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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
GRUPO DE INVESTIGACIÓN ENLACE
LÍNEA PSICOLOGÍA CLÍNICA DE LA SALUD Y DE LAS ADICCIONES

CUESTIONARIO DE AUTO INFORME DE VARIABLES PSICOLÓGICAS

A continuación encontrarás una serie de preguntas que tienen que ver con varios aspectos de tu vida.
Las respuestas a estas preguntas servirán para llevar a cabo una investigación cuyos resultados
beneficiarán a muchas personas. Por esa razón te solicitamos de manera muy especial que seas
sincero(a) en tus respuestas, ya que NINGUNA ES BUENA O MALA.

Escribe tu respuesta en el espacio y selecciona la (s) opción (es) con una X.

Edad: _____ Sexo: Hombre___ Mujer___ ¿Cuántas relaciones de pareja has tenido? _____
¿Cuántos meses llevas con tu relación actual? ____ ¿Cuántos meses duró tu relación anterior? ____
Por favor señala tu orientación sexual: heterosexual___ homosexual___ bisexual___
¿Cuál es el estrato socioeconómico de tu lugar de vivienda? 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__
Grado escolar actual: _____ Estado civil: ____________ Lugar de nacimiento: ___________________
Estado civil de tus padres: Casados ___ Unión libre ___Separados ___ Divorciados ___ Madre viuda
___ Padre viudo ___ Nunca han convivido ___

Las siguientes bebidas son ejemplos de bebidas alcohólicas: vino, cerveza, aguardiente, ron, guarapo,
whiskey, chamber…

Selecciona una opción con una X y sigue la flecha que indica tu respuesta:

1. ¿Has probado alguna bebida alcohólica?

No ___ Si____

a) ¿Cuántos años tenías cuando probaste una bebida alcohólica?

8 años ó menos ___ 9 ó 10 años ___ 11 ó 12 años ____ 12 años ó más

b) ¿En los últimos treinta días, cuántas veces has tomado bebidas alcohólicas?
Ninguna ___ 1 ó 2 veces ___ 3 a 9 veces ___ 10 a 19 veces ___ 20 a 30 veces

c) ¿En los últimos treinta días, cuántas veces te has emborrachado?

Ninguna ___ 1 ó 2 veces ___ 3 a 9 veces ___ 10 a 19 veces ___ 20 a 30 veces
2. ¿En tu vida cuántas veces has consumido marihuana?
Ninguna ___ a) 1 ó 2 veces ___ 3 a 9 veces ___ 10 a 19 veces ___ 20 a 39 veces ___ 40 a
99 veces ___ 100 o más veces ___

b) ¿Qué edad tenías cuando consumiste marihuana la primera vez?

8 años ó menos ___ 9 ó 10 años ___ 11 ó 12 años

c) ¿En los últimos treinta días, cuántas veces has consumido marihuana?
1 ó 2 veces ___ 3 a 9 veces ___ 10 a 19 veces ___ 20 a 39 veces ___ 40
veces o más ___

3. Durante tu vida cuántas veces:

Número de veces
Ninguna 1 ó 2 3 a 9 10 a 19 20 a 39 40 a 99 100 ó
más
¿Has consumido cocaína o
crack?
¿Has inhalado pegante, pintura,
espray o aerosoles?
¿Has consumido bazuco?
4. ¿Qué otra sustancia similar a las anteriores has consumido? ________________ Ninguna ___

Las siguientes preguntas están relacionadas con los sentimientos de tristeza y los intentos de suicidio.
Algunas veces, la gente se siente tan desesperanzada con respecto a su futuro, que piensan en el
suicidio, es decir, en llevar a cabo una acción para quitarse la vida.

