AUTORIZACIÓN PARA EL COMPROMISO DE Manejo de Datos

LA IPUC, PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS Personales en la
PERSONALES MANEJO Y
TRATAMIENTO DE
IPUC
Autorizo de manera voluntaria, explicita e
inequívoca a la IPUC, para tratar mis datos
DATOS PERSONALES
personales de acuerdo con la Política de 1- La Institución Religiosa, actuará como responsable del
Tratamiento de Datos Personales, para los Tratamiento de Datos Personales de los cuales soy titular y
que conjunta o separadamente podrá recolectar, usar,
fines relacionados con su objeto y en especial tratar, transferir, transmitir o suprimir mis datos personales
para fines legales, contractuales, misionales y conforme a la Política de tratamiento de datos personales.
espirituales descritos en su Política.
2- Que me han sido informadas las finalidades de la recolección
de datos personales, Las cuales están establecidas en la
Manifiesto que la información obtenida para Política de Tratamiento de Datos Personales.

Doblar por aquí, siga la enumeración

el Tratamiento de mis Datos Personales la he

Doblar por aquí, siga la enumeración

suministrado de forma voluntaria y es 3- El titular de los datos, de manera expresa, libre y voluntaria
verídica. autorizo el tratamiento de datos personales sensibles de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 6° de la Ley
Se firma en la ciudad de _________________________, 1581 del 2012.
a los ___ días del mes de _____________ del año
_______. 4- Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la
Constitución y la Ley, especialmente el derecho a conocer,
Firma: actualizar y rectificar mi información personal, así como el
derecho a revocar el consentimiento otorgado para el
__________________________________________ Tratamiento de Datos Personales.
Nombre:
5- Mis derechos pueden ser ejercidos a través de los canales Dando cumplimiento a lo
__________________________________________ dispuestos por la IPUC, observando la Política de
Número de Identificación: Tratamiento de Datos Personales de la Institución Religiosa, dispuesto en la Ley 1581 de 2012,
y cualquier información adicional relacionada con el “Por la cual se dictan disposicio-
__________________________________________ tratamiento de mis datos personales, puedo contactarme
en: La Carrera 45 N°16 Sur 12 Barrio Santa María de los nes generales para la protección
Ángeles – Medellín; teléfono (574) 444 49 52, correo
NOTA: Por favor diligenciar este documento con su nombre, electrónico webmaster@[Link]
de datos personales” y de
identificación, fecha, firma y entregarlo. conformidad con lo señalado en el
6- Que la Institución Religiosa, garantiza la debida
confidencialidad, integridad, libertad, seguridad, veracidad,
Decreto 1377 de 2013, con la
transparencia, acceso, disponibilidad y circulación firma de este documento
restringida de mis datos y se reserva el derecho de
modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en manifiesto que he sido informa-
cualquier momento y que cualquier cambio será informado do de manera clara y comprensi-
previamente y publicado oportunamente en la página web.
ble, por la Iglesia Pentecostal
Todo lo anterior sin perjuicio de la autonomía eclesial Unida de Colombia – IPUC.
concedida por la Constitución y la ley a las instituciones
religiosas.

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 FOTO

CONGREGACIÓN _____________________________________________________ DTO. N° _________________

NOMBRES Y APELLIDOS ________________________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD. NUIP____ T.I____ C.C____ NÚMERO ________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_________________________________________________________________

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NIVEL DE ESCOLARIDAD. PRIMARIA ___ SECUNDARIA____ TÉCNICO____ TECNÓLOGO _____ SUPERIOR______
OTRO_____ ¿CUÁL? ___________________________________________________________________________
OCUPACIÓN ACTUAL ___________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA_______________________________________________________________________
TELÉFONOS. FIJO______________________________ CELULAR _____________________________________
CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). ____________________________@__________________________
ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) _____ CASADO(A) _____ a) POR NOTARÍA _________ b) POR LA IPUC ________
VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la
IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:
FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE __________________________________________________________________________

NÚMERO DE HIJOS _______ NOMBRES 1- ___________________________________________________

3
2- _______________________________________ 3- ________________________________________________
FECHA DE BAUTISMO. DÍA _____ MES ______ AÑO _______ CIUDAD___________________________________

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ ________________________________________________________________________

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA _____ MES ______ AÑO _______

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.