DECLARACIÓN PREVENCIÓN COVID-19

Yo ,

Cédula de identidad N° , en conocimiento de la Emergencia de Salud Pública de

Importancia Internacional causada por la propagación del virus COVID-19, y libre de constreñimientos
declaro lo siguiente:

- Fui capacitado e informado por la compañía sobre el protocolo de seguridad establecido por la
organización, el que se ajusta tanto a las disposiciones establecidas en el Ord. / B1 N° 1086 del
07/04/2020 del Ministerio de Salud, que establece “Recomendaciones de actuación en los
lugares de trabajo en el contexto Covid-19, así como a lo dispuesto en el Decreto N° 4 de 2020
del Ministerio de Salud, que decreta Alerta Sanitaria por el periodo que se señala y otorga
facultades extraordinarias que indica por Emergencia de Salud Pública de Importancia
Internacional.
- Que no presento ninguna enfermedad o condición de salud preexistente que sea considerada
como factor de riesgo para COVID 19 (Enfermedades de origen pulmonar, cardiovascular,
hepática, inmunodepresoras, renales, neurológico, etc.).
- Que conozco las medidas preventivas y de seguridad que debo asumir tanto dentro como fuera
del lugar de trabajo y en mi lugar de residencia, con el fin de evitar el contagio del virus y la
propagación de este.

- Que reconozco la responsabilidad que tengo como trabajador de Luxottica Of Chile S.A y parte
de la sociedad civil de informar acerca de cualquier síntoma que presente relacionado con
enfermedades respiratorias, así como si mantuve contacto estrecho con personas diagnosticadas
con COVID-19 en las condiciones establecidas por las autoridades sanitarias.

En caso de encontrarme a futuro en alguna de las situaciones anteriormente descritas, me comprometo

a dar aviso de manera inmediata a mi jefatura directa, quien a su vez dará aviso al área de Recursos
Humanos, para que se tomen las medidas correspondientes.

Entiendo que omitir, suministrar información falsa, ocultar información, o incumplir alguno de los
compromisos aquí establecidos, constituye falta grave, la que será sancionada de acuerdo al Título XXI
del Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad vigente en la compañía, artículos 74 a 77. En

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consecuencia, y de acuerdo a las circunstancias agravantes particulares de cada falta, incluso podrá
ponerse término a los contratos de trabajo de los infractores por la causal disciplinaria de despido
pertinente, en los términos prescritos por el Código del Trabajo.

Así mismo, autorizo a Luxottica Of Chile S.A. para que realice la toma de mi temperatura de manera
aleatoria o cuando se considere necesario, así como cualquier otro examen que tenga como finalidad
verificar mi sintomatología o estado de salud.

Por último, conozco la importancia de colaborar y facilitar el desarrollo de estas medidas de prevención,
en cumplimiento de mi obligación legal y reglamentaria de procurar por el cuidado de mi salud y de mis
compañeros de trabajo, así como nuestro compromiso colectivo y responsabilidad frente al manejo de
esta pandemia. En consecuencia, acepto las obligaciones impuestas por el presente documento

El presente documento se firma el día del mes de de 2020.

NOMBRE DEL TRABAJADOR

C.C.:

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