5. ¿En los últimos doce meses te has sentido tan triste o desesperanzado (a) que has tenido que
interrumpir tus actividades normales, casi todos los días, por dos semanas o más? Sí __ No ___

6. ¿En los últimos doce meses has pensado seriamente en la posibilidad de suicidarte? Sí ___ No
___

7. ¿En los últimos doce meses has pensado en un plan para suicidarte? Sí ___ No ___

8. ¿En los últimos doce meses cuántas veces has intentado suicidarte?
Ninguna ____ Una vez ____ Dos o tres veces ____ Cuatro o cinco veces ____ Seis o más veces
____

9. ¿Si tuviste un intento de suicidio en los últimos doce meses, dicho intento te produjo alguna
herida, un envenenamiento, una sobredosis o implicó algún tratamiento médico?
Sí ___ No ___ No es mi caso ___

Relación con pares y adultos

10. ¿En general, cómo son tus relaciones con las personas de tu misma edad?
Buenas ___ Regulares ___ Malas ___

11. ¿En general, cómo son tus relaciones con los adultos que conoces?
Buenas ___ Regulares ___ Malas ___

12. ¿Has sido castigado(a) físicamente de forma violenta por alguno de tus padres u otra persona
encargada de tu cuidado? Sí ___ No ___

13. ¿Cuántas veces has sido castigado(a) de esa manera?

Nunca ___ Una vez ___ Algunas veces ___ Muchas veces ___

14. ¿Qué edad tenías la primera vez que fuiste castigado(a) de esa forma? ______ Nunca he sido
castigado(a) de esa manera____

15. ¿Más o menos durante cuánto tiempo has sido castigado(a) de esa manera? ________________

16. Señala con una “X” las personas que te han castigado físicamente de forma violenta:
Padre ____ Madre ____ Padrastro ____ Madrastra ____ Hermano(a) ____ Otro familiar (por
ejemplo, abuelo, abuela, tío, tía, hermanastro) ____ Otra persona ____

17. Alguna vez has sido forzado(a) a realizar un acto de tipo sexual por:
¿Una persona mayor que tú?: Sí ___ No ___
¿Una persona de tu misma edad?: Sí ___ No ___
¿Un amigo(a)?: Sí ___ No ___
¿Un familiar?: Sí ___ No ___
¿Una pareja?: Sí ___ No ___
¿Un conocido(a)?: Sí ___ No ___
¿Un extraño(a)?: Sí ___ No ___

18. Fuiste abandonado(a) totalmente o durante un tiempo considerable.

¿Por tu padre?: Sí __ No __
¿Por tu madre?: Sí __ No__

19. ¿Te has sentido descuidado(a)?

Nunca Una vez Algunas veces Muchas veces
Por mi padre
Por mi madre
20. ¿Has sido echado de la casa por alguno de tus padres? Sí __ No __

21. ¿Alguna vez te has escapado de tu casa? Sí ___ No ___

22. Si contestaste que sí, ¿Cuántas veces lo has hecho? Una vez ____ Dos o tres veces ____ Cuatro
o cinco veces ____ Seis o más veces ____

23. Señala con una “X” los motivos por los cuales te has escapado de tu casa (puedes seleccionar
más de una opción):
Malos tratos de uno o de ambos padres ___
Mala conducta personal ___
Conflictos con un familiar (hermano, abuelo, tío, etc.) ___
Problemas con la ley ___
Conflictos entre los padres ___
Las condiciones económicas de la familia ___
Otro___ ¿Cuál? _______________________________________________________________

24. ¿En general, cómo son tus relaciones con tu madre o con la persona que consideras como tal?
Buenas ___ Regulares ___ Malas ___ Nunca he convivido con ella ___

25. ¿En general, cómo son tus relaciones con tu padre o con la persona que consideras como tal?
Buenas ___ Regulares ___ Malas ___ Nunca he convivido con él ___

26. ¿En general, cómo son tus relaciones con tu(s) hermano(s)?
Buenas ___ Regulares ___ Malas ___ No tengo hermanos ___

