FOTOTERAPIA

INTRODUCCIÓN

• Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal; trata de evitar que la con-

centración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotóxicos

.• Cuando ésta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indi- recta,
se recurre a la exanguinotransfusión.

INDICACIONES

• Dependen de la edad del neonato, el peso al nacimiento, los niveles de

bilirrubina total y la presencia de patología

. Indicaciones de fototerapia.

Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea

correspondiente a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). En los RN
prematuros (<= 36 semanas), en caso de conflicto entre EG y PN, siempre
prevalecerá la EG.

Si hay patología: hemólisis, Apgar 5 min. <6, sufrimiento cerebral, meningitis, pH

<7,15 más de 1 hora, PO2 <40 mm Hg más de 1 hora, T. axilar <35ºC más de 1
hora, proteínas totales <45 g/L (<40 g/L en el prematuro), sumar 2 puntos a la
bilirrubina obtenida.

(1) Indicación de ET para >-2.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas

formas hemolíticas)
 (2) En ictericias hemolíticas ver indicaciones específicas de ET en la pauta
correspondiente

(3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5

puntos a los valores de indicación de ET Fuente: Institut Clínic de Ginecología,
Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clinic. Barcelona. (reproducido con
autorización).

CONTRAINDICACIONES

• Neonato con porfiria.

M AT E R I A L

• Lámpara de fototerapia.

• Antifaz (para protección ocular).

TÉCNICA

• Protección del neonato: se taparán ambos ojos con antifaz, así como el área
genital en RN de sexo masculino.

• Es preferible posicionar al niño en nido (mejor que en incubadora).

• Se situará al recién nacido bajo la lámpara, a una distancia de 15-20 cm y con la

máxima superficie corporal posible expuesta (se cambiará la postu- ra del niño
cada 2-4 horas)

• Alimentación: se continuará con la alimentación que tuviera previo al ini- cio del
tratamiento. Como la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles de líquidos en
un 10-15%, se debe aumentar la frecuencia de las tomas, suplementar con
lactancia artificial o aumentar aporte hídrico sobre necesidades basales.

• Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas.

• Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo, se puede recurrir a foto- terapia

doble (2 lámparas) e incluso triple (3 lámparas).

• Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua

• Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido hasta

niveles normales, teniendo en cuenta que podría darse un fenómeno de rebote
durante las primeras 24 horas.

COMPLICACIONES
• Síndrome del niño bronceado (por una modificación fotoinducida de las
porfirinas; aparece en niños con colestasis; no parece tener efectos adversos).

• Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiación o

enfriamiento al estar el niño desnudo).

• Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia).

• Deshidratación (por el aumento de las pérdidas insensibles y la aceleración del

tránsito intestinal que puede también ocasionar). 

DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

INTRODUCCIÓN
• Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocárdicas median- te la
aplicación de una corriente eléctrica.
• En la cardioversión eléctrica la energía aplicada es menor y se realiza de forma
sincronizada (es decir, se aplica la descarga cuando el aparato detecta la onda R
del ECG); en la desfibrilación la energía aplicada es mayor y se realiza de forma
no sincronizada.
INDICACIONES
• Cardioversión eléctrica:
cualquier tipo de taquicardia que produzca inestabilidad hemodinámica (mala
perfusión, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca, congestión venosa). Se debe
administrar diazepam IV previo al procedimiento (ver “sedación” en
procedimientos).
• Desfibrilación: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventricular (FV)

CONTRAINDICACIONES
• Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicación digitálica
• Desfibrilación: ninguna, se trata de un procedimiento de urgencia vital.

MATERIAL
• Desfibrilador.
Existen varios tipos:

■ Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la

piel del niño, debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el disparador
para descargarla.

■ Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona

automáticamente la energía a aplicar, debiendo el operador accionar el disparador
para descargarla.

■ Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descarga el

choque eléctrico sin intervención del operador
.• Palas.
Hay dos tamaños: pediátricas (de 4,5 cm de diámetro)
• Interfase. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las palas
hasta la piel del niño, se emplea un medio conductor. Se debe utilizar la pasta
conductora o en su defecto gasas empapadas SSF; no es recomendable usar el
gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las eco- grafías) pues se trata de
un mal conductor eléctrico.

• En la cardioversión se debe disponer de sistema de aspiración (por si la

descarga induce vómito) de una vía intravenosa y monitorización de la tensión
arterial.

