Diuréticos

Son agentes que actúan sobre la nefrona aumentando el flujo o volumen urinario, al ejercer su
efecto en las proteínas transportadora de membranas. Donde el 65% de la filtración
glomerular se reabsorbe a nivel del TCP, 25% al nivel del haza de Henle. Entonces que hacen
los diuréticos, simplemente modifican la funcionabilidad de estas estructuras incrementando
la excreción de Na, Cl y no solamente de eso, incrementando también la excreción de K+.

“Los diuréticos son coadyuvantes, entiéndase bien coadyuvantes en el tratamiento de diversas

patologías, no solamente en HTA”

Recordando dos cosas:

1. Que el riñón es un órgano que regula el volumen y las condiciones acido-básicas del
ser humano.
2. El organismo siempre tiene mecanismos compensatorios para el efecto de los
diuréticos.

Esto ultimo debido a que los diuréticos tienen un pico determinado, pues el riñón genera
mecanismos compensatorios ante la pérdida exagerada de cationes y aniones. Como, por
ejemplo, sintetizar nuevas estructuras o nuevas proteínas a nivel de las membranas celulares
que van a aumentar la reabsorción de Na, K y Cl.

Mecanismos compensatorios:

- Activación del SRAA: aumente la retención de Na

- activación del SNS: aumenta la actividad de la Angiotensina II (es el principal
vasoconstrictor y aumenta la reabsorción de Na en las células del TCD y el Túbulo
colector)
- Hipertrofia de las células epiteliales renales: aumentando la cantidad de proteínas
transportadoras
- Alteración de las hormonas natriuréticas como PNA
- Disminución de la natriuresis por disminución de la PAS

Volumen urinario: 1.500cc en 24 h (normouria). Lo cual es producto de la filtración glomerular

de aprox 180 litros / día en un individuo de 70 kgrs.

Terminología (repaso)

 Poliuria: volumen urinario mayor a 1.500cc por día

 Oliguria: micción menor de 1 ml por kg/h
 Anuria: disminución total de la micción

Y estas estas anormalidades se pueden deben a un mal manejo de los líquidos, o por
circunstancia y condiciones patológicas, como como la diabetes mellitus.

Protección renal: significa administrar un fármaco que inhiba la bomba Na/K/2Cl a nivel de la
porción ascendente del asa de Henle, que consume entre el 50% al 60% del oxígeno renal. De
elección: Furosemida.

Entonces ustedes van a escuchar en la práctica clínica, vamos a proteger los riñones y es
simplemente administrar un diurético, vamos a darle el ejemplo típico la furosemida “lasix”
para inhibir esa bomba y así ahorrar oxígeno en favor del riñón.
 Clasificación de los diuréticos
Los diuréticos tienen una clasificación variada que de acuerdo a:

1. Según su potencia
a. Techo alto
i. Furosamida
ii. Ac. Etacrinico
iii. Tiazídicos
iv. Mercuriales
b. Techo bajo
i. Inhibidores de la anhidrasa carbónica
ii. Xantinas: teofilinas
iii. Osmóticos: manitol
iv. Antagonistas hormonales: espironolactona
2. Mecanismos de acción:
a. Osmóticos
b. Inhibidores la acidificación urinaria: Inhibidores de la anhidrasa carbónica
c. Inhibidores del transporte sodio y/o cloruro: Por ejemplo, la furosemida
d. Antagonistas de la aldosterona: como la espironolactona
3. Sitio de acción:
a. Túbulo contorneado proximal
b. Rama ascendente de Asa de Henle
c. Segmento diluyente
 Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica:
La anhidrasa carbónica es una enzima que cataliza la deshidratación del H2CO3 (ácido
carbónico) en HCO3 e H+ que es el paso fundamental para la reabsorción de bicarbonato.

El HCO3 ingresa al interior celular y con el arrastra al Na, pero el hidrogenión (H+) no penetra
en la célula y se elimina en la orina. Así, al inhibir este mecanismo, permanece atrapado el
HCO3 y el H+ en la célula, en el túbulo. Ese es el efecto de la anhidrasa carbónica, catalizar la
reacción del CO2 con el H2O para producir HCO3 e H+.

