I.

EL PACIENTE ANESTESIADO

Fármacos usados en la
anestesia general

Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos

Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Procedimientos anestésicos
técnicas
• Anestesia general
1.- Anestesia inhalatoria
o Gases anestésicos: óxido nitroso, Xenón
o Vapores anestésicos: éter, cloroformo, halotano,
isoflurano, enflurano, desflurano o sevoflurano
2.- Anestesia intravenosa (TIVA)
o Hipnótico
o Analgésico opiáceo
o Bloqueante neuromuscular [B.N.M.]
3.- Anestesia balanceada
• Anestesia regional
• Sedación consciente
• Anestesia combinada
Procedimientos anestésicos
técnicas
• Anestesia general
1.- Anestesia inhalatoria
o Gases anestésicos: óxido nitroso, xenón
o Vapores anestésicos:
o Éter, cloroformo, halotano, isoflurano, enflurano,
desflurano o sevoflurano
2.- Anestesia intravenosa (TIVA)
Cloroformo: Las arritmias, la depresión
o Hipnótico
respiratoria y la hepatotoxicidad del cloroformo
o Analgésico opiáceo
hicieron que el éter fuera el mas usado.
o Bloqueante neuromuscular [B.N.M.]
3.- Anestesia balanceada
Eter: PROPIEDADES QUIMICAS: Este
• Anestesia regional
compuesto forma peróxidos inestables en
• Sedación consciente
presencia de aire y luz solar, los cuales
• Anestesia combinada
explotan espontaneamente, especialmente
cuando se concentran durante una destilación.
 Anestesia inhalatoria

Equilibrio
Se igualan las concentraciones: inspiratoria,
alveolo, sangre, cerebro
Los anestésicos inhalados deben de pasar por múltiples
barreras entre la máquina de anestesia y en cerebro.
Diferencia de concentración o presión parcial
 Anestesia inhalatoria

FGF (flujo de gas fresco) determinado por el vaporizador

Fi (concentración inspiratoria de gas, o concentración del
anestésico en el circuito) determinada: FGF, FR, VC, absorción del
circuito
FA(concentración alveolar): ventilación, extracción (GC, diferencia
Alveolo-Venosa), concentración
Fa (concentración arterial del gas): ventilación y perfusión

Los anestésicos inhalados deben de pasar por múltiples

barreras entre la máquina de anestesia y en cerebro. Diferencia
de concentración o presión parcial
 Farmacocinética
Captación o absorción: Transferencia del
anestésico desde el vaporizador a alveolos
y a capilares pulmonares

Distribución: para hacer el efecto hay que

llegar al cerebro

Metabolismo

Eliminación: vía respiratoria

La farmacocinética es la rama de la
farmacología que estudia los procesos a
los que un fármaco es sometido a través
 Fi (concentración inspiratoria de gas, o
concentración del anestésico en el circuito)
determinada: Flujo de gas fresco, FR,
Volumen corriente, absorción del circuito

Factores que determinan la

velocidad del paso de los
anestésicos inhalados a la
sangre
 Factores que determinan la
velocidad del paso de los
anestésicos inhalados a la
sangre

afinidad del gas por un medio, sangre, tejido graso

 La acumulación del agente anestésico en la grasa, en los músculos y
en los órganos retrasa la velocidad de recuperación
Minutos para la recuperación

