Revista británica de anestesia 97 (1): 107 a 14 (2006)

doi: 10.1093 / bja / ael132 Publicación de acceso anticipado 26 de mayo de 2006

Monitoreo y soporte de telemedicina en remoto

entornos y en vuelos espaciales tripulados

M. Cermack1 2 *

1Universidad Espacial Internacional, Campus Central, 67400 Illkirch-Estrasburgo, Francia.

2AST — Red de tecnologías espaciales aplicadas, Feldmoos 12, 8853 Lachen, Suiza

Descargado de https://academic.oup.com/bja/article/97/1/107/481853 por invitado el 25 de mayo de 2021

* Correo electrónico: mcermack@ast-space.net

Las características comunes de los entornos remotos son la separación geográfica, los problemas
logísticos con la prestación de atención médica y con la recuperación de pacientes, las condiciones
naturales extremas, el entorno artificial o una combinación de todos. La exposición puede tener efectos
adversos en la fisiología de los pacientes, en el desempeño de los profesionales sanitarios y en la
funcionalidad del hardware. El tiempo para el tratamiento definitivo puede variar entre horas como en
el vuelo espacial orbital, días para el campamento exploratorio remoto, semanas para las bases polares
y meses o años para la exploración interplanetaria. La arquitectura del sistema genérico, utilizado en
cualquier soporte telemático, consiste en la adquisición, procesamiento y almacenamiento de datos,
enlaces de telecomunicaciones, facilidades para la toma de decisiones y los medios de ejecución de
comandos. En el nivel actual de tecnología, Se podría establecer una simple transferencia de datos y
una comunicación de voz bidireccional desde cualquier lugar de la tierra, pero el uso actual de las
tecnologías de comunicación móvil para aplicaciones de telemedicina es aún bajo, ya sea por razones
logísticas, económicas y políticas, o debido al conocimiento limitado sobre la tecnología y los
procedimientos disponibles. Los criterios para la selección de terminales portátiles de telemedicina en
lugares remotos terrestres, las características de los sistemas de telecomunicaciones móviles
actualmente disponibles y el concepto de monitoreo integrado de parámetros fisiológicos y
ambientales se mencionan en la primera sección de este documento. La segunda parte describe
algunos aspectos del apoyo médico de emergencia en vuelos espaciales orbitales humanos,

Hno. J Anaesth 2006; 97: 107-14

Palabras clave: anestesia, servicios de emergencia; equipos, sensores; monitorización, cardiopulmonar;

seguridad, técnicas

La arquitectura del soporte telemático Existen diferentes niveles de interactividad entre el sitio
periférico y el de consultoría:
Los principales componentes del sistema para la teleasistencia remota son las
fuentes de datos periféricos, las unidades de procesamiento y almacenamiento in Telemetría unidireccional, por ejemplo, velocidad del viento,
situ, los enlaces de telecomunicaciones y las instalaciones de despacho. La frecuencia cardíaca. Telemetría con comando, por ejemplo, ajuste de
estrategia (evacuarvs tratar en el lugar) dependerá de los recursos disponibles y el la trayectoria de una nave espacial, consulta remota.
resultado final será determinado por la calidad de las redes de asistencia. Algunos Control interactivo, por ejemplo, procesos industriales,
de los factores importantes son: Calidad del monitoreo de estado en el sitio, procedimientos manipulados a distancia.
especialmente detección de anomalías y reconocimiento de alarmas; limitaciones en Operación autónoma con decisión in situ, donde solo se
el sitio en tecnología y en desempeño humano; posibilidades de soporte a través de transmiten los estados inicial y final, por ejemplo,
enlaces de telecomunicaciones; aspectos logísticos del transporte de pacientes; exploración espacial, futuros sistemas médicos.
tiempo total transcurrido desde el evento de emergencia hasta el tratamiento
definitivo; y la exposición al riesgo de las víctimas y de los equipos de recuperación.
Sensores
El requisito mínimo de 'monitoreo en movimiento' sería un
Las señales, que normalmente se adquieren y transmiten, registro de datos fisiológicos y ambientales seleccionados, de
pueden ser datos simples (temperatura, posición, oximetría de patrones de movimiento en un ambiente tridimensional que
pulso), audio (comando de voz, estetoscopio electrónico), imágenes incluye la posición instantánea, y de tendencias para todos
fijas o en movimiento (texto, archivos de gráficos, estos parámetros. La evaluación de parámetros fisiológicos
videoconferencia) o una combinación de todos. lo anterior. aislados tiene un diagnóstico y un pronóstico limitados.

