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  • Anexo III Res 0731

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    leonel Benevento
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    Este documento es un anexo que contiene un formato para derivaciones y autorizaciones para prestadores de salud de segundo nivel en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El formato requiere información como la región que deriva, los datos del paciente, su patología, el prestador que solicita la derivación y a quién se deriva, si es para internación o una práctica específica. Además, se debe adjuntar la orden médica y resumen de la historia clínica. El formulario debe ser firmado y sellado por el director de la reg

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    ANEXO III (Res.

    0731/02)

    DERIVACION Y AUTORIZACION PARA PRESTADORES DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES


    / SEGUNDO NIVEL /

    Región que deriva /

    Nombre y apellido del afiliado /

    N° de afiliado / Localidad /

    Patología /

    Prestador que solicita la derivación /

    Motivo de la derivación /

    Prestador al que se deriva /

    / Solicitud:
    Internación:

    Práctica a realizar:

    NOTA /

    ADJUNTAR A LA HOJA DE DERIVACION LA ORDEN DE PRACTICA Y EL RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.

    Firma y sello Director de Región Firma y sello Director Autorizante


    IOMA CENTRAL

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