60
Recuperación de la anestesia a 1,6 MAC

50 Éter
Halotano

40

30
Isoflurano

20
Sevoflurano

10
Desflurano
0
0,5 1 1,5 2.0 2,5
Horas de anestesia
 CAM (concentración alveolar mínima)

•Concepto: Define la concentración alveolar de un

anestésico en forma de gas o vapor, tras un periodo
de equilibrio, cuando se igualan las presiones, que
suprime la respuesta motora en el 50% de los
individuos sometidos a un estímulo doloroso
(incisión quirúrgica)
•Refleja la presión cerebral del anestésico
•Es una medición de potencia de los anestésicos
inhalados
•Refleja una respuesta motora (medular) ante un
estímulo. No refleja profundidad anestésica, es un
• CAM 95:
– Valor en el que el 95% de los pacientes no tiene
respuesta motora al estímulo doloros
– Corresponde a 1,3 CAM
• CAM despertar:
– Valor en el que el 50% de los paceintes abren los
ojos ante una orden
– Corresponde a 0,5 CAM
• CAM-BAR (CAM de respuesta de bloqueo
adrenérgico)
– Valor con el que se suprime la reacción
simpaticomimética de la incisión quirúrgica
– Corresponde a 1,5 CAM
• La anestesia profunda se consigue con 2 CAM
Anestésicos inhalatorios
Clasificación
Anestésicos inhalatorios: acciones
farmacológicas
 SNC: anestesia,  índice metabólico cerebral 
FSC, PIC
 Pulmón:
• Broncodilatación
• Pulgencia (sesación de picor, ardor,
irritación)
 Cardiovascular:
• Vasodilatación
• Cardioprotector
 Hepatotoxicidad: halotano (poco frecuente)
 Nefrotoxicidad: sevofluorano (experimental)
  presión en cavidades cerradas (N2O)
 Nauseas, vómitos, escalofríos, hipotermia
 Teratógeno??
 Hipertermia maligna
 Hipertermia maligna
• ¿Qué es? respuesta bioquímica en cadena desencadenada en la
musculatura de los pacientes susceptibles, por los anestésicos
generales.
• Incidencia: entre 1/260 000 a 1/3000 anestesias. Niños y varones.
• Enfermedad hereditaria
• Fisiopatología:
Acumulación del Ca++ en el citoplasma muscular estriado ante un
estímulo determinado (anestésicos generales) lo cuál origina la
situación de hipermetabolismo.
• Clínica:
taquicardia, metabolismo , rigidez muscular, mandíbula de acero al
intubar, fiebre, hiperpotasemia,
• Complicaciones graves:
paro cardiaco, daño cerebral, hemorragia interna y fallo de otros
orgánicos.
 Hipertermia maligna
• Fármacos que lo desencadenan:
• Anestésicos inhalados
– sevofluorano
– desfluorane
– isofluorane
– halotano
– enfluorano
– Methoxyfluorane
• Succinilolina
• Diagnostico
– Biopsia muscular con el posterior test de contractura con
Cafeína-Halotano (muy difícil de hacer)
• TTO
– Dantrolene sódico. Derivado de la hidantoína que actúa bloqueando la liberación del
calcio del retículo sarcoplásmico ( contracción de músculo esquelético). También indicado S.
neuroleptico maligno
– Control general del paciente
Anestésicos inhalatorios: indicaciones
Dolicocolon- no usar oxido nitroso
Procedimientos anestésicos
técnicas
• Anestesia general
1.- Anestesia inhalatoria
o Gases anestésicos: óxido nitroso
o Vapores anestésicos: éter, cloroformo, halotano,
isoflurano, enflurano, desflurano o sevoflurano
2.- Anestesia intravenosa (TIVA) Erróneamente llamado
o Hipnótico
o Analgésico opiáceo
o Bloqueante neuromuscular [B.N.M.]
3.- Anestesia balanceada
• Anestesia regional
• Sedación consciente
• Anestesia combinada
Resumen de los efectos de hipnóticos y opiáceos

Etomidato: mioclonias son contracciones musculares involuntarias, breves,

bruscos y repentinos, a modo de sacudidas.
 Barbitúricos: crisis de
porfirias agudas

(-) Etomidato

(-) Etomidato: insuficiencia suprarrenal

Agonistas Receptores adrenérgicos
alfa 2 (RAA2): dexmedetomidina
 Agonistas Receptores adrenérgicos alfa 2
(RAA2): 1-Dexmedetomidina 2- Clonidina

