SISTEMA RESPIRATORIO.

Infecciones Respiratorias Bajas

Estimado alumno, continuando el estudio de las IRA, profundizaremos en las

características de las IRA Bajas, cómo diagnosticarlas y la conducta a
seguir en cada una de ellas. Los conocimientos adquiridos en esta clase
serán muy importantes en tu trabajo práctico diario con el paciente
pediátrico. Las enfermedades a estudiar serán:

Crup infeccioso agudo

Bronquitis aguda
Neumonía
Bronquiolitis
Síndrome Tosferinoso

Objetivos

Identificar los factores de riesgo que agravan las IRA

Diagnosticar las IRA bajas teniendo en cuenta los hallazgos
realizados al examen físico
Diagnosticar las complicaciones de las IRA
Indicar e interpretar los exámenes complementarios
imprescindibles para la confirmación del diagnóstico
Tratar las IRA bajas en los diferentes niveles de atención, haciendo
énfasis en la APS
Educar a la familia y la comunidad en la prevención y promoción de
estas enfermedades
 Evitar aplicar medidas perjudiciales e innecesarias en el
tratamiento.

En la figura después de la línea discontinua puedes observar la ubicación de

las IRA baja.

CRUP INFECCIOSO AGUDO

¿Que es el crup?

El crup constituye un síndrome

caracterizado por una tos áspera,
ronca, como el ladrido de un perro
(perruna) a menudo acompañada
de respiraciones ruidosas de tono
grave, generalmente durante la
inspiración (estridor) que indica
una obstrucción de las vías aéreas
bajas extra-torácicas y afonía o
ronquera por una inflamación de
las cuerdas vocales.

Este es el Síndrome obstructivo

laríngeo o crup

¿Como puede clasificarse?

Se clasifica en:

Laringitis (L)
Laringotraqueítis (LT)
Laringotraqueobronquitis (LTB)
Epiglotitis o Laringitis Supraglótica
Laringitis Espasmódica
Observemos estas imágenes para recordar las características anatómicas de
la laringe

La laringe es una estructura que se encuentra en la entrada del aparato

respiratorio y que permite el paso del aire desde la faringe hasta la tráquea.
En ella se ubican las cuerdas vocales, comparemos la laringe de un adulto
con la de un niño.

En el niño la laringe no está totalmente desarrollada, por lo que existen

factores que predisponen a la obstrucción:

• Corta Edad.
• Laringe del lactante situada
en una posición alta en el
cuello.
• Epiglotis estrecha en forma
de omega.
• Posición de la Epiglotis
más vertical.
• Diámetro de la tráquea a
nivel del cricoides: 5-6 mm.
• La submucosa de la región subglótica es excesiva:Edema.
Cartílago en desarrollo (soporte inadecuado, predispone a colapso
inspiratorio)

También se consideran otros factores tales como:

Sexo Masculino

• Tendencia Personal y Familiar (15-20 %).

• Hiperreactividad (Alérgico o no).
¿Qué es la laringitis?

Es una infección respiratoria aguda que cursa con inflamación de la laringe

subglótica.

En este corte sagital observamos la anatomía normal. Presta atención a la

segunda imagen donde apreciamos la inflamación de las estructuras.

¿Que agentes infecciosos provocan laringitis subglótica?

La etiología es casi siempre viral.

• Virus parainfluenza 1 y 2 ( son los virus mas frecuentes)

• VSR.

• Virus influenza A.

• Adenovirus.

En la galería de imágenes puedes ver la morfología de los distintos virus*

¿Cuáles son sus síntomas clínicos?

5
 • Es más frecuente en niños entre 6 meses y 4 años de edad con una
mayor incidencia en el sexo masculino.
• Está precedido de 12 a 72 horas por un cuadro
catarral inespecífico, puede presentar febrícula o no.
• Presenta tos perruna, ronquera y estridor
inspiratorio.
• A la inspección observamos disnea inspiratoria,
tiraje alto (supraesternal y supraclavicular) de intensidad variable en
dependencia del grado de obstrucción con incremento de la
frecuencia respiratoria.

Cuando la infección desciende por el árbol traqueo bronquial provocando

Inflamación de la traquea es una:
Laringotraqueítis:

Además de la tos típica, la ronquera y el estridor inspiratorio con el tiraje

alto (o alto y bajo), a la auscultación se podrán escuchar estertores roncos
y/o subcrepitantes gruesos o medianos con murmullo vesicular normal
(buen intercambio aéreo) o disminuido en intensidad variable en relación
según el grado de obstrucción.

Si la inflamación e infección continúan descendiendo, además del cuadro

laringo-traqueal aparecerá hipersonoridad bilateral a la percusión y
estertores subcrepitantes (medianos o finos) a la auscultación También
pudieran auscultarse sibilancias llamándose entonces:

Laringotraqueobronquitis

6
El tiraje generalizado, el estridor que aumenta, la frecuencia respiratoria y
cardiaca en ascenso, la intranquilidad progresiva y sobre todo la depresión
sensorial o depresión con irritabilidad indicarán una obstrucción severa y la
necesidad de crear una vía aérea artificial.

En un mismo niño el cuadro puede manifestarse al inicio como una

laringitis subglótica, en pocas horas como una laringotraqueítis y
posteriormente, en más o menos tiempo, como una
laringotraqueobronquitis. Es una afección descendente.