Y se ubica predominantemente en la membrana luminal del TCP, pero también en la baso

lateral y en el borde en cepillo del TCP. Y en menor cantidad los eritrocitos en la circulación
renal.

Mecanismo de acción:

- Inhibe la secreción activa de H+ por las células tubulares.

- Disminuye la secreción de H+ al retardar la deshidratación del ácido carbónico.
- Reducen la permeabilidad pasiva para el bicarbonato (junto con el Na) en las células
tubulares.

Consecuencias.

- Disminución de la reabsorción del HCO3- H2O y Na+ (puede ocasionar una

hiponatremia también)
- Disminución de la reabsorción pasiva de Cl-, Na+ y H2O
- incremento de la excreción de H2O, HCO3 y K+, menor grado de sodio y bicarbonato

Otros efectos

- La acción se autolimita cuando el bicarbonato disminuye <16mEq/l.

- Incrementa el pH urinario a 8 (alcalinizamos la orina)
- Genera una acidemia metabólica
- La excreción fraccional de Na+ es de 5%
- La excreción de K+ es de 70%
- Aumenta la excreción de fosfato
- Poco efecto en el calcio o magnesio

Por ejemplo, un px que está recibiendo Acetazolamida se le debe pedir NECESARIAMENTE,

Na+, K+ y Cl- en sangre y pedir también un pH sanguíneo.

FARMACOCINETICA

- Se administra por VO
- Buena absorción en el intestino delgado
- Tiene un efecto sobre el pH urinario que se observa a los 30 min
- Tiempo de vida media 6-9h
- Efecto persiste por 12h.
- Excreción es por riñón a través de la filtración glomerular y secreción tubular en el
segmento 2 del TCP.

EFECTOS ADVERSOS
 - Acidemia metabólica hiperclorémica
- Hipokalemia
- Parestesias (por la pérdida de potasio y otros cationes en la orina), mareos
(generalmente por hipotensión), somnolencia (por hipopotasemia)
- Depresión de la Medula ósea
- Nefritis intersticial
- Fiebre, erupciones
- Encefalopatía hepática
- Formación de cálculos ¿Por qué? Porque hay una deshidratación renal y una
precipitación de las sales de urea y de ac. Urico en el riñón.

INDICACIONES

- Glaucoma de ángulo abierto

- Alcalosis severa
- Alcalinización urinaria
- Hiperfosfatemia
- Potenciar la acción de otros diuréticos que actúan en la nefrona distal.

CONTRAINDICACIONES

- Acidosis
- ERC (no es de utilidad para nada y puede empeorar el cuadro)
- Cirrosis hepática (Puede producir por algunos mecanismos
- necrosis del hepatocito)
- Embarazo y lactancia

DIURETICOS OSMOTICOS
MANITOL: el manitol es una sustancia hiperosmolar, digamos su estructura es glucídica es un
CHO de larga cadena que no se reabsorbe a nivel de los túbulos renales, y es un fármaco que
va a ocasionar una diuresis intensa.

UREA y GLICERINA  NEUROTOXICIDAD

Así, el manitol que disminuye la concentración osmolar del agua en los túbulos renales, por lo
que permanece el agua atrapada y por supuesto eso incrementa la micción.

Mecanismo de acción: una vez que el fármaco pasa porque es filtrado libremente de la sangre
pasa al TCP y a la nefrona al interior de los túbulos renales. Ocasionar una caída de la
concentración de agua y eso va a ocasionar movimiento de agua del LIC y también de los
capilares perivasculares hacia el interior celular.

También va a ocasionar una dilatación de la arteriola eferente, sucede porque cuando se

administra endovenosamente el interior de todas las células del organismo él se va a robar el
agua, y va a ocasionar una dilatación de la arteriola renal y un aumento de la filtración renal y
él es filtrado libremente por consiguiente permanece atrapado en el interior de los túbulos
renales y es eliminado en la orina.

