telesalud de seguimiento diarias programadas. (Consulte 'Manejo de
otras posibles causas de síntomas' más arriba).
• Se están evaluando varias terapias para el tratamiento de COVID-19, pero ninguna tiene un
papel comprobado para la enfermedad no grave. Ninguno de estos tratamientos debe
prescribirse en un entorno ambulatorio fuera de un ensayo clínico; los datos son limitados y
existe preocupación por la toxicidad potencial en un entorno no controlado.
Los pacientes interesados pueden ser derivados a ensayos clínicos para el tratamiento de
COVID-19, si está disponible localmente. Se puede encontrar un catálogo de ensayos
clínicos en covid-trials.org ; la lista de ensayos se puede filtrar por contexto (p. ej., pacientes
ambulatorios versus pacientes hospitalizados). (Consulte 'Función limitada de la terapia
específica de COVID-19' más arriba).
• En general, el régimen habitual de medicación domiciliaria del paciente no se ajusta. Sin

embargo, recomendamos a los pacientes que usan medicamentos nebulizados que eviten
su uso en presencia de otras personas. (Consulte 'Gestión de medicamentos' más arriba).
• Asesoramos a todos los pacientes sobre los síntomas de advertencia que deben provocar
una reevaluación mediante una visita de telesalud y en persona, incluidas las evaluaciones
del DE. (Consulte 'Asesoramiento sobre síntomas de advertencia' más arriba).
• Todos los pacientes deben tener un poder de atención médica actualizado y la información
de directivas anticipadas en su registro de salud electrónico. (Consulte 'Abordar los
objetivos de la atención' más arriba).
• Alentamos a todos los pacientes elegibles a donar plasma convaleciente después de su

recuperación de COVID-19. (Consulte 'Donación de plasma convaleciente' más arriba).
● En el seguimiento (p. Ej., Mediante visita de telesalud), evaluamos el estado respiratorio de un

paciente, centrándonos en evaluar si hay disnea nueva o que empeora. Utilizamos los mismos
criterios para determinar si un paciente necesita ser evaluado en persona que en nuestra
evaluación inicial. (Consulte 'Reevaluación para el empeoramiento de la disnea' más arriba y
'Considere las causas adicionales del empeoramiento de la disnea' más arriba).
● La mayoría de los pacientes dados de alta del entorno hospitalario requieren un seguimiento
médico dentro de uno o dos días después del alta; si una visita ambulatoria de telesalud o en
persona es más apropiada depende de su situación clínica y social única. El alojamiento
temporal en instalaciones de cuidado residencial supervisado, cuando esté disponible, también
puede ser apropiado para algunos pacientes dados de alta del entorno hospitalario. (Consulte
'Manejo ambulatorio después del alta hospitalaria o del servicio de urgencias' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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Topic 127759 Version 37.0

GRAPHICS
Symptoms associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [1]
Symptoms that may be seen in patients with COVID-19
Fever
Cough
Dyspnea (new or worsening over baseline)
Anosmia or other smell abnormalities
Ageusia or other taste abnormalities
Sore throat
Myalgias
Chills/rigors
Headache
Rhinorrhea and/or nasal congestion
Nausea/vomiting
Diarrhea
Fatigue
Confusion
Chest pain or pressure
Most patients with confirmed COVID-19 have fever and/or symptoms of acute respiratory illness. However, various
other symptoms have been associated with COVID-19; this list is not inclusive of all reported symptoms. These
symptoms are also not specific for COVID-19, and the predictive value of a single symptom in the diagnosis of COVID-
19 is uncertain.
COVID-19: coronavirus disease 2019.
Graphic 127890 Version 7.0