¿Que es la epiglotitis o laringitis

supraglótica?

Es la Inflamación de las estructuras

supraglóticas que produce una obstrucción
respiratoria muy grave, potencialmente
mortal.

En la lámina observamos las características

anatómicas: Gran edema y enrojecimiento de
la vía aérea, fundamentalmente en los pliegues ariteno- epiglóticos (1),
cuerdas vocales (2) y espacio subglótico (3).

¿Que síntomas clínicos presenta?

Es de etiología bacteriana, fundamentalmente causada por el Haemophilus

influenzae tipo B.

La edad de presentación es entre 2 - 5 años de edad, el 80 % en menores de

3 años, mas frecuente en varones.

7
Se caracteriza por fiebre elevada, estado toxi-infeccioso, dificultad para
tragar o disfagia, saliveo, tos crupal pero no existe ronquera, el niño habla
poco por el dolor de la orofaringe, el paciente puede estar sentado hacia
delante con la boca abierta, cuello en hiper-extensión y brazos hacia atrás en
la cama (posición en trípode).

Es una emergencia pediátrica, pues puede producirse un paro respiratorio al

tratar de visualizar la orofaringe, por lo que esta maniobra debe realizarse
con extremo cuidado.

Si visualizamos la orofaringe o nos auxiliamos con un laringoscopio se

aprecia una epiglotis inflamada, enrojecida (Síndrome del sol poniente).

Anualmente la incidencia es de 2-4 casos por cada 100.000 hab. En nuestro

país después de la vacunación es una enfermedad infrecuente en niños.

El diagnóstico positivo se realiza mediante: Laringoscopía directa, en el

hemograma se constata leucocitosis con neutrofilia importante y en el
cultivo de las secreciones se puede aislar el germen.

¿Que es el pseudocrup nocturno?

El pseudocrup nocturno o laringitis espasmódica es mas frecuente en

niños de 2 a 4 años, con mayor incidencia en el sexo masculino. Es
precedido en horas o pocos días de un cuadro catarral alto no específico
o de coriza y se manifiesta bruscamente en la noche. El niño se despierta
ansioso, sudoroso y pálido con tos perruna, ronquera, estridor inspiratorio,
a veces tiraje alto supraesternal e infraclavicular., en la mañana mejoran
los síntomas, con tendencia a repetir varias noches, incluso puede repetirse
en meses sucesivos cuando adquiere una infección respiratoria alta leve. Su
causa no está bien demostrada, se asocia a hierperreactividad laríngea, para
algunos alérgica o asociado a infecciones virales.

8
A continuación de forma sinóptica las características diferenciales de las
afecciones crupales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CRUP VIRAL, CRUP ESPASMODICO Y

EPIGLOTITIS.

CRUP CRUP
PARÁMETRO. EPIGLOTITIS
VIRAL ESPASMÓDICO

EDAD PICO. 12 a 24 m 2 a 24 meses 4 años.

PRESENTACIÓN gradual repentina rápida

POSTURA supina supina sentada

BABEO no no sí

FIEBRE moderada no alta

TOS perruna perruna ausente

CAUSA viral atopia? bacteriana

Sin embargo es importante conocer otras causas que ocasionan

obstrucción laríngea:
Otros agentes bacterianos, es decir de causa infecciosa:

• Corynebacterium diphteriae: La difteria, aunque está erradicada de

nuestro país, puede ser causa de obstrucción laríngea grave.( estudia
la clínica de esta enfermedad )

9
 • Neumococos.
• Estafilococos.
• Estreptococos.
Estos últimos menos frecuentes.

De causa no infecciosa:
• Aspiración de cuerpo extraño en laringe, muy importante descartarla
en el niño.(aunque no es una causa infecciosa es frecuente, te
sugerimos revisar sus manifestaciones clínicas )

• Tumores laríngeos como la papilomatosis laríngea.

• Malformaciones congénitas de la laringe.

• Irritativas.

• Traumáticas.

• Afecciones de las cuerdas vocales.

¿Cual es la conducta a seguir?

En dependencia de la severidad de los síntomas y del cuadro clínico del

paciente será el tratamiento a seguir.

Los niños menores de un año y aquellos con crup moderado o grave

independiente de la edad deben hospitalizarse.

Según la intensidad del crup:

1. Crup ligero (estridor cuando el niño se irrita o llora, o estridor

en reposo, pero sin otra alteración respiratoria)
Ingreso en el hogar con el siguiente tratamiento:
Humidificación 15-20 min en un baño con vapor.
Dexametasona.- Vía oral 0.15 mg/Kg/dosis c/6-12h.

10
2. Crup moderado (estridor en reposo con tiraje intercostal o
subcostal).
Epinefrina racémica 0.5 ml al 2.25% en nebulizaciones
Dexametasona 0.3-0.6 mg/Kg/dosis v.o.,
Atmósfera húmeda.
3. Crup severo (dificultad respiratoria severa, intercambio
gaseoso, alteraciones de la conciencia.)
Epinefrina racémica nebulizada a la misma dosis del Crup
moderado.
Dexametasona 0.5 mg/Kg/dosis c/6-12h según evolución.
Intubación endotraqueal, si fuera necesario, más recomendada
que la traqueostomía.
4. Epiglotitis: Es una emergencia pediátrica que debe llevar
ingreso directo en sala de cuidados intensivos,

• Intubación endotraqueal preferible a la traqueotomía. Si

estuvieras en un lugar donde es necesario el traslado del niño
con signos de gravedad inminentes y el traslado lleva tiempo
debes lograr una vía para la entrada del aire incluso colocando
una aguja o trocar grueso en la tráquea, si no dispones de otro
recurso.