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valor, por ejemplo, la frecuencia cardíaca de los combatientes se
verá influida por la actividad física, el tipo de prenda protectora, la
temperatura, el nivel de estrés psíquico o la atmósfera ambiental.
Algunos parámetros médicamente relevantes como la
temperatura, la humedad, la posición, la aceleración, la presión
barométrica o la composición atmosférica se pueden medir
fácilmente con sensores industriales estándar y baratos, que son
resistentes al entorno físico.
Se están implementando diferentes sistemas de sensores en todo el mundo para
monitorear el entorno natural o los procesos tecnológicos. Tradicionalmente, estos
tienden a ser específicos de dominio y a utilizar formatos de datos propietarios.
Recientemente se ha introducido un nuevo concepto de instrumento, denominado
"red de sensores". Las redes de sensores se pueden ver esencialmente como redes
de sensores inteligentes, como un macroinstrumento o un solorepartido instru-
ment. Los datos recopilados por el macroinstrumento se envían a
un punto de recopilación, un servidor, que lee, procesa y almacena
estos datos. La comunicación bidireccional normalmente existiría
para comandar y controlar la red de sensores, configurar el
monitoreo de eventos, cambiar los horarios de muestreo o verificar
el estado de la red de sensores. Las redes de sensores se
caracterizan por su capacidad para compartir la información entre
los nodos de detección y modificar su comportamiento sobre la
base de los datos adquiridos. Son escalables, autónomos y
comparativamente baratos. Sus principales aplicaciones han sido
en el monitoreo ambiental y se debe evaluar todo el potencial para
aplicaciones médicas. Este concepto sería muy adecuado para el
monitoreo integrado de parámetros ambientales y fisiológicos,
donde el objetivo es mantener a los individuos o grupos
individuales dentro de límites de desempeño definidos y reconocer
tendencias potencialmente peligrosas antes de que se alcance el
umbral fuera de lo nominal. El monitoreo debe ser no intrusivo
para ser aceptado por los usuarios, por ejemplo, dispositivos
portátiles o adquisición remota de datos fisiológicos.
Sitios periféricos
Los sistemas de monitorización se pueden integrar con otros dispositivos de
diagnóstico, por ejemplo, videoscopios, en una unidad de telemedicina dedicada
"todo en uno" (por ejemplo, Telemedicine Instrumentation Pack, Wyle Lab, Houston).
Estos dispositivos sofisticados y compactos están limitados a una aplicación
específica.
Los sistemas abiertos, polivalentes, compatibles con diferentes
dispositivos periféricos autónomos, son adecuados cuando la
telemedicina es solo una parte del apoyo telemático general. Son
más resistentes a los fallos del sistema y pueden resultar rentables.
Son preferibles las conexiones inalámbricas entre los componentes
del sistema, especialmente en entornos confinados. Muchos
dispositivos médicos están certificados para uso en exteriores, pero
el rendimiento en las condiciones ambientales reales a menudo no
es satisfactorio. Los cortes de energía y el desvanecimiento de la
pantalla son problemas comunes en temperaturas frías. La
resistencia a los artefactos de movimiento es esencial en cualquier
entorno móvil; interferencia electromagnética, compatibilidad con
atmósferas artificiales o aeronaves / naves espaciales específicas
108
Deben tenerse en cuenta las limitaciones. Cualquier monitor moderno
debe ser compatible con el equipo de telecomunicaciones.
Dispositivos de telecomunicaciones móviles
La telemedicina no es un producto de la era de la tecnología de la
información. El asesoramiento médico a distancia, basado en el contacto
por radio o en mensajes en código Morse, funcionó bastante bien
durante la mayor parte del siglo pasado y una comunicación de voz
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bidireccional con un ancho de banda bastante bajo sigue siendo la
columna vertebral de cualquier consulta de telemedicina. La mayoría de
los datos de telemedicina se transmiten hoy en día a través de redes
telefónicas terrestres digitales y analógicas o de sistemas móviles
globales (GSM), ya sea directamente o a través de Internet y los sitios
remotos suelen depender de enlaces por satélite. La radio de alta
frecuencia (HF) todavía está disponible y se utiliza en todo el mundo en
la aviación comercial, en alta mar, en muchos países en desarrollo y en
la comunidad de radioaficionados, los enlaces de muy alta frecuencia
(VHF) se utilizan ampliamente en la coordinación de equipos locales. .
Los parámetros importantes a considerar en la selección del
sistema de comunicación para telemedicina son:
requisitos de cobertura: local, regional, global;
disponibilidad: permanente o temporal;
modo y urgencia de la transferencia de información: tiempo real,
almacenamiento y reenvío;
anchos de banda mínimos y máximos de enlace ascendente /
descendente; protocolos de transmisión y compatibilidad con múltiples
emisores / receptores;
seguridad y cifrado de datos;
costo por cantidad equivalente de información transmitida; los costos generales
del sistema, es decir, la compra y el costo del tráfico de telecomunicaciones.
Los terminales de comunicaciones móviles por satélite se pueden
clasificar convenientemente de acuerdo con su ancho de banda
operativo, siendo ancho de banda bajo, medio o alto.
Sistemas "de bolsillo" de bajo ancho de banda, altamente portátiles
en el rango de 2,4 a 9,6 kps, adecuados para la transmisión de voz y
datos en tiempo real, o para la transmisión de archivos en modo de
almacenamiento y reenvío. Se pueden conectar a pequeños sensores o
dispositivos médicos personales y manejarían la transmisión.
sión de un ECG simple de 1 o 3 derivaciones, HF, BP, T y SaOSi2 el
Los dispositivos médicos están equipados con interfaces adecuadas.
La transmisión de la señal se realiza a través de satélites en órbita geoestacionaria
(Inmarsat Mini, Thuraya) oa través de las constelaciones de satélites de baja
Earthorbit (Iridium, Globalstar). Thuraya, Iridium y Globalstar utilizan pequeñas
antenas omnidireccionales; esto y su tamaño comparativamente pequeño los hacen
adecuados para el seguimiento en movimiento. La cobertura global, incluidos
ambos polos, solo es posible con iridio. Estos sistemas son adecuados para
aplicaciones de emergencia, para el seguimiento en entornos exploratorios y para la
vigilancia de personas con riesgos o necesidades específicas. Algunos teléfonos
satelitales de esta categoría pueden cambiar al modo GSM.
Los sistemas de ancho de banda medio y 'tamaño mochila' se pueden
escalar en el rango de aproximadamente 64 a 400 kps. Además
 Soporte de telemedicina en entornos remotos

