Coronavirus tratamientos: evolución de antivirales y antiinflamatorios

Sobre los antiinflamatorios, en un primer momento los corticoides empezaron a

utilizarse en los pacientes que estaban muy graves y cerca de llegar a la UCI con
dosis no intensas. Esto ha cambiado, ya que ahora se usan desde las primeras fases
de la hospitalización con pautas muy variables: desde dosis altas una vez al día a
dosis programadas leves cada 8-12 horas.

Con el tiempo se han incluido en los tratamientos para la Covid-19 unos fármacos

diana mediadores de la inflamación, que en un principio también se reservaban para
los casos más graves.

Lo mismo ocurría al principio con antitrombóticos y anticoagulantes, que "ahora mismo

se usan de entrada en todos los casos que se hospitalizan e incluso en algunos casos
en los que los pacientes se pueden ir a casa bajo una estrecha vigilancia".
Son heparinas subcutáneas, que es como se conocen de modo general.

Por su parte, los antibióticos se han venido utilizando desde el principio debido a que
"las infecciones virales salen con frecuencia asociadas a infecciones bacterianas". Lo
que ha ido cambiando ha sido los nombres. Por ejemplo, inicialmente tuvo mucha
penetración el uso de la acromicina, que luego se descartó por falta de evidencia.

La vitamina D se empezó a utilizar desde la parte media-final como preventivo de

complicaciones por las altas dosis de corticoides y para evitar osteoporosis.

No hay un tratamiento antiviral específico que se recomiende para el

coronavirus Covid-19. Las personas con el Covid-19 deben recibir cuidados de apoyo
para ayudar a aliviar los síntomas. En los casos graves, el tratamiento debe incluir
atención médica para apoyar el funcionamiento de los órganos vitales.

Es muy importante que las personas que creen que pueden haber estado expuestas al
Covid-19 deben comunicarse con su proveedor de atención médica de inmediato.

Prevenciones 

Los síntomas, en todo caso, son similares en todas estas patologías. La principal
dificultad a la hora de compararlos es la variabilidad con que se puede presentar la
gripe. Fiebre, tos, y falta de aliento, son algunos de los más comunes.
Así, por ejemplo, la fiebre puede presentarse entre el 83 y 98 por ciento de los casos
de coronavirus y en prácticamente todos los casos de SARS (99-100 por cien) y de
MERS (98 por ciento de los casos). Sin embargo, en cuanto a la gripe, puede darse
entre el 36 y el 100 por cien de los casos.
De igual modo la tos afecta entre el 76 y el 82 por ciento de los casos de Covid-19;
entre el 62 y el 100 de los de SARS; el 83 por ciento de MERS; y entre el 40 y el 100
por cien de los casos de gripe.
 

Plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia

COVID-19

En enero de 2020 China identificó un nuevo virus de la familia de

los Coronaviridae como causante de varios casos de neumonía de origen

desconocido. Inicialmente confinado a la ciudad de Wuhan, se extendió

posteriormente fuera de las fronteras chinas. En España el primer caso se declaró el

31 de enero de 2020. El 11 de marzo, la Organización Mundial de la Salud declaró el

brote de coronavirus como pandemia. El 16 de marzo había 139 países afectados.

Ante esta situación, las sociedades científicas SEMICYUC y SEEIUC han decidido la

elaboración de este plan de contingencia para dar respuesta a las necesidades que

conllevará esta nueva enfermedad. Se pretende estimar la magnitud del problema e

identificar las necesidades asistenciales, de recursos humanos y materiales, de

manera que los servicios de medicina intensiva del país tengan una herramienta que

les permita una planificación óptima y realista con que responder a la pandemia.

El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas identificaron un nuevo virus de la

familia Coronaviridae como causante de un brote de casos de neumonía ocurridos en

la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei. Posteriormente el virus se ha

denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad, COVID-191.

Según datos del Europea Centre for Disease Prevención and Control (ECDC), desde

el 31 de diciembre de 2019 hasta el 16 de marzo de 2020 la enfermedad se había

extendido a 139 países y se habían declarado 16.741 casos, incluidas 6.507 muertes2.
En España, según datos del Ministerio de Sanidad, el 16 de marzo a las 13:00h había

9.191 casos positivos, de los cuales 432 estaban ingresados en unidades de cuidados

intensivos (UCI)3.

En esta situación, las sociedades científicas SEMICYUC, representante de los

especialistas en medicina intensiva, y SEEIUC, representante de las enfermeras de

atención al paciente crítico, se plantean la necesidad elaborar un plan de contingencia

para dar respuesta a las necesidades que conllevará esta nueva enfermedad, con los

siguientes objetivos:

Aportar a las autoridades y gestores sanitarios y a los clínicos un documento técnico

que aborde todos los aspectos relacionados con la identificación de las necesidades

asistenciales de los pacientes graves ante la pandemia del nuevo virus SARS-CoV-2,

para una planificación integral y realista de los servicios de medicina intensiva a escala

nacional, autonómica y en cada hospital.