• Utilización de antibióticos tales como Cloramfenicol, Ampicillìn

o ambos en aquellos lugares donde no se disponga de
Cefalosporina de Tercera Generación

• Es imprescindible la vigilancia médica y de enfermería ya que

la obstrucción puede ser brusca y riesgosa para la vida de los
pacientes, dadas las características de estas estructuras
anatómicas en los niños.

11
BRONQUITIS AGUDA

¿Que es la Bronquitis?
Es una inflamación del árbol bronquial
que se acompaña en ocasiones de una
excesiva producción de mucus, la
tráquea está siempre comprometida y es
muy frecuente su asociación con otros
estados patológicos del aparato
respiratorio superior e inferior.

¿Cual es su etiología?

Generalmente suele ser de etiología viral, se considera que los agentes

bacterianos son infecciones secundarias o sobreañadidas.

Puede asociarse a otras enfermedades como la gripe, la tos ferina, el

sarampión, la difteria la escarlatina y la fiebre tifoidea.

Algunos niños son más susceptibles, sin encontrar explicación pero la

alergia, el clima, la contaminación atmosférica y la sinusitis suelen ser
factores predisponentes.

¿Que manifestaciones clínicas presenta?

Está precedida de un estado catarral previo con tos seca, después

productiva, paroxística y generalmente nocturna, molestia torácica
expectoración mucosa, después muco purulento, fiebre.

En los lactantes como las secreciones son deglutidas puede haber nauseas
y vómitos.

12
Al examen físico la polipnea es ligera y puede haber estertores
subcrepitantes medianos y gruesos diseminados y roncos

En el estudio radiológico se observa reforzamiento de la trama bronquial e

hiperareación .

COMPLICACIONES:

• Neumonías,

• Atelectasias,

• Bronquitis crónica

TRATAMIENTO A SEGUIR:

Se realiza con medidas generales, es decir

líquidos frecuentes, control de la fiebre,
humidificación del ambiente, solo se utilizara
antibióticos si se comprueba infección bacteriana
sobreañadida

NEUMONÍA

Ya conoces las características de la neumonía en el niño, pues asistieron al

video clase, no obstante remarcaremos aspectos que no debes olvidar y se
adicionarán detalles interesantes que debes recordar para un mejor
aprendizaje de este tema.

Exponemos algunas definiciones:

13
La neumonía es un proceso inflamatorio que afecta las zonas más dístales
del aparato respiratorio: bronquíolos, alvéolos y tejido intersticial que puede
ser infecciosas producidas por virus, bacterias y otros agentes o no. En el
niño predominan los procesos agudos.

Sin embargo la O.M.S. define la neumonía por la presencia de signos

respiratorios a la inspección y presencia de polipnea. De forma más útil
para orientar el tratamiento, algunos consideran neumonía cuando se
constata fiebre, síntomas respiratorios o ambos e imágenes de infiltrados
en la radiografía.

¿Que debemos recalcar de su epidemiología?

Es causa frecuente de atención médica en cualquiera de los niveles de

atención.

En los países en desarrollo origina un numero importante de fallecidos,

especialmente en menores de cinco años

Los factores de riesgo representan un rol importante para la gravedad y

muerte en las neumonías, especialmente la desnutrición por defecto.

La mortalidad de países en desarrollo es 30 veces más que en los

industrializados

¿Qué es importante en la fisiopatología?

Las neumonías son causadas en general por virus y bacterias del medio
ambiente.

En condiciones normales, los pulmones están protegidos de las infecciones

bacterianas por variados mecanismos que incluyen: filtración de partículas
en las fosas nasales, prevención de aspiración por los reflejos de la glotis,
expulsión de material aspirado por reflejo de tos, expulsión de
microorganismos por células ciliadas y secretoras, ingestión de bacterias
por macrófagos alveolares, neutralización de bacterias por sustancias

14
inmunes, transporte de partículas desde los pulmones a través del drenaje
linfático.

La infección pulmonar ocurrirá cuando uno o varios de estos mecanismos

estén alterados y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el
tracto respiratorio inferior a través de la vía aspirativa o hematógena. Se ha
descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del
virales del huésped a sufrir una infección bacteriana del tracto respiratorio
bajo.

La vía de llegada y diseminación del agente en la mayoría de las veces es

canalicular, broncogénica descendente. El especial tropismo de los virus por
el epitelio de la vía aérea de conducción explica los hallazgos histológicos;
en éstos la transmisión de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con
una persona infectada, es la principal responsable de la infección. En el caso
de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad oro
faríngea. Si existe una puerta de entrada en piel la etiología puede ser el
Staphylococcus aureus o el estreptococo grupo A.

Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las

barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el
riesgo de neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y daño del epitelio de
la vía aérea de conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el
curso de la respuesta inmune a la infección por virus aumenta en forma
importante la posibilidad de sobre-infección bacteriana.