a las capacidades anteriores, manejarán una videoconferencia bidireccional en tiempo real y monitoreo de múltiples canales a altas tasas de

muestreo. Estos sistemas suelen dar soporte a equipos médicos de emergencia o pequeños puestos de avanzada clínicos, como operaciones

militares, sitios de exploración o campamentos mineros remotos. Todos se comunican a través de satélites geoestacionarios y utilizan antenas

direccionales del tamaño de una computadora portátil, orientadas hacia el satélite específico. Las antenas de seguimiento mantienen el azimut y

los ángulos de elevación constantes con respecto al satélite y se utilizan para la transmisión desde objetivos en movimiento, como vehículos,

aviones y barcos en el mar. Los satélites geoestacionarios están situados por encima del ecuador, a 40 000 km del centro de la Tierra y, debido a

su geometría orbital, no pueden cubrir las regiones polares superiores. La cobertura geográfica garantizada de los sistemas geoestacionarios es

de aproximadamente 70 S a N de latitud. (El alcance práctico es algo mejor, especialmente si la estación terrestre se encuentra a una mayor

altura sobre el suelo. Las estaciones antárticas están ubicadas principalmente a lo largo de la costa del continente, que se encuentra dentro de la

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cobertura de satélites geoestacionarios. Algunas estaciones en el interior ( Por ejemplo, el ruso Vostok a 78,4 sur y 3420 m de altitud), todavía

puede comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de banda ancha desde el Polo Sur es posible de forma intermitente

debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y se bambolea

hacia ambos polos.) especialmente si la estación terrestre está a una altura mayor sobre el suelo. Las estaciones antárticas están ubicadas

principalmente a lo largo de la costa del continente, que se encuentra dentro de la cobertura de satélites geoestacionarios. Algunas estaciones

en el interior (por ejemplo, la rusa Vostok a 78,4 sur y 3420 m de altitud) aún pueden comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una

transmisión de banda ancha desde el Polo Sur es posible de manera intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el
Figura 1 Un sistema de telecomunicaciones de banda ancha portátil típico en el
campo. Izquierda: parte de adquisición de datos (p. Ej. Cámara de documentos,
final de su vida orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y oscilar hacia ambos polos). especialmente si la estación terrestre está a
endoscopio, ECG); centro: dispositivo de videoconferencia, almacenamiento y
una altura mayor sobre el suelo. Las estaciones antárticas están ubicadas principalmente a lo largo de la costa del continente, que se encuentra
procesamiento de datos (Scotty Mobile); derecha: módem satélite con antena. La
dentro de la cobertura de satélites geoestacionarios. Algunas estaciones en el interior (por ejemplo, la rusa Vostok a 78,4 sur y 3420 m de altitud)
comunicación se realiza a través del satélite geoestacionario Inmarsat, el ancho de
aún pueden comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de banda ancha desde el Polo Sur es posible de forma banda mínimo es de 64 kps. (Scotty Group Inc., Graz, Austria, FS Communication,
intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y
Effretikon, Suiza y Applied Space Technology, Lachen Suiza).

oscilar hacia ambos polos). todavía puede comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de banda ancha desde el Polo

Sur es posible de forma intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida orbital no pueden mantener instalaciones tales como grandes plataformas petrolíferas, sitios mineros
su ranura orbital exacta y oscilar hacia ambos polos). todavía puede comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de remotos u hospitales de campo, donde se espera una gran cantidad de tráfico
banda ancha desde el Polo Sur es posible de forma intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida de telecomunicaciones durante varias semanas o meses. La instalación del
orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y oscilar hacia ambos polos). sistema requiere mucho tiempo y, por lo tanto, no es adecuada en una
Un ejemplo típico es Inmarsat B. Toda la instalación de telemedicina emergencia real.
en modo Satélite-ISDN (Red digital de servicios integrados) se puede El retraso en la comunicación por satélite entre dos sitios terrestres
poner en funcionamiento en cuestión de minutos. La generación depende de la ruta de transmisión exacta entre los satélites y las
Inmarsat BGAN (M4) introducida recientemente utiliza el protocolo IP estaciones terrestres. Por lo general, no supera 1 s en un enlace de un
para la transferencia de datos y se está evaluando su potencial para solo salto. Esto es aceptable para cualquier forma de teleconsulta, pero
soporte telemático. Los módems satelitales suelen estar conectados a limita la viabilidad de algunos procedimientos de manipulación remota
terminales de videoconferencia y procesamiento de datos (7E, Tandberg con retroalimentación. Los dispositivos de seguimiento y ubicación son
Tactical, Scotty Mobile, etc.); su rendimiento abarca desde una simple componentes importantes de cualquier soporte telemático. Los
videoconferencia de un canal hasta la transmisión simultánea desde sistemas basados en satélites (por ejemplo, Argos, Glonass, GPS) tienen
diferentes entradas con ajuste dinámico de ancho de banda, creación de cobertura global; Los dispositivos de radiofrecuencia de bajo alcance se
archivos MPEG y otras características. Estos sistemas son caballos de utilizan a veces para operaciones locales de búsqueda y rescate, por
batalla en la radiodifusión móvil, en reparaciones técnicas de ejemplo, avalanchas.
emergencia, en operaciones de socorro en casos de desastre y
asistencia médica en el campo. Consideramos que el ancho de banda de
transmisión de 128 kps (equivalente a 2x ISDN o 2x enlace Inmarsat B) Sitios de despacho y consultoría
es suficiente para la mayoría de las aplicaciones de telemedicina, El personal de despacho y consultoría bien calificado es crucial para el éxito de
incluida la teleconsulta remota y la supervisión de procedimientos. cualquier teleasistencia. El conocimiento médico y las habilidades del proveedor de
Nuestros sistemas utilizan habitualmente dos entradas de video atención en los sitios remotos serán generalmente generales o muy limitados y los
periféricas, la primera (preferiblemente controlada de forma remota protocolos de teleasistencia deben adaptarse a esto (idioma, terminología, velocidad
desde el sitio de consulta) se utiliza para una vista de situación sinóptica, de los procedimientos). Los monitores modernos habilitados para telemedicina
la segunda puede ser una cámara de investigación detallada o una suelen estar equipados con guía de voz automatizada durante toda la configuración;
salida de señal de endoscopios, sondas de ecografía, etc. (Fig.1 ). esto es muy útil, especialmente si el proveedor de atención tiene que administrar
varias tareas simultáneamente. Debería desarrollarse y validarse en simuladores un
Alto ancho de banda, 'tamaño de camión pequeño', use antenas procedimiento operativo estándar para el apoyo telemático en entornos específicos;
parabólicas direccionales con punta de alta precisión y se comunique a la certi fi cación de las arquitecturas del sistema y de la competencia de los
través de satélites geoestacionarios con ancho de banda en el rango de proveedores puede ser obligatoria en el futuro. Los monitores de datos vitales en
Mps; apoyarán prácticamente cualquier aplicación de telemedicina. los sistemas dedicados de telemedicina suelen estar conectados al
Además del rendimiento de todos los sistemas anteriores, son
adecuados para procedimientos interactivos en tiempo real. Por lo
general, se despliegan en condiciones permanentes o semipermanentes.