Suggested priorities for SARS-CoV-2 (COVID-19) testing
Priority IDSA guidance [1]
First/High priority Critically ill patients receiving ICU-level care with unexplained viral pneumonia or
respiratory failure (regardless of travel or exposure history)
Any individual (including health care workers) with fever or features of a lower
respiratory tract illness and close contact with patients with laboratory-confirmed
COVID-19 within 14 days of symptom onset (including all residents of long-term care
facilities with a confirmed case)
Individuals with fever or features of a lower respiratory tract illness who are also
immunosuppressed (including patients with HIV), older, or have underlying chronic
health conditions
Individuals with fever or features of a lower respiratory tract illness who are critical to
the pandemic response, including health care workers, public health officials, and
other essential leaders
Second/Priority Non-ICU hospitalized patients and long-term care residents with unexplained fever
and features of a lower respiratory tract illness* ¶
Third Outpatients who meet criteria for influenza testing (eg, symptoms such as fever,
cough, and other suggestive respiratory symptoms plus comorbid conditions, such as
diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, congestive heart failure, age
>50 years, immunocompromising conditions); testing of outpatient pregnant women
and symptomatic children with similar risk factors is also included in this priority level*
Fourth Community surveillance as directed by public health and/or infectious diseases

authorities
These testing priorities refer to testing with RT-PCR (or antigen testing, if available).
SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; COVID-19: coronavirus disease 2019; IDSA: Infectious
Diseases Society of America; ICU: intensive care unit; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction.
* The number of confirmed COVID-19 cases in the community should be considered.
¶ As testing becomes more widely available, routine testing of hospitalized patients may be important for infection prevention
and management at discharge.
References:
1. Infectious Diseases Society of America. COVID-19 Prioritization of Diagnostic Testing. Available at:
http://www.idsociety.org/globalassets/idsa/public-health/covid-19-prioritization-of-dx-testing.pdf (Accessed on March
26, 2020).

Risk factors for severe disease in patients with COVID-19
Age ≥65 years
Residence in a nursing home or long-term care facility
Immunocompromised state, including solid organ transplant, HIV infection, other immune deficiency,
immunosuppressant medication including systemic corticosteroids
Chronic lung disease, including COPD, moderate to severe asthma, cystic fibrosis, pulmonary fibrosis
Cardiovascular disease
Cancer
Hypertension
Obesity (BMI ≥30 kg/m 2)
Diabetes mellitus
Chronic kidney disease
Chronic liver disease
Cerebrovascular disease
Neurologic disorders, including dementia
Tobacco use disorder
Hematologic disorders, including sickle cell disease and thalassemia
Pregnancy
COVID-19: coronavirus disease 2019; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; BMI: body mass index.

Breathing exercises that may help with dyspnea [1]
Pursed lip breathing exercises:
Sitting upright or slightly reclining, relax your neck and shoulder muscles.
With your mouth closed, inhale through the nose for 2 seconds, as if smelling a flower.
Exhale slowly (for 4 seconds if possible) through pursed lips, as if blowing out birthday candles.
Repeat inhalation and exhalation cycles for 2 minutes, several times a day and when needed.
Deep breathing exercises:
Recline in bed or on a sofa with a pillow under your head and knees. If reclining is not possible, this may be done
while sitting upright.
Place one hand on your belly, the other hand on your chest.
Slowly inhale through your nose; let your lungs fill with air, allowing your belly to rise. (The hand on the belly
should move more than the hand on the chest.)
Breathe out through your nose, and as you exhale, feel your belly lower.
Repeat the inhalation and exhalation cycles for 2 to 5 minutes several times a day and when needed.
Reference:
1. American Lung Association. Breathing exercises. Available at: https://www.lung.org/lung-health-
diseases/wellness/breathing-exercises (Accessed on August 3, 2020).

Contributor Disclosures
Pieter Cohen, MD Nothing to disclose Jessamyn Blau, MD Nothing to disclose Joann G Elmore, MD,
MPH Nothing to disclose Lisa Kunins, MD Nothing to disclose Allyson Bloom, MD Nothing to disclose
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando se
encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante los requisitos para
que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan
contenido debidamente referenciado y éste debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) - Evaluacion y Manejo Ambulatorio en Adultos - Uptodate

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21/9/2020 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient evaluation and management in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): evaluación y

A fines de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 1/41

otra parte, al igual que las consideraciones para poblaciones especiales:

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología y prevención" .)