¿Como clasificar la neumonía?

1-De acuerdo con la procedencia: de la comunidad o de algún centro de

salud, en especial hospitales

2- En dependencia de la anatomía, la clínica y radiología: Neumonía,

Bronconeumonía e Intersticial.

15
3-Según el agente etiológico o la etiología:

Neumococos

Estreptococos

Estafilococos

BACTERIAS H. influenzae tipo B

Klebsiella pneumoniae

Pseudomona aeruginosa

Bacilo de Koch

Sincitial respiratorio

Parainfluenza
VIRUS
Adenovirus

Influenza

MICOPLASMAS Micoplasma neumoniae

Neumocistis carinii
PROTOZOARIOS
Toxoplasma gondii

RICKETSIAS Rickttsia burneti (fiebre Q)

Histoplasmosis
HONGOS
Monilias

Síndrome de Löffler
ASPIRATIVAS
Neumonía hipostática

16
¡ IMPORTANTE! La etiología mas frecuentes es la viral
4-Relacionando la edad con la frecuencia de los distintos agentes
etiológicos: NEUMONÍA.ppt HIPERVINCULO 1

5-Según las características del Sistema Inmune del paciente: niño inmuno -
competente o inmuno- comprometido

Veamos un ejemplo: Niño de cuatro años inmuno competente,

procedente de la comunidad que presenta neumonía lobar que por su edad
la etiología mas frecuente es el neumococo., lo que nos orientará en la
conducta terapéutica a seguir.

¿Qué resaltar de las manifestaciones clínicas?

Es importante indagar acerca de los factores de riesgo, a mayor número de

estas más posibilidades de gravedad y muerte

Repasa las características semiológicas de las distintas variedades

anatomo-clínicas y a que edad es más frecuente una u otra.

Aprende los signos de alarma en el niño menor de dos meses con los
signos de alarma. Signos de alarma (hipervínculo 2)

La frecuencia respiratoria es el signo más importante para detectar

neumonía y su gravedad.

Recuerda los valores normales límites de la frecuencia respiratoria de

acuerdo con la edad para evaluar a tu paciente .Si se añade tiraje bajo y
gruñido o quejido afirma el diagnóstico de neumonía.

No olvides la etiología y los signos y síntomas de la neumonía atípica

Te adjuntamos como se evalúa la neumonía según la OMS en los países en

desarrollo para definir su gravedad .

17
CLASIFICACIÓN DE LA OMS.

PATOLOGIA SIGNOS DE LA ENFERMEDAD

Si existe tiraje, se tiene también

Neumonía grave sibilancias recurrentes
TRATE TAMBIÉN LAS SIBILANCIAS

No tiene tiraje
Neumonía
Respiración rápida según edad

No tiene tiraje
Sin Neumonía, tos o
No tiene respiración rápida
resfriado (menos de los parámetros
indicados para la edad)

Respecto a los complementarios ¿que debemos recordar?

La radiografía de tórax nos confirma la neumonía y la

variedad de ésta.

En la (galería de imágenes hipervínculo 3) puedes

detallar sus características.

El hemograma si tiene leucocitosis con neutrofilia

sugiere etiología bacteriana, si la leucocitosis es
importante sugiere neumococo o estafilococo.

La eritrosedimentaciòn es más alta en la infección bacteriana.

El hemocultivo solo detecta alrededor del 15 % de agentes bacterianos.

En el niño el esputo es de poco valor.

Las pruebas específicas son costosas y no se practican de rutina.

El ultrasonido nos ayuda en el seguimiento del derrame pleural y se

disminuye la exposición a radiaciones

18
El estudio del líquido pleural cito químico y cultivo son de valor.

Recordemos las principales complicaciones:

Intratorácicas

Pulmonares No
Pulmonares

Pulmón Pleura Bronquios Mediastinicas

Absceso Empiema Bronquiectasia Insuficiencia

Pulmonar Cardiaca

Atelectasia Pio- Neumotorax Hiperreactivida Pericarditis

Bronquial

Neumatocele Engrosamiento Miocarditis,

Pleural endocarditis

Edema No Neumomediastino
Cardiogénico

Fístula Bronco- Grandes

pleural adenopatías

React. Foco TB Mediastinitis

19
 Extratorácica
Íleo paralítico Dilatación
Shock Hiponatremia,
Cetosis de Localización
Generaliza Localizada
Artritis
Meningoence
Osteomelitis
Absceso

Con respecto al tratamiento

Si sospecha de neumonía bacteriana es importante al elegir el antibiótico
considerar:

• Emplear los que cubren los gérmenes causales más probables.

• Indicar los espectros más limitados para disminuir las posibilidades
de cepas resistentes.

20
 • Utilizar preferentemente monofármacos en lugar de combinaciones
antibióticas.
• Escoger los que poseen adecuada biodisponibilidad en el sitio de la
infección.
• Lograr una CIM suficientemente baja pero que evita tantos fracasos
terapéuticos como la necesidad de elevar las dosis corriendo riesgo de
toxicidad.
• Tomar en cuenta los que tienen escasos efectos colaterales.
• Incluir en la selección una relación costo-beneficio adecuada.

BRONQUIOLITIS

¿Que es la bronquiolitis?