109
 Cermack
equipos de telecomunicaciones y la transmisión se produce a
través de protocolos definidos. En caso de emergencia o al usar
ad hoc equipo disponible, la sesión de telemedicina 'solo de video'
puede ser la única solución viable. Una vista de cámara, que
muestra la situación general, el paciente y los monitores es
sorprendentemente útil y el contacto de video en vivo tiene un
efecto psicológico positivo en la tripulación en el sitio periférico.
Contrariamente a la creencia popular, la telemedicina no es la
primera prioridad en el tratamiento inmediato en desastres,
especialmente en áreas remotas. En primer lugar, es necesario realizar
una evaluación de la situación y una planificación coordinada de la
acción, y los equipos médicos locales suelen ser más fáciles de obtener
que los equipos de telemedicina. Sin embargo, las tecnologías de la
información son útiles para la selección, la ubicación de las víctimas y el
establecimiento de estructuras de socorro. Los altos costos del tráfico
de telecomunicaciones por satélite, la experiencia limitada y las
limitaciones legales en algunos países son obstáculos frecuentes en la
implementación de sistemas de telemedicina móvil.
Monitoreo y telemedicina en vuelos
espaciales tripulados: el medio ambiente
La principal diferencia entre la atención médica terrestre y espacial
es el entorno gravitacional alterado. La ausencia de gravedad
influye en los procesos físicos comunes: no se produce la
sedimentación de partículas, las propiedades de las interfaces
fluido-gas cambian, la ausencia de convección afecta la mezcla de
gases y fluidos, los dispositivos dependientes de la gravedad (por
ejemplo, válvulas de anestesia convencionales o caudalímetros) no
funcionan , los procedimientos médicos que generan fuerza
requieren moderación, etc. En comparación con esto, los efectos de
la aceleración sostenida durante las fases de despegue y aterrizaje
son relativamente menores. Todas las naves espaciales son
entornos de circuito cerrado y se debe evitar la contaminación de la
atmósfera del hábitat. Algunos aspectos del entorno espacial
pueden simularse en la tierra, por ejemplo, aislamiento en hábitats
de circuito cerrado, aceleración sostenida, microgravedad de corta
duración en vuelos parabólicos o en laboratorios de flotabilidad
neutra o estudios de reposo en cama. Las experiencias de entornos
terrestres análogos se utilizan para el diseño de procedimientos y
en investigaciones psicológicas. Sin embargo, la exposición
prolongada a la microgravedad o la gravedad parcial (Luna 0,16 g,
Marte 0,38 g), los efectos psicológicos de la lejanía y la exposición a
la radiación interplanetaria no pueden simularse.
La respuesta fisiológica al vuelo espacial depende de la duración
del vuelo. Las misiones cortas se caracterizan por cambios
adaptativos en respuesta inmediata a micro-gramo, como fl uido
cambios en la dirección craneal, mareo por movimiento espacial, fatiga,
trastornos del sueño, etc. En vuelos de larga duración, los cambios
estructurales y degenerativos, por ejemplo, atrofia muscular,
desmineralización ósea, inmunidad reducida, disminución respuesta,
del volumen circulante, etc.son más readaptación a 1 importante.
gramo medio ambiente después de los vuelos de varios
los días son bastante rápidos; la intolerancia ortostática posterior al
vuelo y los síntomas neurovestibulares son en su mayoría transitorios.
Los cambios degenerativos, asociados con vuelos largos, son
110
más grave y readaptación a 1 gramo toma más tiempo, por
ejemplo, la restauración de la densidad ósea original puede durar años
después de exposiciones muy prolongadas a la microgravedad. (Los
miembros de la tripulación de vuelos de larga duración generalmente
no pueden caminar sin ayuda sobre la tierra inmediatamente después
del aterrizaje). La exposición continua a microgravedad más prolongada
para una sola persona (V. Polyakov, Rusia) fue de 438 días y los datos
directos sobre los efectos de una microgravedad más prolongada o
parcial las exposiciones a la gravedad no existen. Se administran
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contramedidas activas y pasivas durante el vuelo para aliviar los efectos
de la microgravedad (bicicletas ergométricas, cintas de correr, "trajes de
pingüino", dispositivo de presión negativa corporal baja, carga de
líquido). Son suficientes para las operaciones actuales de la Estación
Espacial Internacional (ISS), pero tendrían que rediseñarse para
misiones exploratorias de larga duración, posiblemente incluyendo la
aplicación de gravedad artificial a bordo de la nave espacial.
Origen del seguimiento en los vuelos espaciales
La vigilancia de los seres humanos en el espacio comenzó
con el primer vuelo tripulado de Yuri Gagarin, el 12 de abril
de 1961; pero la primera telemetría de datos vitales del
vuelo espacial se demostró con éxito 2-3 años antes en
perros (Rusia) y monos (EE. UU.). Debido a muchas
incógnitas en ese momento, especialmente las reacciones
del sistema cardiovascular en respuesta a la microgravedad
y los efectos psicológicos del vuelo orbital, Gagarin fue
monitoreado con transmisión continua de frecuencia