27. ¿Has presenciado actos de violencia física, como un golpe, una patada, un rasguño, lanzar un
objeto (un florero, una lámpara, etc.), un empujón fuerte realizado con la intención de lastimar,
por parte de uno de tus padres hacia el otro, que no haya sido realizado en defensa propia?
No ___ Del padre hacia la madre ___ De la madre hacia el padre ___
(Puedes marcar las dos últimas opciones si es el caso)

28. ¿Has escuchado a alguno de tus padres dirigirse con groserías, insultos, humillaciones o
amenazas hacia el otro?
No ___ Del padre hacia la madre ___ De la madre hacia el padre ___
(Puedes marcar las dos últimas opciones si es el caso)

29. ¿Has visto o escuchado alguna otra forma de violencia similar a las anteriores, realizada por
parte de uno de tus padres hacia el otro?
No ___ Del padre hacia la madre ___ ¿Cuál(es)?:
_______________________________________
De la madre hacia el padre ___ ¿Cuál(es)?:
____________________________________________

Rendimiento académico

30. ¿En general, cómo ha sido tu rendimiento académico?

Malo ___ Regular ___ Bueno ___ Sobresaliente ___

31. ¿Cuántas veces has cambiado de colegio debido a bajo rendimiento académico?
Ninguna ___ Una vez ___ Dos veces ___ Tres veces ___ Cuatro veces ___ Cinco veces o más
___

32. ¿Has sido expulsado de algún plantel educativo por mal comportamiento? Sí ___ No ___

33. ¿Cuántas veces has repetido un año académico? Ninguna ___ Una vez ___ Dos veces ___ Tres
veces ___ Cuatro veces ___ Cinco veces o más ___
 INSTRUCCIONES PARA CONTESTAR EL CUESTIONARIO

 Lee atentamente la siguiente lista. Son problemas y molestias que casi todo el mundo sufre
alguna vez. Piensa si a ti te ha pasado en las últimas semanas, incluyendo el día de hoy.
 Marca tu respuesta con un lápiz según se te indica en el ejemplo.
 Sombrea la casilla correspondiente al “A” si no has tenido esa molestia en absoluto; la “B” si
la has tenido un poco; la “C” si la has tenido moderadamente; la “D” si la has tenido bastante
y la “E” si las ha tenido mucho o extremadamente.

¿Te ha sucedido en las últimas semanas, incluyendo el día de hoy?