Es una infección respiratoria baja que aparece en los dos primeros años de
la vida con más frecuencia en menores de seis meses, se caracteriza por
obstrucción generalizada de las vías aéreas terminales, con atrapamiento de
aire e hiperinsuflación pulmonar.

¿Cuáles son los agentes etiológicos que la producen?

Esencialmente son los virus:

• El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es el agente etiológico mas

común, recuerda que este virus es el que más afecta las vías
respiratorias en la infancia.( Hipervínculo con las características del
VSR)
• En segundo lugar el virus Parainfluenza 1 y 3
• También el virus de la Influenza A, Rinovirus, Coronavirus y
Adenovirus.
• Otros virus descubiertos recientemente son los Metapneumovirus y
Bocavirus
• Agente poco frecuente Mycoplasma Pneumoniae.

Hasta el momento no se ha demostrado ninguna bacteria

como el agente causal

21
En la galería de imágenes puedes ver la morfología de estos virus

¿Cual es la fisiopatología?

Una serie de peculiaridades anatómicas y fisiológicas en los primeros años

de vida predisponen a las enfermedades obstructivas, un ejemplo de estas
es la bronquiolitis.
• Cantidad de músculo liso disminuida en las vías respiratorias
periféricas lo que provoca un menor soporte.
• Hiperplasia de las glándulas mucosas de los bronquios principales lo
que favorece la producción de moco.
• Vías desproporcionadamente estrechas hasta los cinco años con
menor conductancia y mayor obstrucción.
• Disminución de la recuperación elástica-estática con desequilibrio
entre la ventilación y la perfusión.
• Inserción del diafragma en un ángulo mas horizontal que en el adulto,
lo que determina un mayor trabajo del diafragma.
• Deficiente ventilación colateral (los poros de Kohn y los Canales de
Lambert) son insuficientes en número y tamaño.

¿Que síntomas clínicos presentan estos

niños?
Aparece la enfermedad en invierno y al
principio de la primavera, se presenta en
forma esporádica o bien en brotes
epidérmicos. Es mas frecuente en el sexo
masculino.
Como antecedente, puedes recibir
información que en tu área de salud se comprobó un incremento de
niños con infección por VSR o la presencia de una epidemia, también
cuando interrogas a la madre en el hogar tiene otros niños con
infección respiratoria viral.

22
 El período de incubación es de 2 a 8 días, se presenta por debajo de
los 2 años y con más frecuencia y gravedad por debajo de los seis
meses.
Al inicio el niño comienza con síntomas catarrales, cuando realizas el
interrogatorio y el examen físico del aparato respiratorio observas:

Síntomas:

• Secreción nasal mucosa y tos paroxística 24 a 48 horas.

• Fiebre no muy elevada
• Cierta dificultad para ingerir alimentos
• Irritabilidad y vómitos en ocasiones
• Dificultad respiratoria con desarrollo de polipnea y tiraje en 24 horas
• Frecuencia respiratoria: alcanza 60 y 80 respiraciones por minutos de
2 a 3 días
• Aleteo nasal con variaciones durante el día sobre todo a la ingestión
de alimentos

Signos:

• Tórax en hiperinsuflación con hiperresonancia pulmonar

• Tiraje subcostal e intercostal
• Estertores sibilantes en ocasiones crepitantes o subcrepitantes
• Disminución del murmullo vesicular en casos severos
• Palpación del hígado y bazo por descenso de los diafragmas
• Taquicardia
• Cianosis por hipoxia moderada o severa
• Apnea en menores de 6 meses sobre todo si es bajo peso o
prematuro

Galería de imágenes: foto de lactante con polipnea y tiraje.

Signos y síntomas de IRA alta

• Rinorrea hialina
• Estornudos
• Febrícula

Edema de la mucosa a nivel bronquial

23
 • Sibilancia
• Espiración prolongada
• Estertores finos
• Atelectasias

Aumento del trabajo respiratorio

• Uso de músculos accesorios
• Hipoxemia
• Frecuencia respiratoria por encima de 60 por minuto
• Hipercapnia

¿Que factores de riesgo influyen en la mortalidad por Bronquiolitis?

• Bajo peso al nacer

• Displasia broncopulmonar
• Enfermedades respiratorias neonatales
• Desnutrición proteico-energética
• Malformaciones congénitas pulmonares y cardiovasculares
• Fibrosis quística
• Afecciones neuromusculares
• Inmunodeficiencias
• Atopia familiar y personal

¿Que complementarios pueden realizarse?

Con un examen clínico exhaustivo, si no existe gravedad ni complicaciones

no es necesario realizar complementarios, no obstante podemos encontrar:

• Radiografía en posición AP y Lateral:

Hiperinsuflación pulmonar

Atrapamiento aéreo

Aumento del diámetro AP y lateral del tórax

Corazón relativamente pequeño

24
 Áreas de atelectasias

PERO
Desde el punto de vista práctico:

NO hay que realizar radiografía a todo paciente con bronquiolitis en el

curso de una epidemia, solo el que tenga cuadro clínico moderado o grave.

• Hemograma:

Puede tener un conteo de leucocitos normal

• Eritrosedimentación normal

• Oximetría de pulso: Nos detecta si existe hipoxia, útil en su

seguimiento.

• Estudios virológicos: No se realizan de rutina, pues son costosos.