cardíaca, ECG y frecuencia ventilatoria, electrooculograma
EMG, termografía y respuesta galvánica de la piel. Los
datos vitales en los primeros programas espaciales rusos y
estadounidenses (Vostok, Voschod, Mercury, Gemini) se
transfirieron típicamente mediante un enlace descendente
de telemetría unidireccional.
La capacidad de diagnóstico y tratamiento médico a bordo se convirtió en un
requisito operativo para misiones de larga duración con tripulación múltiple en
naves espaciales más grandes o en estaciones orbitales (Soyuz-Salyut, Skylab, Mir,
Transbordador espacial, ISS). Los datos fisiológicos se recopilan durante los
controles médicos programados, antes y durante las actividades extravehiculares
(EVA) o como herramienta de diagnóstico en emergencias médicas. Existen
conjuntos de datos específicos de experimentos científicos, principalmente
investigaciones de los sistemas locomoción, cardiovascular y neuro-vestibular. La
ecografía en vuelo espacial fue realizada por primera vez en el programa soviético
en la década de 1980 por Atkov y sus colegas en el complejo orbital de Solyut; en
2004, Foale y sus colegas evaluaron las capacidades de diagnóstico de la
investigación de ultrasonido a bordo de la ISS y probaron la guía remota a través del
enlace de telemedicina. Los primeros dispositivos de monitoreo y diagnóstico a
menudo se fabricaban a medida para el vuelo espacial; la tendencia reciente es
hacia la adaptación y la certificación espacial del hardware disponible
comercialmente. El monitoreo continuo de la tripulación espacial no se practica hoy
en día y, después de 45 años de vuelo espacial tripulado, los datos fisiológicos
básicos todavía se encuentran dispersos entre diferentes instituciones en varios
formatos. Tamaño pequeño de muestras de datos,
 Soporte de telemedicina en entornos remotos
y la falta de modelos de validación dificultan el modelado de la
fisiología espacial en simuladores de pacientes humanos.
Atención médica de emergencia en vuelos espaciales orbitales
Hubo cuatro accidentes fatales en el vuelo espacial. El programa estadounidense
perdió dos transbordadores en órbita debido a la desintegración estructural (uno
durante el despegue y otro durante el reingreso atmosférico), con un total de 14
muertes. La ex URSS tuvo dos accidentes de reentrada (mal funcionamiento de los
paracaídas de aterrizaje, pérdida de presión de la cabina) con una pérdida total de
cuatro vidas. Ambos programas espaciales tuvieron varias fallas (por ejemplo, Apolo
13, fuego en la segunda misión alemana Mir). Los problemas médicos agudos en el
espacio, como arritmia resistente a la terapia, infección, exposición a tóxicos o
traumatismos, hasta ahora se resolvían mediante tratamiento in situ o mediante la
desorbitación profiláctica del tripulante enfermo. Con el aumento de horas humanas
en el espacio y criterios menos estrictos para la selección de la tripulación, incluido
el turismo espacial, se pueden esperar problemas médicos en el futuro. Para la
tripulación de seis, Tanto los programas rusos como los estadounidenses estiman la
frecuencia de tratamiento de emergencia en el espacio en aproximadamente una
vez al año. Se requeriría soporte vital avanzado (ELA) y / o anestesia una vez cada 3 a
4 años.
No existe una experiencia real con soporte vital básico (BLS) y ALS en
microgravedad. Aparte de la cirugía en animales de experimentación en órbita, los
procedimientos médicos de emergencia solo se simularon en maquetas,
centrifugadoras y en vuelo parabólico, pero los límites inherentes de estas
simulaciones son cortos, períodos de microgravedad de 20 a 25 s, alternando con 2
gramo aceleración cuando la aeronave sigue la trayectoria del vuelo parabólico. Se
probaron diferentes métodos para realizar compresiones torácicas, incluida la RCP
en un paciente 'flotante', pero es poco probable que se pueda realizar una RCP
mecánica eficiente durante períodos más largos en microgravedad o en gravedad
parcial con los métodos terrestres actualmente recomendados. Manejo de la vía
aérea por medios convencionales [mascarilla y bolsa, tubo traqueal, mascarilla
laríngea vía aérea (LMA)†] han sido probados por varios investigadores, los tiempos
promedio para asegurar una vía aérea en microgravedad fueron más largos en
comparación con 1 gramo tanto para operadores calificados como no calificados,
pero todos los procedimientos son técnicamente posibles. Actualmente se
recomienda el uso de intubación-LMA para la ISS. La restricción del proveedor y del
paciente es esencial en cualquier procedimiento que genere fuerza y se debe
recolectar cualquier material orgánico liberado para evitar la contaminación del
hábitat de circuito cerrado. Actualmente, varios grupos de investigación entre los
socios de la ISS están investigando la viabilidad de los procedimientos BLS / ALS
específicos para el espacio (Fig. 2).
Aspectos operativos de los procedimientos ALS
La estrategia para el tratamiento de emergencia en el vuelo espacial
orbital es similar a otros entornos remotos: estabilización y evacuación
si es necesario. No existe una necesidad objetiva de realizar
procedimientos médicos complejos, ni
†LMA es propiedad de Intavent Ltd.
