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VF Hco Form 078 Periodica Modificado0499303001531937661
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PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)
B. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción
C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
Descripción
EX TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO TIEMPO DE CONSUMO CANTIDAD ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) CONSUMIDOR ABSTINENCIA
(meses)
Tiempo (día)
TABACO ACTIVIDAD FÍSICA
Cantidad (unidad)
ALCOHOL
__________________________
INCIDENTES
Describir los principales incidentes suscitados
ENFERMEDADES PROFESIONALES
Observaciones:
TIEMPO
Choques /colisión vehicular
Atrapamiento entre objetos
PUESTO DE TRABAJO / DE
ACTIVIDADES
Caídas a diferente nivel
Radiación No Ionizante
Movimiento repetitivos
ÁREA
Caídas al mismo nivel
Exposición a vectores
TRABAJO
Proyección de fluidos
Temperaturas bajas
Radiación Ionizante
Temperaturas altas
Otros __________
Otros __________
Otros __________
Otros __________
Otros __________
(MESES)
Trabajos con PVD
Posturas forzadas
Contacto eléctrico
Caída de objetos
Fluido eléctrico
Iluminación
Ventilación
Pinchazos
Gaseosos
Aerosoles
Vibración
Bacterias
Parásitos
Neblinas
vapores
líquidos
Hongos
Sólidos
Humos
Polvos
Cortes
Ruido
Virus
1.
2.
3.
PSICOSOCIAL
Autonomía en la toma de decisiones
TIEMPO
Relaciones interpersonales
PUESTO DE TRABAJO / DE
Minuciosidad de la tarea
Alta responsabilidad
inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
(MESES)
Otros __________
Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
1.
3.
2. ÓRGANOS DE LOS
4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO
SENTIDOS
Descripción
8. Tórax
3. Oído
1. Piel
9. Abdomen
c. Piel y faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular
10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza
13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad
7. Tórax
SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones:
J. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y
OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADO
aaaa / mm / dd
Observaciones:
2.
3.
Observación
Limitación
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR
LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.