Test de inmunofluorescencia ELISA

Técnica de reacción en cadena de la polimerasa

¿Qué enfermedades es importante diferenciar de la Bronquiolitis?

• Insuficiencia cardiaca en un lactante: Ambos tienen polipnea, tiraje,

estertores húmedos y cianosis, pero al examen físico recuerda que
en la Bronquiolitis hay una seudo-hepatomegalia por lo que debes
precisar muy bien el borde superior hepático que estará
descendido y te puede confundir con la hepatomegalia dolorosa y
congestiva de la insuficiencia cardiaca, debes descartar el ritmo de
galope. El diagnóstico está dado por la cardiomegalia presente en
la radiología ya que en la Bronquiolitis el corazón es relativamente
pequeño en relación con el diámetro del tórax.

25
 Diagnóstico diferencial que no puedes olvidar

Galería de imágenes: Observa 2 imágenes radiológicas para que adviertas la

diferencia, Corazón en Insuficiencia cardiaca y otra con Bronquiolitis.
(Hipervínculo No. 5)

• Asma Bronquial en su primera crisis, pero la presencia de

antecedentes atópicos personales sobre todo alergia cutánea, y
familiares asmáticos (madre o padre), IgE elevada, eosinofilia,
aparición de cuadros desencadenados por factores ambientales y
no por infección viral, la buena respuesta a broncodilatadores te
ayudarán a diferenciarla

• Fibrosis Quística en su debut, por la prolongación del episodio, su

severidad, antecedentes familiares, y el diagnóstico de certeza está
dado por la cuantificación de los electrolitos en el sudor.

• Afecciones laríngeas o traqueales: Por la presencia de

malformaciones de estas estructuras, cuadros infecciosos
crupales y cuerpos extraños con mecanismo de válvula.

• Displasia Broncopulmonar (DBP) asociada a hiperreactividad

bronquial.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?

• Apnea: Aparece en las primeras 72 horas en el niño

prematuro

• Insuficiencia Respiratoria Aguda

• Neumotórax

• Neumomediastino

• Enfisema subcútaneo

26
 • Atelectasias

• Otitis Media Aguda (complicación frecuente).

• Neumonía: Sospecharlo si el paciente presenta fiebre

elevada, rechazo al alimento, irritabilidad, polipnea, tiraje
que reaparece y estertores húmedos.

• Deshidratación

• Edema pulmonar no cardiogénico.

• Insuficiencia Cardíaca Congestiva

• Bronquiolitis obliterante y pulmón hiperlúcido unilateral son

secuelas que llevan a Insuficiencia Respiratoria Crónica,
son raras, causada con más frecuencia por adenovirus.

¿Como orientaremos el tratamiento?

Preventivo:

La educación a la familia siempre es importante y se le debe recordar que el

lactante debe permanecer en el hogar, en su cuna y si se va a manipular
siempre debe lavarse las manos pues es fundamental en la prevención, se
contraindica la presencia del lactante en conglomeraciones, lugares
cerrados, viajes largos por la posibilidad de adquirir infecciones
respiratorias.

La lactancia materna constituye la primera vacuna contra todas las

infecciones en el niño y sobre todo las
respiratorias, debiendo extenderse hasta los seis
meses de edad, como alimento único y esta
orientación debe recibirla la madre por su médico
de familia.

En bronquiolitis grave sigue siendo controversial

la utilización de gamma globulina hiperinmune,
aunque hay autores que plantean éxito en algunos
pacientes con factores de riesgo.

27
Medidas Generales:

Es importante recordar que:

• En la BRONQUIOLITIS la FR se eleva entre 60 y 70 por min,

pero estos son niños disneicos contentos o felices, pues
toleran esta frecuencia perfectamente, pero cuando aparece
aleteo nasal cianosis, uso de músculos accesorios y
agotamiento, tiene que tomar medidas urgentes con tu paciente
.
• Insistir que deben recibir líquidos frecuentes es decir vigilar su
hidratación, preferiblemente por vía oral, solo utilizaras la vía
endovenosa si existe distensión abdominal, vómitos, depresiòn
sensorial, y polipnea de más de 80 por min.

• La oxigenación es importante, cuando la

oxímetría de pulso está por debajo de 95

• Aplicar medidas antitérmicas, si necesario,

Debes conocer el valor limite de frecuencia respiratoria normal en el

niño según la edad, incluso entrenar a la familia para su vigilancia
pues te será de gran ayuda si el niño está ingresado en el hogar.

Pero la gran polémica mundial es con los diferentes medicamentos que

se utilizan en la broquiolitis con resultados controversiales sin embargo
recuerda que toda afección viral tiene un periodo de incubación, de
estado y de curación que evoluciona satisfactoriamente con solo
tratamiento para el alivio de los síntomas y signos o sea:

Tratamiento Sintomático.

28
 Los broncodilatadores son los más utilizados, si el paciente experimenta
alivio pueden utilizarse; se recomienda los Beta 2 agonista de acción
corta:

Salbutamol (albuterol):

1. Oral: 0,1mg por kilo de peso por dosis cada 6

horas, jarabe con presentación de 2 mg en 5 ml
2. Nebulizaciones: solución al 0,5 % = 5mg por ml,
donde los menores de un año recibirán 1.25mg por
dosis y los mayores de un año hasta 2 recibirán
2.50mg por dosis, cada 20 o 30 min y después
cada 4 a 6 horas.