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Figura 2 Probando diferentes arquitecturas de telemedicina en la maqueta de
la ISS en el Centro de Formación de Cosmonautas Gagarin, Star City, Rusia.
Cortesía de 'Telemedicine Assistance Onboard the Russian Segment of
International Space Station', DLR Project Nr WB 0148.
Hay recursos disponibles para tales procedimientos, pero la provisión de
ALS a bordo de las estaciones orbitales tiene varias limitaciones. El
tratamiento absorbería la mayor parte de los recursos humanos de la
pequeña tripulación. La emergencia médica puede ser consecuencia de
un mal funcionamiento grave de la nave espacial; en tal caso, las
reparaciones serían una prioridad de supervivencia inmediata y podría
ser necesaria la evacuación de toda la tripulación. El sistema de atención
médica de la tripulación, actualmente exclusivo, no está diseñado para
la ELA prolongada; la capacidad de diagnóstico y tratamiento de
emergencia corresponde aproximadamente a una buena ambulancia
europea. Rara vez hay un médico a bordo y la formación médica media
de los oficiales médicos de la tripulación es del orden de 40 a 60 h. A
este nivel, incluso si cuenta con el apoyo de un enlace de telemedicina
en tiempo real, la calidad del tratamiento en el espacio nunca será
equivalente a la de la Tierra. Un nuevo concepto de "formación justo a
tiempo" se basa en la combinación de tutoriales en CD ROM en el sitio
con la teleguía en tiempo real desde el centro de expertos en tierra y se
aplicó a las investigaciones de ecografía en la ISS en 2004 con buenos
resultados. Esta técnica también sería aplicable a cualquier otro entorno
remoto.
Las actividades extravehiculares (EVA) están asociadas con
riesgos adicionales. Cualquier evento médico repentino con
pérdida del conocimiento en el traje de EVA podría ser muy
peligroso; el riesgo de aspiración en microgravedad aumenta y
cualquier intervención terapéutica es imposible mientras se está
fuera de la nave espacial. El retraso de tiempo entre el evento
médico y el inicio del tratamiento sería significativo (recuperación
del tripulante, compensación de presión, extracción del traje, etc.).
No hay instalaciones especiales a bordo para tratar traumatismos
graves por descompresión. Los trajes de EVA de EE. UU. Y Rusia
tienen un diseño diferente y no son compatibles (Fig. 3).
Evacuación de la órbita
Una nave espacial se comunica con los Centros de Control de
Misión en Moscú o Houston, ya sea a través de geoestacionarios
 Cermack
Fig. 3 Traje espacial ruso ORLAN – DM, utilizado para actividades
extravehiculares (EVA) en la ISS. Cortesía del GCTC Gagarin Cosmonauts
'Training Center, Star City, Federación de Rusia y DLR Project W 0148. Los
parámetros medidos durante el EVA son el entorno del traje, con
temperatura, presión, O2,CO2,ECG, respiración y exposición a radiación. Se
recogen a bordo de la ISS y se transmiten a la
tierra durante las sesiones de telecomunicaciones. La atmósfera dentro del
traje es oxígeno a aproximadamente 0.3–0.4 kPa, la ISS opera con aire normal
a 1.0 kPa.
Sistema TDRS, o mediante enlace descendente directo a la estación
terrestre a medida que pasa la nave espacial. Los centros de control
en tierra están vinculados a una red de instituciones de apoyo, que
pueden proporcionar opiniones de expertos bajo demanda. Los
retardos de la señal de telecomunicaciones dentro del sistema son
del orden de 2 s, bastante aceptable para procedimientos
supervisados a distancia. Actualmente no es posible el enlace
continuo de telemedicina de banda ancha 365/24 desde la ISS a
ambos centros de control y las sesiones se realizan durante las
ventanas de comunicación. El transporte médico de emergencia a
la Tierra tiene los siguientes pasos: después de la evaluación
médica y la primera estabilización a bordo de la estación, y se
tomaría la decisión de desorbitar cuando fuera necesario; el
paciente sería trasladado a la nave espacial Soyuz y se harían los
preparativos para el desacoplamiento de la ISS; después de la
separación de la ISS y después de un breve tiempo de espera en la
órbita, se iniciaría el reingreso del módulo de descenso desde una
posición orbital específica, para llegar a la zona de aterrizaje
dedicada; la salida de la tripulación posterior al aterrizaje y la
extracción del paciente de la cápsula de descenso generalmente
serán asistidas por equipos de recuperación; Se podría administrar
un tratamiento adicional inmediatamente en el lugar de aterrizaje y
en una instalación médica móvil dedicada, ubicada en el aterrizaje.
112
a; finalmente, el paciente sería trasladado en avión al centro
dical terciario.
La única opción realista para la evacuación de emergencia de la ISS
es una nave espacial dedicada, que está permanentemente
conectada a la estación. La Soyuz TMA rusa está actualmente
diseñada para el transporte de la tripulación a la ISS y también es el
vehículo de señal principal. Otras soluciones, como la misión de
rescate desde la tierra u otra nave espacial en la órbita en tándem,
no son viables. La autonomía orbital de Space Shuteven, si está en
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funcionamiento, es de 14 a 16 días y no se puede acoplar de forma