A= Nada en absoluto B= Un poco C= Moderadamente D= Bastante E= Mucho o extremadamente
1. Dolores de cabeza. A B C D E
2. Nerviosismo o agitación interior. A B C D E
3. Pensamientos, palabras o ideas no deseadas que no se van de su mente. A B C D E
4. Sensaciones de desmayo o mareo. A B C D E
5. Pérdida de deseo o de placer sexual. A B C D E
6. El hecho de juzgar a otros negativa o críticamente. A B C D E
7. La idea de que otra persona pueda controlar sus pensamientos. A B C D E
8. La impresión de que la mayoría de sus problemas son culpa de los demás. A B C D E
9. La dificultad para recordar las cosas. A B C D E
10. Preocupaciones por la falta de aseo personal, el descuido o la
A B C D E
desorganización.
11. Sentirse fácilmente irritado o enfadado. A B C D E
12. Dolores en el corazón o en el pecho. A B C D E
13. Sentir miedo de los espacios abiertos o en la calle. A B C D E
14. Sentirse bajo de energías o decaído. A B C D E
15. Pensamientos suicidas, o ideas de acabar con su vida. A B C D E
16. Oír voces que otras personas no oyen. A B C D E
17. Temblores. A B C D E
18. La idea de que uno no se puede fiar de la mayoría de las personas. A B C D E
19. Falta de apetito. A B C D E
20. Llorar fácilmente. A B C D E
21. Timidez o incomodidad ante el sexo opuesto. A B C D E
22. La sensación de estar atrapado o como encerrado. A B C D E
23. Tener miedo de repente y sin razón. A B C D E
24. Arrebatos de cólera o ataques de furia que no logra controlar. A B C D E
25. Miedo a salir de casa solo. A B C D E
26. Culparse a sí mismo de todo lo que pasa. A B C D E
27. Dolores en la parte baja de la espalda. A B C D E
28. Sentirse incapaz de lograr hacer las cosas. A B C D E
29. Sentirse solo. A B C D E
30. Sentirse triste. A B C D E
31. Preocuparse demasiado por las cosas. A B C D E
32. No sentir interés por las cosas. A B C D E
33. Sentirse temeroso. A B C D E
34. Ser demasiado sensible o sentirse herido con facilidad. A B C D E
35. La impresión de que los demás se dan cuenta de sus pensamientos. A B C D E
36. La sensación de que los demás no le comprenden o le hacen caso A B C D E
37. La impresión de que otras personas son poco amistosas o que usted no les
A B C D E
gusta.
38. Tener que hacer las cosas muy despacio para estar seguro de que las hace
A B C D E
bien.
39. Que su corazón palpite o vaya muy deprisa. A B C D E
40. Nauseas o malestar en el estómago. A B C D E
41. Sentirse inferior a los demás. A B C D E
42. Dolores musculares. A B C D E
43. Sensación de que las otras personas le miran o hablan de usted. A B C D E
44. Dificultad para conciliar el sueño. A B C D E
45. Tener que comprobar una y otra vez todo lo que hace. A B C D E
46. Encontrar difícil el tomar decisiones. A B C D E
 ¿Te ha sucedido en las últimas semanas, incluyendo el día de hoy?
A= Nada en absoluto B= Un poco C= Moderadamente D= Bastante E= Mucho o extremadamente
47. Sentir temor de viajar en coche, autobuses, metros o trenes. A B C D E