RAA2: Son receptores principalmente postsinápticos distribuidos en

múltiples zonas,
Existen diversos tipos de Adrenoreceptores:
• Alfa 2A: en vasos sanguíneos periféricos y producen vasoconstricción
• Alfa 2b y 2C:
‒ En la médula espinal y en el cerebro, en las neuronas noradrenérgicas
del sistema nervioso central (principalmente locus ceruleus y complejo
motor medular dorsal). Inhiben la liberación de noradrenalina
mediando hipertensión y bradicardia.
‒ También se hallan en las astas dorsales medulares, núcleos
medulares ventrolaterales y en el sistema reticular activador
ascendente.
‒ Así mismo, se ha documentado su presencia en el hígado, el páncreas, las
plaquetas, los riñones, el tejido adiposo y los ojos.
• Tipo C: median el control del tono vascular, proporcionan analgesia de
origen espinal,  la actividad de neuronas transmisoras del dolor.
 Dexmedetomidina

Efectos clínicos
•
•
Antihipertensivo
Sedación
Efectos adversos
• Bradicardia
• Ansiolisis
• Hipotensión
• Analgesia
• Sequedad de boca
• Antiescalofrios
• Nauseas
• Desciende actividad
simpática
 Analgésicos Opiáceos/opioides
• Ejercen su acción por la ocupación y posterior
activación de receptores específicos a nivel
del SNC y órganos periféricos

• Distribución de Receptores opiáceos

– Cerebro, medula espinal

• Términos
– Opiáceos: substancias derivadas del opio (morfina, codeína)
– Opioide: sustancias derivadas del opio, sintéticas, péptidos
opioides naturales y sintéticos
– Endorfinas: tres familias de péptidos opioides
endógenos, encefalinas, endorfinas y dinorfinas.
Clasificación de los analgésicos opioides
Según su origen
Clasificación de receptores opioides
Receptor Efecto clínico Agonistas

Mu () Analgesia supraespinal Morfina

Depresión respiratoria Met-encefalina
Dependencia física Bendorfina
Rigidez muscular Fentanil
remifentanil
…
Kappa () Sedación Morfina
Analgesia raquídea Nalbufina
Butorfanol
Dinorfina
Oxicodona
Delta () Anallgesia Leucoencefalina
Conductal  endorfina
Epileptógeno
Sigma () Disforia Pentazocina
Alucinaciones Nalorfina
Estimulación respiratoria Ketamina???
 Se comportan como
antogonistas en
presencia de
alta afinidad fármacos agonistas
por los puede precipitar un
receptores mu síndrome de
Adolonta® abstinencia y
pero una baja
actividad aumentar el dolor.
intrínseca.

Bloquean el Butorfanol
efecto de la Nalbufina
morfina . Efecto Pentazocina
tope para la Dezocina
analgesia. Puede síndrome de
abstinencia y de
precipitar un aumentar
el dolor.
Clasificación de opioides según su potencia
analgésica y actividad intrínseca ()
 Opioides Efectos
• Analgesia
• SNC
– Euforia y sensación de bienestar
– Sedación
• Antitusígeno
• Depresión respiratoria
– Varia según fármaco, vía de administración, velocidad de
administración, dosis, estado general y fármacos coadyuvantes
• Hemodinámicos: vasodilatación venosa y arterial
• Náuseas y vómitos
• Digestivos: enlentecimiento de peristaltismo intestinal, vaciamiento
gástrico,  tono Oddi
• Miosis: estimulación núcleo Edinger-Westphal
• Tolerancia: necesidad de  la dosis para obtener el mismo efecto
• Dependencia: cuadro de deprivación cuando se suspende
• Administración: IV, subcutánea, raquídea
 Escopolamina Burundanga

trompetas del ángel (izquierda), datura planta sagrada (arriba a la derecha),

y estramonio (parte inferior derecha).