permanente a la ISS.
El módulo de descenso Soyuz tiene capacidad para tres tripulantes;
nunca fue diseñado principalmente para el traslado de pacientes en
condiciones de ELA. La vigilancia de la tripulación actualmente
disponible es la telemetría estándar (T, EKG, respiración) y
comunicación de voz bidireccional. Se están investigando modi fi
caciones para mejorar la capacidad médica de Soyuz, por ejemplo,
plataforma portátil ALS, ntilación pulmonar mecánica durante la
desorbitación y puerto telemédico mejorado con video-supervisión.
(La comunicación con cualquier nave espacial que ingrese se pierde
temporalmente cuando el calor de la fricción atmosférica crea un
ambiente de plasma a su alrededor). El espectro de procedimientos
médicos en el módulo de descenso está limitado por su pequeño
tamaño (aproximadamente 2·2 m) por inmovilización de los miembros
de la tripulación y del paciente en sus alojamientos por la destreza
manual en el traje de reentrada y por el
gramo-fuerzas, que alcanzan un máximo de 3.8 gramo durante el perfil
de aterrizaje normal y puede exceder 7 gramo en el reingreso balístico
de emergencia. Durante las pruebas en centrifugadoras, se demostró
que el nuevo equipo ALS seleccionado puede funcionar normalmente en
la hipergravedad, pero algunos dispositivos mecánicos, como la bolsa
Ambu, no se pueden utilizar a niveles de aceleración altos. La trayectoria
terrestre nominal de la EEI se encuentra entre 52 N a S y un aterrizaje de
emergencia de la nave espacial Soyuz sería técnicamente posible en
cualquier lugar dentro de este rango, pero el sitio de aterrizaje nominal
en Kazajstán normalmente se utilizaría debido a la logística de
recuperación. La presencia de equipos de recuperación en el lugar de
aterrizaje es esencial para ayudar con la salida de la tripulación sin
acondicionamiento y para continuar con el tratamiento de emergencia si
es necesario.
Vigilancia y atención a distancia para misiones
espaciales exploratorias
Existen diferencias importantes entre la atención médica para
vuelos orbitales y para misiones interplanetarias. La superficie
terrestre está protegida de los rayos cósmicos galácticos y de la
radiación que emana de los eventos solares (llamaradas
solares y eyecciones de masa coronaria) por la atmósfera y por
el campo magnético. La exposición a la radiación a la altura
orbital típica de la EEI de 400 a 500 km es aún menor que en el
entorno interplanetario. Marte tiene una atmósfera
(compuesto principalmente de CO2,con presión de referencia de
6,1 mbar en comparación con 1013 mbar en la tierra), pero tiene
sin campo magnético propio. La luna no tiene atmósfera, ni campo
magnético, pero riesgo de radiación en la exploración de la Luna
 Soporte de telemedicina en entornos remotos
podría reducirse en parte por el diseño de la misión (duración más
corta, tiempo durante baja actividad solar). El tratamiento en la
base lunar podría supervisarse casi en tiempo real y la posterior
evacuación sería más rápida que desde algunos lugares remotos
de la tierra, por ejemplo, desde las bases antárticas en invierno.
Para la exploración de Marte existen varios escenarios, con
diferente duración de estadía en la superficie y diferentes tiempos
de tránsito Tierra-Marte. La versión más corta excede 1 año, la más
larga duraría casi 3 años. El aborto de la misión después de la
salida de la tierra (por ejemplo, el regreso después de 2-3 meses de
vuelo) no es técnicamente factible. Será fundamental un estrecho
seguimiento de la fisiología de la tripulación, del rendimiento
psicológico y de la exposición a la radiación en ruta y en el destino,
y la radiación sola o en combinación con una respuesta inmunitaria
reducida podría ser el principal obstáculo para la exploración
humana de Marte. Los datos de radiación del entorno real,
recopilados recientemente por las sondas robóticas, ahora se
utilizan en el modelado de exposición y se están investigando
varios métodos de blindaje para la nave espacial y para las
estructuras terrestres.
La distancia entre Marte y la Tierra depende de sus posiciones
orbitales relativas y está aproximadamente entre 58 000 000 y 400 000
000 km, con tiempos de propagación de la señal de aproximadamente
3,5 a 23 minutos en un sentido, o de 7 a 46 minutos en el viaje de ida y
vuelta. Esto excluye claramente cualquier interacción en tiempo real o
telemanipulación, pero no afecta la transferencia de datos en el modo
de almacenamiento y reenvío. La estrategia actual para la gestión de
emergencias en vuelos espaciales, que se basa en la asistencia
de la
suelo centros (estabilizar-
consultar-evacuar), tendría que cambiar hacia una mayor
en el lugar autonomía, asistida por extensas bases de datos médicas a bordo.
Es muy probable que se utilice capacitación en realidad virtual para la
retención de habilidades médicas y técnicas, dispositivos médicos interactivos
con funciones de diagnóstico y asesoramiento automatizadas, y redes de
sensores inteligentes para monitorear las interacciones humano-ambientales.
La probabilidad de eventos médicos podría reducirse solo en parte mediante
la selección de la tripulación; Se podrían considerar algunas medidas