-Filtrado libremente a nivel renal, no se reabsorbe y aumenta la presión oncótica del líquido
extracelular, lo que va a generar osmosis del intravascular y de los capilares perivasculares a
luz de los túbulos renales
-Dilatación de la arteriola aferente, al aumentar la presión oncótica intravascular, lo que
genera el movimiento de agua del intra al extravascuar y desencadena dilatación de la artiola
aferente y aumento de la filtración

Consecuencias del mecanismo de acción:

- Aumenta el flujo plasmático renal

- Disminución de la hipertonicidad medular
- Inhibe la liberación de renina
- Disminuye la viscosidad sanguínea
- Aumenta la liberación de sodio y agua en el Asa de Henle
- Aumenta el flujo sanguíneo de la medula renal.

EFECTOS DE LA EXCRECION URINARIA Y HEMODINAMIA RENAL:

- Aumenta la excreción de casi todos los electrolitos: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, HCO3- y
fosfatos.
- Dilatación de la arteriola eferente (ya les explique porque), aumenta la presión
hidrostática en los capilares glomerulares, disminuyendo la presión coloidosmotica en
los capilares (¿Por qué disminuye la presión coloidosmotica? Porque aumenta la
cantidad de agua y eso tumba la concentración de albumina y proteínas de los
capilares peritubulares), aumentando la filtración glomerular.

ABSORCION Y ELIMINACION

- El manitol no se absorbe por vía oral, porque produce diarrea

- Vida media es de 0,25 a 1,7 h. en ERC aumenta de 6-36h (porque se retrasa su
eliminación).
- El 80% se elimina por via renal por filtración
- El 20% por via metabolica y biliar

EFECTOS ADVERSOS

- Edema Agudo de Pulmón, por expansión del EC

- Hiponatremia, que puede cursar con cefalea, náuseas y vomito
- Deshidratación severa hipernatremica
- Hiperkalemia en pacientes con IRA

Indicaciones

- HEC de primera elección o Edema cerebral

- Prevención de necrosis Tubular Aguda, ya que dilata la arteriola aferente, aumentando
la FG, lo que permite la eliminación de cilindros tubulares obstructivos. (Pacientes
quemados)
- Síndrome de desequilibrio por Diálisis, arriesgado
- Hiponatrema

DIURETICOS DE ASA
Furosemida, Ac. Etacrínico, Bumetamida, torasemida, Ticrinafen.

- la furosemida, torasemida y bumetanida son derivados de la sulfonamida

 - El ácido etacrínico es un derivado del ácido fenoxiacetico que contiene un grupo
cetona y uno metilo

La furosemida inhibe la bomba Na+/K+Cl- en el asa de Henle. Simplemente actúa ahí que es
donde se consume la mayor cantidad en los mecanismos de transporte en los túbulos renales
de oxígeno por eso cuando se dice vamos a proteger al riñón, le colocan furosemida.

MECANISMO DE ACCION:

Componente hemodinámico:

- Dilatación renal, dilata las arteriolas aferentes renales de los vasos peritubulares
- Aumentan la actividad de las prostaglandinas al inhibir su degradación
- Aumenta el flujo sanguíneo en los lechos vasculares
- Furosemida aumenta el FSR y redistribución del riego sanguíneo en la corteza
renal

Componente tubular:

- Actúa en la rama gruesa ascendente de Henle (RGAAH), que es donde está ubicada
precisamente la bomba Na+/K+2Cl-
- Inhibe el transporte acoplado Na-K- 2 CL
- Reduce la reabsorción de Na y CL
- Disminuye el potencial normal de la luz lo que deriva en recirculación de K
- Inhibe la bombsa NA-K-atpasa
- Incrementa la excreción de Mg y Ca

EFECTOS DE LA EXCRECION URINARIA

- Los diuréticos de asa causan un incremento de la excreción de Na+ y Cl-,

- hasta un 25% de la carga filtrada
- Incrementan la excreción de Na y Cl, hasta en un 25% de la carga filtrada
- Incrementan la excreción de Ca, Mg, k y de ácido titulable
- Aumenta la eliminación de ácido úrico
- Furosemida, aumenta la eliminación de bicarbonato por inhibición débil de la
anhidrasa carbónica, a nivel del TCP

OTRAS ACCIONES:

- Especialmente la furosemida incrementa la capacitancia venosa sistémica, lo cual

disminuyen la presión de llenado ventricular izquierdo.
- Inhiben el transporte interno de electrolitos en muchos tejidos especialmente en oído
interno alterando la composición de la endolinfa y contribuyendo a la ototoxicidad.