48. Dificultad para respirar. A B C D E
49. Sentir calor o frío de repente. A B C D E
50. Tener que evitar ciertas cosas, lugares o actividades porque le dan miedo. A B C D E
51. Que se le quede la mente en blanco. A B C D E
52. Entumecimiento u hormigueo en alguna parte del cuerpo. A B C D E
53. Sentir un nudo en la garganta. A B C D E
54. Sentirse desesperanzado con respecto al futuro. A B C D E
55. Tener dificultades para concentrarse. A B C D E
56. Sentirse débil en alguna parte del cuerpo. A B C D E
57. Sentirse tenso o agitado. A B C D E
58. Pesadez en los brazos o en las piernas. A B C D E
59. Pensamientos sobre la muerte o el hecho de morir. A B C D E
60. El comer demasiado. A B C D E
61. Sentirse incómodo cuando la gente le mira o habla acerca de usted. A B C D E
62. Tener pensamientos que no son suyos. A B C D E
63. Sentir el impulso de golpear, herir o hacer daño a alguien. A B C D E
64. Despertarse de madrugada. A B C D E
65. Tener que repetir las mismas acciones tales como tocar, lavar, contar, etc. A B C D E
66. Sueño inquieto o perturbado. A B C D E
67. Tener ganas de romper algo. A B C D E
68. Tener ideas o creencias que los demás no comparten. A B C D E
69. Sentirse muy cohibido entre otras personas. A B C D E
70. Sentirse incómodo entre mucha gente, por ejemplo en el cine, tiendas, etc. A B C D E
71. Sentir que todo requiere un gran esfuerzo. A B C D E
72. Ataques de terror o pánico A B C D E
73. Sentirse incómodo comiendo o bebiendo en público A B C D E
74. Tener discusiones frecuentes. A B C D E
75. Sentirse nervioso cuando se queda solo. A B C D E
76. El que otros no le reconozcan adecuadamente sus logros. A B C D E
77. Sentirse solo aunque esté con más gente. A B C D E
78. Sentirse tan inquieto que no puede ni estar sentado tranquilo. A B C D E
79. La sensación de ser inútil o no valer para nada. A B C D E
80. Presentimientos de que va a pasar algo malo. A B C D E
81. Gritar o tirar cosas. A B C D E
82 Tener miedo de desmayarse en público. A B C D E
83. La impresión de que la gente intentaría aprovecharse de usted si los dejara. A B C D E
84. Tener pensamientos sobre el sexo que le inquietan bastante. A B C D E
85. La idea de que debería ser castigado por sus pecados. A B C D E
86. Pensamientos o imágenes estremecedoras o que le dan miedo. A B C D E
87. La idea de que algo serio anda mal en su cuerpo. A B C D E
88. No sentirse cercano o íntimo con nadie. A B C D E
89. Sentimiento de culpabilidad. A B C D E
90. La idea de que algo anda mal en su mente. A B C D E
A continuación aparece un conjunto de frases, unas se refieren a ti y otras a tu pareja actual o última
pareja en la que vas a pensar al responder, que representan situaciones que han podido suceder en el
transcurso de discusiones, conflictos o peleas con él o ella durante, aproximadamente, estos últimos
doce meses. Debes indicar con sinceridad cuáles de estos episodios se han producido, cuáles no y con
qué frecuencia según el siguiente cuadro:

• Nunca: esto no ha pasado en nuestra relación.

• Rara vez: únicamente ha sucedido en 1 ó 2 ocasiones.
• A veces: ha ocurrido entre 3 ó 5 veces.
• Con frecuencia: se ha dado en 6 ó más ocasiones
Durante peleas, discusiones o pequeñas diferencias con esta
pareja en estos últimos 12 meses… Rara A Con
Nunca
vez veces frecuencia
1. Le di razones sobre mi punto de vista en la discusión. □ □ □ □
Mi pareja me dio razones sobre su punto de vista en la
discusión. □ □ □ □
2. Acaricié sus pechos, genitales y/o nalgas cuando él/ella no
quería. SEXUAL □ □ □ □
Acarició mis pechos, genitales y/o nalgas cuando yo no
quería. SEXUAL □ □ □ □
3. Traté de poner a sus amigos en su contra. RELACIONAL □ □ □ □
Trató de poner a mis amigos en mi contra. RELACIONAL □ □ □ □
4. Hice algo para poner a mi pareja celoso/a. VERBAL □ □ □ □
Hizo algo para ponerme celoso/a. VERBAL □ □ □ □
5. Destrocé o amenacé con destrozar algo que él/ella
valoraba. AME FISICA □ □ □ □
Destrozó o amenazó con destrozar algo que yo valoraba. □ □ □ □
6. Le dije que, en parte, la culpa era mía. □ □ □ □
Me dijo que, en parte, la culpa era suya. □ □ □ □
7. Saqué a relucir algo malo que él/ella había hecho en el
pasado. VERBAL □ □ □ □
Mi pareja sacó a relucir algo malo que yo había hecho en
el pasado. VERBAL □ □ □ □
8. Le lancé algún objeto. FISICA □ □ □ □
Me lanzó algún objeto FISICA □ □ □ □
9. Le dije algo sólo para hacerle enfadar. VERBAL □ □ □ □
Me dijo algo sólo para hacerme enfadar. VERBAL AME □ □ □ □
10. Le di las razones por las que pensaba que él/ ella estaba
equivocado/a. □ □ □ □
Me dio las razones por las que pensaba que yo estaba
equivocado/a. □ □ □ □
11. Estuve de acuerdo en que él/ella tenía parte de razón. □ □ □ □
Estuvo de acuerdo en que yo tenía parte de razón. □ □ □ □
12. Le hablé en un tono de voz hostil u ofensivo. VERBAL
FISICA □ □ □ □
Me habló en un tono de voz hostil u ofensivo. VERBAL □ □ □ □
13. Le forcé a practicar alguna actividad sexual cuando él/ella
no quería. SEXUAL RELACIONAL □ □ □ □
Me forzó a practicar alguna actividad sexual cuando yo no
quería. SEXUAL □ □ □ □
14. Di una solución que pensé que nos beneficiaba a ambos. □ □ □ □
Dio una solución que pensaba que nos beneficiaba a
ambos □ □ □ □
15. Le amenacé para que no se negase a mantener algún tipo □ □ □ □
de relación sexual conmigo. SEXUAL RELACIONAL
Me amenazó para que no me negase a mantener algún tipo □ □ □ □
 de relación sexual con él/ella. SEXUAL
Rara A Con
Nunca
vez veces frecuencia
16. Paré de hablar hasta que nos tranquilizamos. □ □ □ □
Paró de hablar hasta que nos tranquilizamos. □ □ □ □
17. Le insulté con frases despectivas. VERBAL FISICA □ □ □ □
Me insultó con frases despectivas. VERBAL FISICA □ □ □ □
18. Discutí el asunto calmadamente. □ □ □ □
Discutió el asunto calmadamente. □ □ □ □
19. Le besé cuando él/ella no quería. SEXUAL VERBAL □ □ □ □
Me besó cuando yo no quería. SEXUAL VERBAL □ □ □ □
20. Dije cosas a sus amigos sobre él/ella para ponerlos en su
contra. RELACIONAL □ □ □ □
Dijo cosas a mis amigos sobre mí para ponerlos en mi
contra. RELACIONAL □ □ □ □
21. Le ridiculicé o me burlé de él/ella delante de otros.
VERBAL □ □ □ □
Me ridiculizó o se burló de mí delante de otros. VERBAL □ □ □ □
22. Le dije que estaba muy ofendido/a. □ □ □ □
Mi pareja me dijo cómo estaba de ofendido/a. □ □ □ □
23. Le seguí para saber con quién y dónde estaba. VERBAL □ □ □ □
Me siguió para saber con quién y dónde estaba yo.
VERBAL □ □ □ □
24. Le culpé por el problema. VERBAL □ □ □ □
Me culpó por el problema. VERBAL □ □ □ □
25. Le di una patada, le golpeé o le di un puñetazo. FISICA □ □ □ □
Me dio una patada, me golpeó o me dio un puñetazo.
FISICA □ □ □ □
26. Dejé de discutir hasta que me calmé. □ □ □ □
Dejó de discutir hasta que se calmó. □ □ □ □
27. Cedí únicamente para evitar el conflicto. □ □ □ □
Cedió únicamente para evitar el conflicto. □ □ □ □
28. Le acusé de coquetear con otro/a. VERBAL □ □ □ □
Me acusó de coquetear con otro/a. VERBAL AME □ □ □ □
29. Traté deliberadamente de asustarle. AME FISICA □ □ □ □
Trató deliberadamente de asustarme. VERBAL □ □ □ □
30. Le abofeteé o le tiré del pelo. FISICA □ □ □ □
Me abofeteó o me tiró del pelo. FISICA □ □ □ □
31. Amenacé con herirle. FISICA □ □ □ □
Amenazó con herirme. AME □ □ □ □
32. Le amenacé con dejar la relación. VERBAL □ □ □ □
Me amenazó con dejar la relación. VERBAL □ □ □ □
33. Le amenacé con golpearle o con lanzarle algo. FISICA □ □ □ □
Me amenazó con golpearme o con lanzarme algo. AME □ □ □ □
34. Le empujé o le zarandeé. FISICA □ □ □ □
Me empujó o me zarandeó. VERBAL FISICA □ □ □ □
35. Extendí rumores falsos sobre él/ella. RELACIONAL □ □ □ □
Extendió rumores falsos sobre mí. RELACIONAL □ □ □ □
¡Gracias!