TÉCNICA

• Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque eléctrico, siempre se debe

confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. Para ello nos
podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionando las palas del
desfibrilador sobre la piel del niño
• Selección de las palas: pediátricas para niños < 10 kg o < 1 año ,para niños >
10 kg o > 1 año.
• Lubricar las palas con la pasta conductora, evitando que contacten entre sí
• Seleccionar para cardioversión eléctrica: modo sincrónico y energía de 0,5-1
julios/kg (en adultos: 100-200 julios); para desfibrilación: modo asincrónico y
energía de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios).
• Cargar energía: presionado el botón de carga en el desfibrilador o en ambas
palas hasta que una señal sonora nos indique que están prepara- das y aparezca
en el monitor la carga.
• Colocar las palas sobre la piel del niño: se debe ejercer cierta presión para
que se establezca un contacto adecuado, posicionando una pala a nivel
infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del tórax (apex
cardiaco)
• Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente.
• Presionar simultáneamente el disparador de ambas palas, comprobando que se
ha producido la descarga (línea isoeléctrica en el ECG, movimiento
musculoesquelético brusco).
• Evaluar el ritmo resultante. Si la descarga no ha logrado la cardioversión eléctrica
pretendida, se administrarán choques de energía creciente has- ta 2 julios/kg. En
el caso de realizar desfibrilación, la secuencia a seguir será la de la RCP
avanzada.

COMPLICACIONES
• Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona el modo
síncrono en la cardioversión, el choque eléctrico sobre la onda T o el segmento ST
puede inducir arritmias graves).
• Arritmias posdesfibrilación (por el daño miocárdico ocasionado, que aumenta de
forma proporcional a la energía administrada).
• Quemaduras superficiales.
 Posición de las palas para desfibrilación y cardioversión eléctrica.

TRANSPORTE DEL NIÑO CRÍTICAMENTE ENFERMO

ANTES Y DURANTE EL TRASLADO HAY QUE REALIZAR LAS SIGUIENTES

MEDIDAS:

• Estabilización del paciente:

previo al traslado se debe asegurar la estabilidad respiratoria, hemodinámica y
neurológica del paciente.
Estabilidad respiratoria
• Control clínico: expansión del tórax, coloración y auscultación de ambos
hemitórax, para descartar complicaciones:
■ Acúmulo de secreciones: hipoventilación e hipoxemia.
■ Intubación en bronquio derecho: hipoventilación izquierda, hipoxemia.
■ Extubación: hipoventilación, hipoxemia, distensión abdominal.
■ Neumotórax: hipoventilación en un hemitórax, hipoxemia, bradicardia e
hipotensión.
• Monitorización: pulsioximetría. Gasometría previa al traslado y Rx tórax para
comprobar la posición del tubo endotraqueal.
• Tratamiento:
■ Intubación previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importante.
■ No plantear extubación antes de un traslado.
■ Ventilación manual (bolsa autoinflable) o mecánica (respirador de trans-
porte).Estabilidad hemodinámica
• Control clínico: coloración, perfusión periférica, temperatura, diuresis, pulso
central.
• Monitorización: ECG, FC, TA cada 5 min hasta estabilidad, posteriormente cada
15 min.
• Tratamiento: si perfusión inadecuada, hipotensión.
■ Líquidos: bolos de SSF, 10-20 ml/kg.
■ Fármacos: dopamina, adrenalina.Estabilidad neurológica
• Control clínico: estado de conciencia (escala de Glasgow), pupilas (tama- ño y
reactividad), para detectar signos de focalidad y de HTIC. Valoración cada hora
.• Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas que pueden
empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilización durante el traslado.
Colocar los sistemas de fijación necesarios (collarín cervical, férulas…).
• Asegurar la vía aérea: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Aspirar
previamente a iniciar el traslado. A pesar de su fijación no se debe soltar el tubo,
por el elevado riesgo de extubación o intubación en bronquio derecho.
• Asegurar las vías venosas para evitar su extravasación
• Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogástrico (para
evitar aspiración de posible vómito) y sondaje vesical (para medir diuresis).
• Extracción analítica inicial: hemograma, ionograma, gasometría venosa, función
renal y hepática, coagulación, pruebas cruzadas.
• Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente.
• Revisar el material y la medicación del traslado: hay que asegurarse de que se
cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener pre- parada
medicación de reserva de RCP y sedación (midazolam y fentanilo). También hay
que revisar los monitores, el respirador y las bombas de infusión. En traslados
prolongados es importante asegurar que la duración de las baterías es suficiente.
Es necesario tener disponible material para mantener el calor (mantas, mantas
térmicas, incubadoras).
• Traslado por personal experimentado, que sepa reconocer y tratar los problemas
que pueden aparecer durante el traslado:
■ Monitorización menos fiable.
■ Vía aérea: riesgo de extubación, intubación en bronquio derecho, obstrucción
del tubo por sangre o secreciones.
■ Fallo en la administración de oxígeno y en los sistemas de aspiración.
■ Pérdida de la vía venosa.
■ Inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento, dolor.
■ Dolor y agitación.
• No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay que
mantener estricta vigilancia del paciente (auscultación, coloración, palpa- ción de
pulso central, SatO2, TA, ECG, FC), mantener continuamente suje- to el tubo
endotraqueal y revisar periódicamente el funcionamiento de las vías
venosas.NOTAS.