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  • Anexo 1 Formato Consentimiento Peso y Talla Cooperativa

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    DIANA ISABEL VASQUEZ RODRIGUEZ
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    Este documento es un formato de consentimiento informado para la toma de medidas antropométricas de beneficiarios por parte de la Unidad de Servicios de Salud, el cual solicita información básica como fecha, nombres y apellidos del beneficiario y su cuidador, su parentesco, y que autorice o no la toma de dichas medidas además de recibir información sobre ellas.

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    Anexo 1 Formato Consentimiento Peso y Talla Cooperativa (1)

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    COOPERATIVA HOGARES DE BIENESTAR DE SOGAMOSO LTDA

    PROGRAMAS ICBF
    COMPONENTE DE SALUD Y NUTRICIÓN
    FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO TOMA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

    Municipio: __________________________ Nombre UDS: __________________________________________ Mes: _____________________ Año: ___________________


    ACEPTO QUE RECIBÍ
    POR PARTE DE LA
    AUTORIZO LA TOMA
    UDS INFORMACIÓN
    NOMRES Y NOMBRES Y PARENTESCO DE MEDIDAS
    N° N° TELÉFONO DE Y ORIENTACIONES FIRMA DEL
    N° FECHA APELLIDOS DEL APELLIDOS DEL CON EL ANTROPOMETRICAS
    DOCUMENTO DOCUMENTO CONTACTO PRECISAS PARA LA CUIDADOR
    BENEFICIARIO CUIDADOR BENEFICIARIO AL BENEFICIARIO
    TOMA DE MEDIDAS
    ANTROPOMÉTRICAS
    SÍ NO SÍ NO

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