Procurar la asistencia óptima de los pacientes afectados por COVID-19 en estado

grave y los demás pacientes críticos que sufran otras enfermedades.

Limitar la propagación nosocomial del COVID-19 para:

Proteger al personal sanitario y no sanitario de todas las UCI.

Evitar que el hospital sea un amplificador de la enfermedad.

Proteger de la infección a los pacientes sin COVID-19, a fin de mantener la capacidad

de proporcionar atención médica esencial que no sea por COVID-19.

Optimizar los recursos humanos de los servicios de medicina intensiva.

Asignación racional, ética y organizada de unos recursos de atención médica

limitados, de manera de hacer el mayor bien al mayor número de personas.

Prevención para la pandemia COVID-19

La propuesta de planificación de escenarios posibles se basa en la aplicación del

software Flus urge 2.0. Fue desarrollado por los Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) y ofrece una hoja de cálculo de libre descarga que permite realizar

cálculos aproximados de la demanda de servicios en una situación de pandemia

moderada y grave4. La herramienta permite modificar la población en riesgo, los

recursos hospitalarios disponibles y los supuestos de curso epidemiológico del

proceso pandémico, y da como resultado una estimación aproximada de necesidades

en dicho contexto. Así, estima el número de hospitalizaciones y fallecimientos, el

número de personas hospitalizadas, el número de pacientes que requieren atención en

la UCI, el número de estos que requieren ventilación mecánica y el grado de

saturación de los servicios disponibles para atenderlos.

Es importante destacar que FluSurge 2.0 se ha diseñado específicamente para valorar

el posible efecto de una pandemia producida por el virus influenza y se ha validado

solo en dicho ámbito. Su aplicación para la pandemia COVID-19 debe valorarse con

cautela.

El cálculo de los posibles escenarios requiere varios supuestos iniciales sobre las

características de la pandemia. Las estimaciones utilizadas se basan en las series

publicadas del brote chino5,6, la experiencia italiana7 y la experiencia con el virus

influenza H1N18.

Se consideró una media de estancia hospitalaria de 11días, una media de estancia en

la UCI de 14días, una tasa del 11% de pacientes hospitalizados que precisarán

ingreso en la UCI y un 6,5% que precisarán ventilación mecánica.

Considerando una tasa de ataque (proporción de personas dentro de una población

que se contagia de una determinada enfermedad) del 35% y una duración de la

pandemia de 12semanas (datos que se ajustan a la evolución de las comunidades

autónomas más afectadas), se prevén:

278.435 ingresos hospitalarios en 12 semanas.

Pico de demanda en la semana 7.

Necesidad de más de 9.000 camas de UCI en los momentos de mayor demanda.

Necesidad de más de 5.000 respiradores en las semanas de mayor demanda.

El escenario planteado está pensado para planificar las necesidades en el caso de que

las medidas de contención no sean suficientes. Se recomienda:

Planificar en función de la situación real en cada momento.

Reevaluar la evolución en respuesta a las medidas de contención.

Fases de respuesta a la pandemia

Se recomienda adecuar la respuesta en función de la evolución de la pandemia9,10.

Fase 0. Preparación

Actividad asistencial normal.

Elaboración de protocolos y plan de contingencia.

Estudio de disponibilidad de camas.

Previsión de equipamiento.

Formación del personal.

Fase 1. Inicio de la pandemia

Cancelación de cirugía electiva.

Acondicionamiento de espacios adicionales como camas de UCI.

Completar plantillas. Liberación de actividad extra UCI.

Equipos de trabajo sectorizado.

Fase 2. Saturación de la UCI

Suspensión de toda actividad electiva.

Organizar turnos.

Sectorizar a los pacientes con COVID-19.

Criterios de ingreso estrictos.