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Hipercoagulabilidad" .)

Continuidad de la atención : cuando es posible, favorecemos el manejo de todos los pacientes

● Herramientas de autoevaluación. (Consulte 'Herramientas de autoevaluación del paciente' a

● Triaje telefónico inicial. (Consulte 'Clasificación telefónica inicial' a continuación).

● Enfoque coordinado de extensión y gestión basado en el riesgo individual del paciente, la

● Visitas de telesalud (llamadas telefónicas o basadas en plataforma de video) (visitas de

● Prueba COVID-19. (Consulte 'Sospecha de COVID-19 y función de la prueba' a continuación).

Además, durante el curso de la enfermedad y la recuperación, los pacientes podrían hacer la

Fundamento del manejo ambulatorio y la atención remota : el manejo ambulatorio es apropiado

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 4/41

adicional e innecesaria en un sistema de atención de salud ya sobrecargado y abrumado

La creación de un programa de atención ambulatoria integral y coordinada que incorpore estos

La telesalud se ha utilizado para el tratamiento de pacientes durante brotes anteriores de

Flexibilidad en el enfoque de la atención : faltan datos de alta calidad que respalden la

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 5/41

Herramientas de auto-evaluación del paciente - materiales para la educación del paciente,

En un estudio, el uso de una herramienta de autoevaluación incrustada en la historia clínica

del departamento de urgencias (SU) [ 15,16 ]. (Consulte 'Estratificación de riesgo' a continuación).

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 7/41

Estratificación del riesgo : nuestro enfoque de gestión de la atención continua centrado en el

Evaluar el riesgo de enfermedad grave : la edad avanzada y ciertas afecciones médicas

● Edad ≥65 años

● Residencia en un hogar de ancianos o centro de cuidados a largo plazo

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 8/41

● Obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg / m 2 )

● Enfermedad renal crónica

● Enfermedad cronica del higado

● Trastornos neurológicos, incluida la demencia

● Trastorno por consumo de tabaco

● Trastornos hematológicos, incluida la anemia de células falciformes y la talasemia

Además, los pacientes afroamericanos e hispanoamericanos han representado un porcentaje

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&so… 9/41

Evaluar la duración y la gravedad de los síntomas

Evolución temporal y desarrollo de la disnea - Para cualquier paciente con COVID-19

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&s… 10/41

Evaluación de la disnea - La evaluación remota de la disnea debe centrarse en los síntomas

● "¿Ha empeorado esto en los últimos uno, dos o tres días?"

● "¿Respira más fuerte o más rápido de lo habitual cuando está sentado?"

● "¿Caminar te causa mareos?"

Usamos esta evaluación para clasificar la disnea por gravedad:

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&s… 11/41

Evaluación de la oxigenación : si un paciente con COVID-19 tiene acceso a un oxímetro de

Es de destacar que no consideramos las lecturas de saturación de oxígeno obtenidas a través de

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&s… 12/41

DETERMINAR SI SE GARANTIZA LA EVALUACIÓN EN PERSONA

Criterios para la evaluación en el servicio de urgencias y probable ingreso hospitalario :

de urgencias para un tratamiento adicional y probable ingreso hospitalario:

● Disnea severa (disnea en reposo e interferencia con la capacidad de hablar en oraciones

● Saturación de oxígeno en el aire ambiente de ≤ 90 por ciento, independientemente de la

● Con respecto a alteraciones en la mente (p. Ej., Confusión, cambio de comportamiento,

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults/print?search=COVID 19&s… 14/41

● Disnea moderada en cualquier paciente

El hecho de que estos pacientes justifiquen un seguimiento de telesalud depende de su riesgo de

La frecuencia y el contenido de la evaluación de telesalud de seguimiento se discuten en otra parte.

Desafortunadamente, las instalaciones de atención residencial dedicadas para pacientes con

GESTIÓN Y ASESORAMIENTO PARA TODOS LOS PACIENTES