Farmacocinetica:

- Fusosemida: Disponibilidad oral: 60%. Vm: 90 min. Eliminacion: Renal: 65% Metabolica
35%
- Bumetanid: D: 80%. Vm 50min. E: R: 62%. M: 38%
- Ac. Etacrinico: D: 100%. Vm: 60 min. E: R:67%. M. 33%

EFECTOS ADVERSOS

- Perdida de Na, K, Ca, Mg

 - Hiponatremia y eliminación del líquido extracelular, hipotensión y disminución del
filtrado glomerular
- Arritmias
- Hiporuricemia
- Ototoxicidad
- Incremento de LDL, colesterol y triglicerios
- Nefritis intersticial, por vasoconstricción refleja de los capilares peritubulares, como
mecanismo compensatorio de la hipovolemia
- Depresión medular

Interacciones Medicamentosas

- Aminoglucósidos: Aumenta la sinergia de ototoxicidad

- Anticoagulantes: prolonga el efecto
- Digitalicos: Aumenta el riesgo arritmias
- Propanolol: aumenta su concentración plasmática
- Sulfonilureas: disminuye su efecto (metformina)
- INES: Disminuyen la acción diurética
- Tiacidas: Sinergia diurética
- Anfotericina B: Nefrotoxicidad y aumenta las pérdidas de electrolitos

Indicaciones:

- Estados Edematosos
- HAS
- Fracaso renal agudo
- Hipercalcemia aguda
- Sobredosis de aniones
- Acelerar la degradación de las drogas de eliminación oral

DIURETICOS TIAZIDICOS
Hidroclorotiacida, Clorotiacida, Clortalidona, indapamida y bendroflumetiacida.

Uno de ellos es la Clortalidona y otro es la hidroclorotiacida que es bien conocido porque viene
sola o con otros preparados. Por ejemplo: Losartan potásico con hidroclorotiazida 12.5mg.

actúan en el túbulo distal y secundario en el túbulo proximal.

Mecanismo de acción:

- Inhibe el transporte de Cl y Na en el lado luminal de las células epiteliales en el

TCD
- Inhiben la anhidrasa carbonita en TCP

Otras acciones

- La administración crónica aumenta la reabsorción de agua, urato, Ca y Bicarbonato,

mediante la síntesis de proteínas
- Interfiere en la secreción de urato en TCP
- Aumenta de secreción de potasio
- La reabsorción de Ca++ es a través de un proceso activo mediado por la PTH.

EFECTOS EN LA EXCRECION URINARIA:

 - Aumentan la excreción de Na+ y Cl-. 5-7% de la carga filtrada de sodio.
- Incrementa la excreción de fosfatos y HCO3
- Incrementa la excreción de K+ y el ácido titulable.
- Incrementa la eliminación de ácido úrico. (favorable para px con gota)
- La administración crónica de tiazidas aumenta la reabsorción de calcio
- Leve incremento de magnesio por la orina.

EFECTOS EN LA HEMODINAMIA RENAL Y OTROS EFECTOS.

- No afectan de manera notable el FSR, sin embargo, a la larga si lo afectan pero no de

manera notable
- Reducel la FG debido a incrementos de la presión intratubular. Al aumentar la presión
intratubular en la capsula de bowman permanecen atrapado el fluido por cierto
tiempo, puede ser que la C.B pase liquido al TCP y de ahí por supuesto al estar
atrapado hay flujo retrógrado retardando el paso hacia el TCP incrementando la
presión intratubular.
- Inhibe la fofodiesterasa
- Inhiben el consumo mitocondrial de oxigeno
- Inhibe la captación renal de ácidos grasos.