Tratamiento Específico:

Los antivirales como el Ribavirin: medicamento costoso y que requiere

experiencia en su utilización, se destina a pretérminos, bajo peso, niños con
inmunodeficiencias, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas. En
nuestro país nunca se ha utilizado. Discutida su influencia en la evolución de
la morbi-mortalidad.

¡Que NO debe usarse en la Bronquiolitis!

• Esteroides

• Antibióticos

• Jarabes expectorantes

• Aceites orales

A continuación:

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 SINOPSIS DE LAS MEDIDAS MÁS IMPORTANTES DEL TRATAMIENTO

Preventivo Medidas Medicamentos

Generales
Educación a la familia:
en disminuir contactos
Vigilar frecuencia Broncodilatadores
de lactantes con alto
respiratoria
riesgo con personas
enfermas.
Hidratación
Lavado de manos adecuada por vía Antivirales
oral
Lactancia materna en Medidas
Lo que NO debe utilizarse
menores de seis meses antitérmicas
Si la enfermedad es
producida por VSR se Oxigenación, que es
han usado la más importante
gammaglobulina en casos
hiperinmune contra VSR moderados y
y anticuerpos severos
monoclonales

CONSEJOS ÚTILES FRENTE A PACIENTES CON BRONQUIOLITIS

¿Cuando mantienes en el hogar a tu paciente?

Cuando es una Bronquiolitis leve, para vigilar frecuencia respiratoria

administrar líquidos por vía oral, administrar gotas para la obstrucción nasal
y mantener lactancia materna.

30
¿Cuando ingresas en el hogar a tu paciente?

Si no tiene factores de riesgo, si es mayor de 6 meses, si tiene buenas

condiciones en el hogar y si la familia es funcional.

¿Cuándo remites a un centro hospitalario a tu paciente?

Cuando presenta una Bronquiolitis moderada o severa y cuando tenga

factores de riesgo a cualquier edad.

CARACTERÍSTICAS DEL VSR Hipervínculo 6

SINDROME TOSFERINOSO

¿Por que se denomina Síndrome Tosferinoso?

El síndrome tosferinoso o coqueluchoide debe su nombre a la tos ferina,

enfermedad infectocontagiosa, que se caracteriza por una tos espasmódica
típica, inconfundible, siendo el cuadro clínico típico, representativo de
este síndrome.

La tosferina es producida por la bordetella pertussis, menos frecuente por la

bordetella parapertussis y la bordetella bronchiseptica.

Desde que en nuestro país se instauró la prevención contra la tos ferina la

incidencia de esta enfermedad es mínima, pero en otros lugares donde la
vacunación no se practica de manera sistemática, siempre que se constate
estos síntomas debe ser la primera causa a descartar.

Sin embargo existen otros agentes infecciosos y otras causas no

infecciosas que remedan este cuadro clínico y es importante que conozcas.

Te sugerimos estudiar la tos ferina para mejor aprendizaje del tema.

31
¿Cual es su etiología?

1. Infecciosas:

• Bacterianas:
• Bordetella pertussis
• Bordetella parapertussis
• Bordetella bronchisepticus
• Clamydia trachomatis
• Clamydia pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Haemophilus haemolyticus
• Moraxella catarralis
• Estreptococus pneumoniae

ƒ Virales:
ƒ Adenovirus
ƒ Citomegalovirus
ƒ Virus Sincitial Respiratorio
ƒ
ƒ Mycoplasmas:

Mycoplasma pneumonia

2. No infecciosas:

ƒ Fibrosis quística
ƒ Cuerpo extraño en vías aéreas
ƒ Tumores del mediastino
ƒ Adenopatías mediastinales
ƒ Discinecia ciliar.
ƒ Aspirativas: Alteraciones de la deglución
ƒ Alteraciones funcionales del esófago: reflujo gastro -esofágico,
fístula traqueo-esofágica, acalasia
ƒ Anillo vascular

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 ƒ Asma bronquial.
ƒ Irritativas.

¿Cuales son sus características clínicas?

Se caracteriza por crisis paroxísticas de tos o en quintas de tos, de

diferente duración, intensidad y frecuencia, que se mantiene por varias
semanas. Las crisis de tos, casi siempre seca terminan con frecuencia en un
ruido inspiratorio seguido de una apnea, vómitos o expulsión por la boca de
secreción espesa mucosa o blanquecina. Después de las crisis intensas el
niño puede quedarse adinámico, hipotónico y puede o no presentar cianosis.

Se describen tres estadios:

1.- Estadio catarral.

2.- Estadio espasmódico o paroxismal.

3.- Estadío de convalescencia

1. Estadío catarral.

Etapa de 1-2 semanas

.Comienza con una infección respiratoria aguda alta dada por rinorrea,
secreción nasal, estornudos, a veces ligera elevación de la temperatura;
en ocasiones la única manifestación es una tos seca que llama poco la
atención, gradualmente se va haciendo más intensa y más molesta
especialmente por las noches hasta que empieza a producirse en forma
paroxística.

2. Estadío espasmódico o paroxismal.

33
 Etapa de cuatro a seis semanas

En este período la tos estalla de manera explosiva, series de 5 a 10 toses

cortas y rápidas se producen en una espiración y son seguidas por una
inspiración súbita asociada con un sonido característico (gallo inspiratorio).