Es un antimuscarínico, sustancia afín a la atropina que se encuentra en la

belladona (atropa belladonna)
 Relajantes
neuromusculares
 Contracción muscular-RNM-neostigmina-sugammadex

Axón
Ca++
Mitocondria
Ca++
Ca++
Placa neuromuscular

Ca++ Acetil-CoA CoA

Terminal presinaptico

CO A
A
CO CO

Vesícula sináptica

A Membrana sinaptica
CO

A Sugammadex
Hendidura sináptica
CO A
RNM
Acetil colin esterasa CO
(-)
ACo
RN-

ACo= acetil colina (tb ACh)

RN-ACo= recepto nicotínico de ACo
Neostigmina Co= colina
Músculo A= acetato
 Relajantes neuromusculares según
su mecanismo de acción

Despolarizantes No despolarizantes
Acción corta Acción corta
 Succinilcolina  Mivacurio
Intermedia
 Rocuronio
 Vecuronio
 Atracurio
 Cis-atracurio
Larga
 Doxacuronio
 Pipecuronio
 Pancuronio
RNM: tanto los No despolarizantes como los despolarizantes
compiten por los receptores de actil colina.
Succinil colina: parálisis de se inicia músculos elevadores del párpado,
m. de las mandíbulas, extremidades superiores, abdomen, glotis,
intercostales, y puntas de los pies. Mec. De acción: compite por los
receptores de acetil colina en la plana neuromuscular. La succinil colina se
combina con el receptor y produce la despolarización, sin embargo debido a
la alta afinidad por el receptor y a su resitencia a la actil colin esterasa
produce una despolarización más prolongada que la acetilcolina. Inicialmente
se producen contracciones musculares transitorias, visibles por
fasciculaciones, seguidas de inhibición de la contracción muscular. Produce
hiperk, bradicardia con una segunda dosis de repetición
La acetil colina es degrada por la acetil colin esterasa presente en la
hendidura sináptica a colina y ácido acético. La colina pasa a la terminación
presináptica para volver a formar acetilcolina. El acetato se elimina
Neostigmina es inhibidor de la acetil colin esterasa con lo que aumenta la
acetil colina

RNM no despolarizantes
Mec: Antogonizan la actil colina ocupando sus receptores nicotínicos en
la placa neuromuscular

RNM despolarizantes. Despolarización permanente

Sugammadex: Una ciclodextrina modificada
 Monitorización de la relajación
• La utilización de RNM comporta riesgo derivados de “relajación
residual” en el momento de despertar de la anestesia
• Insuficiencia respiratoria, hipoxemia

Neuroestimulador
• Se basa en el estímulo periódico de un nervio motor
periférico y el registro de la respuesta contráctil
• Componentes del sistema
– Genera estímulos de gran intensidad y corta duración,
conectado a 2 electrodos situados en trayecto del N. cubital
• Respuesta contráctil del M. aductor del pulgar
– Análisis visual
– Cuantificado
• Registro mecamiográfico
• Electromiográfico
– Estímulo único
– Tren de cuatro (método más extendido)
 SIN bloqueo

Estímulo 0,1-10 HZ
Bloqueo neuromuscular NO DESPOLARIZANTE

1 2 3 30 min
estímulo
Bloqueo neuromuscular DESPOLARIZANTE

1 2 3 5 6 7 min
estímulo

Estímulo supramáximo: estímulo 25% mayor al necesario para obtener una respuesta máxima
 TREN DE CUATRO
90% 80% 75%

T4/=1 T4/=0,75 Bloqueo neuromuscular No despolarizante

Cociente T4/T1

Bloqueo neuromuscular DESPOLARIZANTE

 Monitorización de la relajación
• Indicaciones de monitorización RNM
– Enfermedades que hacen imprevisibles la duración de acción
RNM
• Patologías que alteren farmacocinética de RNM
– Insuf. Renal y hepática
• Patología que alteran farmacodinamia de RNM
– Miastenia gravis
– Síndromes miasténicos

• Efectos adversos
– Posibilidad de recuerdo de dolor
 Miastenia gravis
• Enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica
caracterizada por grados variables de debilidad de los
músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo
• Defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los
músculos porque existen anticuerpos que bloquean
los receptores nicotínicos de la placa neuromuscular
¿Se puede hacer una anestesia general
sin ventilación mecánica?