Iglesia “Rey de Reyes”

Pastores Claudio y Betty Freidzon

Formulario de solicitud de inscripción al encuentro

Tipo de encuentro (marcar con una x)

Jóvenes varones / jóvenes mujeres / varones / mujeres / adolescentes / profesionales y familia

Fecha del encuentro: ______ / _______ / ________

Seña (mínimo $20): $ ______________ TOTAL: $ _____________

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DATOS PERSONALES:
Nombre y apellido: _____________________________________________________________
DNI (o equivalente): ____________________________________________________________
Teléfono: ______________________________ Celular: _______________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Zona: ________________________________________________________________________

Nombre y apellido del líder: ______________________________________________________

Teléfono: ______________________________ Celular: _______________________________
Nombre y apellido del supervisor: ___________________________________________

Por favor, conteste las siguientes preguntas, para su seguridad:

1. ¿Está tomando alguna medicación? ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
__________________________________________________________________
2. ¿Tiene alguna alergia?
___________________________________________________________________
3. ¿Padece alguna enfermedad? ¿Está bajo algún tratamiento actualmente?
___________________________________________________________________
4. ¿Necesita alimentarse con alguna dieta en especial?
___________________________________________________________________

________________________________
Firma y aclaración
AUTORIZACIÓN para menores de 18 años
Por la presente autorizo a mi hijo/a
______________________________________
_______________________________________ a participar del encuentro, que
se realizará el día _____ / _____ / _____

__________________________
____________________________ Firma del padre, madre o tutor
Aclaración y DNI

¡IMPORTANTE!
1- El encuentro debe ser abonado en su totalidad hasta un día antes (plazo máximo: Jueves) de la
realización del mismo.
2- Sin estos requisitos no podrá ser inscripto al encuentro.