Fase 3. Colapso de la UCI y el hospital

TERAPIA INTENSIVA DEL COVID-19
La neumonía asociada a COVID-19 se complica en hasta un 15-40% de los casos
desarrollando un
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los pacientes con SDRA, sobre todo
en las fases
iniciales de la enfermedad, pueden necesitar niveles de sedoanalgesia moderada-
profunda para
optimizar su estado respiratorio, permitiendo una buena adaptación a la ventilación
mecánica El elevado número de pacientes críticos durante la pandemia asociado con
los extraordinariamente
altos requerimientos de sedación y analgesia han dado lugar al desabastecimiento de
algunos de
estos fármacos, influyendo en la calidad del cuidado y seguridad de estos pacientes.
El objetivo de este documento es hacer una revisión y establecer unas
recomendaciones sobre el
manejo de los fármacos empleados en la sedación, analgesia y bloqueo
neuromuscular del paciente
crítico con síndrome de distrés respiratorio agudo grave secundario a neumonía por
COVID-19;
incluyendo los casos excepcionales de desabastecimiento de parte de estos fármacos.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
Se realizará una inducción de secuencia rápida para evitar la dispersión de micro
gotas. Se
recomienda la utilización de los siguientes hipnóticos y bloqueantes neuromusculares3
1. HIPNÓTICOS:
• ETOMIDATO: Dosis 0,2-0,3 mg/kg. Inicio de acción a los 30 segundos. De elección si
inestabilidad hemodinámica.
• PROPOFOL: Dosis 1-2 mg/kg. Inicio de acción a los 40 segundos. Contraindicado si
inestabilidad hemodinámica.
• KETAMINA: Dosis 1-2 mg/kg. Inicio de acción a los 30 segundos. Contraindicado si
patología coronaria o vascular grave. Muy útil si broncoespasmo asociado.
• TIOPENTAL: Dosis 5-7 mg/kg. Inicio de acción a los 15 segundos. Utilizar como
última
opción. Contraindicado si inestabilidad hemodinámica y broncoespasmo.
2. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES:
• SUCCINILCOLINA: Dosis 1-1,5 mg/kg. Inicio de acción a los 45 segundos-1 min.
Contraindicado si hiperpotasemia.
• ROCURONIO: Dosis 1-1,2 mg/kg. Inicio de acción a los 60-75 segundos.
F. ESQUEMAS SEDOANALGESIA RECOMENDADOS 1,3:
1. Fase SEDACIÓN PROFUNDA:
El hipnótico de elección en sedación profunda es el propofol frente a los
benzodiacepinas por
su rápido metabolismo, menor acumulación y asociación a agitación y delirio.
a. PROPOFOL + REMIFENTANILO / FENTANILO / MORFINA
b. MIDAZOLAM + REMIFENTANILO / FENTANILO / MORFINA
Valorar si no es sedación suficiente el añadir un segundo hipnótico (al propofol o
midazolam), contemplando:
I. KETAMINA (ayudará a reducir dosis del primer hipnótico y de opioides)
II. DEXMEDETOMIDINA ó CLONIDINA
En caso de no poder seguir estas recomendaciones por desabastecimiento de
fármacos en
situación de crisis, recurrir a la Tabla 1 del documento y elegir entre las opciones
mencionadas de fármacos hipnóticos.
2. Fase SEDACIÓN SUPERFICIAL y COOPERATIVA:
Recordar que los hipnóticos de elección en la fase de sedación cooperativa son el
propofol y
la dexmedetomidina.
a. PROPOFOL + REMIFENTANILO / FENTANILO / MORFINA
b. DEXMEDETOMIDINA + REMIFENTANILO / FENTANILO / MORFINA
G. ANALGESIA MULTIMODAL:
Los fármacos más utilizados para analgesia en pacientes críticos por COVID-19 son
los OPIÁCEOS.
Sin embargo, utilizar estrategias de analgesia multimodal en las que se combine el uso
de un opiáceo
con analgésicos que modulen vías diferentes del dolor ayudará a una optimización del
control
analgésico, reducción el consumo de opiáceos y así sus efectos adversos 1,3,4
.
Dentro de estos fármacos encontramos: paracetamol y AINEs, sulfato de magnesio,
cetarina,
lidocaína y gabapentina o pregabalina entre otros.
H. DELIRIO:
La agitación y el delirio son complicaciones en las unidades de cuidados críticos que
dificultan el
destete de los pacientes de la ventilación mecánica y prolongan sus estancias en
estas unidades,
aumentando así sus complicaciones 1,3-5
Se identificarán factores de riesgo y se valorará a los pacientes diariamente con
escalas objetivas
(CAM-ICU o IC-DSC) para hacer un diagnóstico precoz de delirio y poder tratarlo y
reducir así sus
complicaciones.
Es primordial promover conductas en estas unidades que favorezcan la orientación,
tranquilidad y
así cooperación de estos pacientes 2
• Estrategias ICU – Liberación y ABCDEF - Bundle (ver Anexo 7)
• Disminución de niveles sedo analgesia en cuanto sea posible.
• Orientación de los pacientes mediante colocación de relojes en las unidades y
comunicación
a los pacientes de los momentos del día.
• Promover un adecuado descanso nocturno (disminuyendo contaminación
lumínica y
acústica)
• Movilización y rehabilitación precoz.
• Contacto familiar (a través de video-llamadas)
• Soporte psicológico.