profilácticas, como la apendicectomía electiva antes de la misión. Los
problemas del aislamiento y la autosuficiencia no son nuevos; eran típicos de
las expediciones polares del siglo XIX y principios del XX, pero sin vigilancia ni
comunicación avanzadas.
Se ha demostrado que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos,
incluida la cirugía, se pueden realizar en microgravedad. Siempre sería
posible contar con la opinión de un experto, excepto en casos de emergencia
extrema. No hay razones obvias por las que los bloqueos regionales, la
anestesia espinal isobárica o TIVA no deberían funcionar en gravedad micro o
parcial, pero se han descrito complicaciones inexplicables de la anestesia,
administrada a monos inmediatamente después del regreso del espacio. Sin
embargo, la masa y volumen del equipo médico, problemas de asepsia y de
respuesta inmunitaria reducida, reacciones desconocidas del organismo
desacondicionado a la intervención médica, desempeño del equipo local y
cálculo de riesgo / beneficio deben ser considerados en el diseño de un
instalación médica remota. A largo plazo
113
la atención médica de los miembros de la tripulación gravemente
discapacitados no solo sería un problema ético, sino también
técnico. Un concepto de soporte médico automatizado ('piloto
automático de cuidados críticos'), sería útil si el estado del paciente
debe mantenerse constante en condiciones variables, debe dejarse
desatendido por razones logísticas, deterioro grave del
rendimiento de la tripulación o riesgo de errores existen, o la
decisión a tomar excede la capacidad del personal que atiende.
Los principales riesgos y áreas de investigación para la clase
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exploratoria de misiones se resumen en NASA Bioastronautics.
Hoja de ruta de cuidados intensivos:
adaptación humana y contramedidas;
exposición a la radiación;
rendimiento y salud conductual;
humano apoyo tecnologías especialmente avanzado
vigilancia;
atención médica a distancia.
El establecimiento de la base lunar y la investigación de la
exposición a microgravedad de larga duración son los siguientes
pasos lógicos en la exploración espacial humana. La ISS, con su
configuración actual y su política operativa, tiene un valor limitado
en la investigación de microgravedad. Los recientes avances en
telesciencia y exploración robótica hacen posible recopilar los datos
del entorno interplanetario de manera sistemática y
comparativamente barata y se necesita un análisis cuidadoso de
costo-beneficio de las misiones exploratorias espaciales humanas
más allá de la órbita terrestre baja.
Conclusión
El seguimiento coherente de los parámetros fisiológicos humanos y
las interacciones con el medio ambiente son componentes
esenciales del apoyo telemático en entornos remotos. La
infraestructura de telecomunicaciones y navegación es la
contribución más significativa de la industria espacial a la medicina
de emergencia y todas las agencias espaciales importantes
participan actualmente en aplicaciones de telemedicina terrestre.
Lo más probable es que el desarrollo de sistemas futuros dependa
de las necesidades de los usuarios.
Las personas que se desplazan, los grupos pequeños en entornos
potencialmente peligrosos o las personas con riesgos para la salud se
beneficiarían de los sistemas de monitorización inteligentes, portátiles y
no intrusivos. Estos sistemas deben detectar las anomalías, reconocer
tendencias peligrosas, proporcionar alertas tempranas con avisos y
conectarse con redes de asistencia cuando sea necesario.
Los grupos en entornos remotos similares a las bases antárticas o
campamentos exploratorios con instalaciones de atención ambulatoria
podrían usar los mismos sistemas de monitoreo que los anteriores. Su
capacidad médica y seguridad ocupacional se vería reforzada por la
telepresencia y la supervisión remota a través de enlaces audiovisuales
de banda ancha con redes seleccionadas de instituciones consultoras.
Los entornos terrestres extremadamente remotos o las misiones de
exploración espacial requerirían un estrecho seguimiento de las primeras
 Cermack
desviaciones del estado fisiológico nominal, del
comportamiento individual y grupal y de las interacciones
humano / medio ambiente. La toma de decisiones in situ sería
asistida por sistemas inteligentes de procesamiento de datos y
por consultas a distancia, si procede.
La tecnología para la mayoría de estas aplicaciones ya está disponible
comercialmente. Se han validado conceptos más avanzados en entornos
de laboratorio y podrían estar disponibles en los próximos años. Las
soluciones integradas y adaptadas al usuario pueden ayudar a reducir
los costos dentro del sector de la atención médica. Los sistemas de
monitorización y telemáticos en algunas aplicaciones industriales suelen
ser más avanzados que los que se utilizan actualmente en medicina. La
transferencia de tecnología y el intercambio de soluciones podrían ser
un enfoque sencillo para la implementación de un monitoreo asequible,
no solo en entornos médicos distantes, sino también en la atención
médica diaria.
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