Farmacocinética:

- Hidroclorotiacida: Disponiblidad oral: 70%. Vida media: 90 min. Eliminacion: renal

- Indapamida: Disponibililidad oral: 93%, Vida media: 14h. Eliminacion: Renal y Biliar.
- Clortalidona: DO: 65%. Vm: 90 m a 7h. E : R 65%. Heces: 25% B: 10%

EFECTOS ADVERSOS

- Hipokalemia y alcalosis metabolica

- Hiperuricemia
- Hiperglicemia (porque trastorna los islotes de Langerhans.
- Liberación pancreática de la insulina alterada
- Bloqueo en la utilización periférica de la glucosa por un aumento del glucagón y esto
se debe a la hipokalemia
- Hiponatremia

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

Disminuyen el efecto de los fármacos:

- Anticoagulantes
- Uricosuricos
- Sulfunilureas (metformina)
- Insulina

Incrementan el efecto de los fármacos:

- Anestesicos (inhalatorios)
- Digitalicos
- Diureticos de Asa
- Diazóxido (hipotensor)
- Quinidina prolonga el intervalo QT
INDICACIONES

- Edema: Ic clase funcional II-III

o Sindrome nefrótico
o Cirrosis hepática sin signos de encefalopatía
- HTA
- Hipercalciuria idiopática
- Diabetes insípida

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Espironolactona, Amilorida, Triamtereno. actúan en la nefrona distal, en la nefrona distal más
o menos en un 5-10% de lo que se filtró llega ahí en condiciones normales.

Clasificación:

1. Base esteroidea: Antagonista de la aldosterona

Espironolactona: Esteroide sintetico
Eplerenona: análogo de la espironolactona
Inhiben competitivamente y especifica la unión de la aldosterona con los receptores
mineralocorticoides en el TCP Y TC, bloqueando los efectos directos de la hormona

2. Base orgánica: Indeoendiente de la aldosterona

Triantereno: ejerce su acción desde el lado peritubular

Amilorida: ejerce su acción desde el lumen

Inhiben directamente el transporte de sodio en los túbulos colectores corticales y distales

MECANISMO DE ACCIÓN:

Espironolactona – Eplerenona:

- Inhibe de modo competitivo y especifico la unión de la aldosterona con los receptores

mineralocorticoides en el TCD y TCC, bloqueando los efectos directos de la hormona.
- El triamtereno ejerce su acción desde el lado peritubular
- La amilorida desde el lumen. (borde de la membrana)

Efectos renales.

- Natriuresis de 2 al 3% del sodio filtrado

- Bicarbonaturia
- Disminución de la excreción de k, h, ca y mg
- Retención de potasio

Farmacocinetica:

- Espironolactona: Disponibilidad: 65%. Vm: 100 min. E: Met. Hepatico

- Amilorida: D: 12-25%. Vm 21h. Excreción renal intacto
- Triamtireno: D: 50%. Vm: 260 min. E: Metabolito activo en la orina

Efectos adversos:

- Hiperkalemia
 - Acidemia hipercloremica: dependiente de los sitemas secretores de k y h, además de
su ingesta en la dieta
- Ginecomastia
- Impotencia
- Hirsutismo
- Triamtereno: Anemia megaloblástica

Indicaciones:

- Prevención y tratamiento de la hipokalemia

- Aumenta la acción de otros fármacos diuréticos
- Hiperaldosterismo secundario

PARAMETROS CLINICOS A VIGILAR (aplica para todos los diuréticos)

- Peso diario
- T.A
- Examen Fisico: ascitis, edema de miembros, auscultación cardiopulmonar
- Diuresis 24 horas.

PARAMETROS DE LABORATORIO A VIGILAR

- Glicemia (por trastornos de los islotes de largenhans)

- Urea y creatinina
- Electrolitos séricos: Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++ y HCO3.
- Acido urico
- Gases arteriales para ver cual es la condición estado acido base

USO COMBINADO DE LOS DIURETICOS (super importante)

- Edema refractario
- ICC clase funcional III IV
- Sindrome nefrótico
- Cirrosis hepática en anasarca

¿QUE GRUPOS SE COMBINAN?

- De asa + Tiazidas (muy frecuente hidroclorotiacida más espironolactona)

- De asa + Ahorradores de potasio
- Tiazidas + ahorradores de potasio
- De asa + tiazidas + ahorradores de potasio + inhibidores de la Anhidrasa carbónica
(esta última aplicación se usa muy poco