Durante el ataque el niño se torna rubicundo o cianótico, los ojos y la

lengua se protruyen y la cara toma una expresión ansiosa; varios
paroxismos se asocian y con el último, el niño logra desembarazarse de un
tapón mucoso, espeso y tenaz. Frecuentemente hay vómitos que siguen a
los ataques. Estas quintas de tos son espontáneas o provocadas por el
llanto, aire frío, ingestión de líquidos o irritantes ambientales

Posteriormente el niño parece algo estuporoso por unos minutos. El

paciente puede sudar profusamente y mostrar edema facial.

El número de ataques paroxísticos puede variar desde 4 ó 5 diarios en las

formas ligeras hasta 40 ó más en las formas graves, ocurren más
frecuentemente por la noche y pueden ser precipitados por la alimentación,
presión sobre la tráquea, esfuerzos físicos o sugestión. Entre los ataques el
paciente parece confortable y no enfermo. A veces el gallo inspiratorio típico
no es audible a pesar de la intensidad y frecuencia de los paroxismos, lo
cual es particularmente frecuente en los lactantes de menos de 6 meses.
Durante las últimas semanas de este período los ataques declinan
gradualmente hasta que cesan.

3. Estadío de convalescencia

Período de 1-2 semanas

En este período poco a poco la frecuencia e intensidad de los paroxismos

disminuyen; queda una tos cuyo carácter es el de una traqueitis o bronquitis
que desaparece finalmente en dos o tres semanas.

Reaparece el apetito, gana de peso, mejora la vitalidad.

Puede haber manifestaciones aisladas por dos o tres meses

¿Como se realiza el diagnostico?

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El diagnóstico del Síndrome es eminentemente clínico pero con algunos
antecedentes y los complementarios se puede dilucidar la etiología.

En los de causa infecciosa es importante el antecedente de la

vacunación y que esté actualizada, nos orientará a la posibilidad de tos
ferina, si es un niño pequeño y la presencia de leucorrea durante el
embarazo o de conjuntivitis en el niño sugerirán la posibilidad de
Chlamydia trachomatis

El hemograma de la tos ferina se caracteriza por una leucocitosis

marcada con linfocitosis mientras que en las virales los leucocitos
pueden ser normales o disminuidos, a predominio de linfocitos.

Los estudios bacteriológicos como cultivos, inmunofluorescencia,

fijación del complemento, sueros pareados, fijación del complemento
ayudan a esclarecer el diagnóstico.

En las no infecciosas si sospechamos de:

ƒ Fibrosis Quística: Electrolitos en sudor (por iontoforesis con

pilocarpina)
ƒ Aspiración de Cuerpo extraño: Radiografía de tórax, cuello:
(AP y lateral,) Broncoscopía, T.A.C
ƒ Alteraciones esofágicas. Esófagograma bajo pantalla TV

¿Cuáles serán las complicaciones de este Síndrome?

En dependencia de la etiología y las características del niño,

influenciando los factores de riesgo de gravedad como en todas las IRA.
La tos ferina en niños pequeños, en otros países es causa de
complicaciones graves incluso muertes. La más frecuente y grave es la
neumonía, responsable del 90% de los fallecimientos en niños por debajo
de 3 años y muy temibles, sobre todo, en menores de un año.

• Atelectasias.
• Apnea severa.
• Paro Cardio-respiratorio.
• Agravación o aparición de malnutrición por defecto.
• Convulsiones.

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 • Lesiones neurológicas permanentes por hipoxia.
• Hemorragias intracraneales
• Encefalitis.
• Petequias en parte superiores del tórax, cuello y cara.
• Hemorragias conjuntivales
• Reactivación de un foco tuberculoso
• Bronquiectasias

En nuestro país después de la vacunación los agentes más frecuentes

son virales con el adenovirus de curso habitualmente más benigno, así
como la Clamidia tracomantis y otras causas no infecciosas, en el niño
escolar el Mycoplasma pneumoniae

¿Que tratamiento utilizar?

preventivo

El tratamiento preventivo es el mas efectivo de ahí que tu labor en el área de

salud es educar a los familiares acerca de la importancia de inmunizar a los
niños.

La inmunización activa contra la Tos ferina.

Tratamiento de la leucorrea en las embarazadas

Debe ingresarse todo enfermo menor de 6 meses y a cualquier edad si hay

complicaciones o el medio familiar no es propicio para el cuidado del niño

medidas generales

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Adiestrar al familiar en: contabilizar el número de crisis, la forma de
alimentación (con mayor frecuencia, en cantidades más pequeñas de
alimento), como colocar al niño si presenta vómitos para evitar la bronco
aspiración.

Posición semi-sentada.

Peso periódico del paciente para evaluar su estado nutricional.

Aspiración de secreciones, si necesario.

Oxigenoterapia si cianosis

Específico

Para la tos ferina el tratamiento de elección es los macrólidos: la eritromicina

es la droga de elección: 50 mg/Kg/día durante 14 días, así como para la
Clamydia por 10 días.

Cuando es por adenovirus el tratamiento es sintomático.

En las causas no infecciosas la conducta a seguir en cada una de ellas.

fin

37